第42集《中医诊断学》寸口分候的应用和原理、部位和方法...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27205762/Ob/0/sid/XMTU2MTQwNTg5Ng==/v.swf朱文峰中医诊断学讲稿如下:
讲寸口分候的第五点，分候的应用和原理。分候到底有没有意义？临床用不用？用不用，我看有这么一个（总则），一个认为六部脉基本是一致的，应该说六部的脉基本上没有明显的变化，要大就都大一点，要有力六部脉都有力，要浮就都浮，特别是迟数，不可能是古代的那个描述，脉搏、有的脉象，《医案》里面写，左脉数、右脉缓，什么的，不可能一边数一边缓、一边迟一边快，那是不可能的。应该说是相等的，基本是一致的，所以对这个六部分候，因为它六部的脉基本上差不多，没有很明显的差别。所以周学霆《三指禅》上面就讲，“分而不分，不分而分。”左手心肝肾，右手肺脾命，分而不分就是说，你应该要知道左手心肝肾，右手肺脾命，而不分就是说，来了脉，不一定就硬要分出来，左手寸怎么样？关怎么样？尺怎么样？右手寸又是弦，关又是缓，尺脉又是缓，或者哪一部脉又是数，不一定那么仔细分。“分而不分，不分而分。”你虽然不分，必要的时候又要分。所以我理解就是可分则分，不要机械的去分。可以分辨出来，它有不同的时候，你就要分，六部脉有不同。它都是一样的，写脉案的时候，你非要写左寸弦、右寸缓、左关疾、右尺弱，非要那么分，没必要。但是如果这个病人，他的脉搏哪个地方确实有不同的时候，那你就应该分了。所以我说是可分则分，不要机械地去分。这是一个观点，我来理解。
第二个，当某一部脉有独异的时候，独异这是古人，特别是张景岳讲得比较多的，独大、独小、独盛、独弱。这个独异，也不是讲的它独迟、独数、独慢，不是讲的速度，也不是讲的某一个脉搏上现了结脉、代脉，其他的地方都不现结代脉，都不可能。可能就是脉搏显得大一点、小一点、有力一点、脉搏无力一点，可能是这样的区别。如果当某一地方出现了独异的时候，应当考虑它所候脏器的病变的可能，我后面加了个“可能”，你要考虑这种可能性。这个脉摸起来，确实，我们临床上也有，我是有体会的，大家不知道有没有这个体会？就是有的病人确实他那一部脉就显得虚弱一些，或者显得特别的有力、旺一些，这种情况是有的。当然如果出现了这种情况，要考虑它是候的哪一个脏器（及其）病变的可能性。比如说我们经常碰到的，比如左关弦、右关弱，肝气犯脾或者肝郁脾虚；肺热炽盛的时候可能右寸脉大一点；肝阳上亢、上实下虚的时候可能关弦尺弱、寸大于尺，这种情况是可能有的。肝阳上亢，肝肾阴虚，阴虚阳亢，关脉就弦，尺脉就弱、就没有力量，关脉就很硬。这种情况——左关弦、右关弱，肝气犯脾、肝郁脾虚，像这种情况，还是可以见得到的。
我这儿举两个例子，还有一些例子，（就）举两个例子。一个例子这是在很早以前了，可能三十多年之前，一年春节我到岳母娘家去过春节，春节没什么事干，大家都放假，岳母娘（家）隔壁、旁边是铁路上面的一个技术员，就是有文化的人，我们两个人聊天，他讲：我平常没事，那时文化革命我没什么事，我找些中医的书来看，中医的诊脉、看舌子，那些我都看了一下，我就不知道，诊脉浮中沉、寸关尺是什么意思？我就告诉他，哪个地方是寸，哪个地方是关，三部九候是怎么回事，我跟他讲一讲，他理解了。他理解了以后，他说那你给我看看我的脉是什么脉？我一看他的脉的时候、诊了以后，就发现他的右寸脉比较弱，右寸脉，两个手的寸脉比较、其他的关尺比较，发现他的右寸脉弱一点。他说：我有什么问题没有？你看我的脉怎么样？我说：脉整个还好，好像右寸脉显得弱一点，我话不能说绝了，我说好像右寸脉显得弱一点。他说：右寸脉显得弱一点那是什么问题呢？我说：按道理来说，左手心肝肾，右手肺脾命，那应该是你肺比较虚弱，应该肺有点问题。他说：你说得对，我原来得过肺结核，原来咳嗽过很多年，得过肺结核，不过这几年已经好了，没有问题了，已经都钙化了，后来照片说没事了。我说：那没事可能就是你肺的功能还没有完全恢复吧，肺气虚了一点吧，我就这样讲了。春节以后回来了，隔了一个月，他给我写了一封信来。他说：你这个脉看得很灵，你上次说我这个肺有一点问题，一上班我就有一点怀疑，去检查了一次，一透视说我这肺结核复发了。你这看脉一下把我这肺结核就看出来了。这个不能说我灵，确实我发现他那个右寸脉是弱一点，是有这个问题。这是一个例子吧。
还有一个例子，那时是西学中，部队里面西学中，到北京去上课。那是导弹部队，就是现在的二炮、发火箭的这种部队，在北京的昌平那个地方办班。也是讲完了脉诊以后，那个西医的同学，大家都要我给他们看看脉，你教我怎么摸脉？告诉他们方法，（都）要试一试，摸摸他是什么脉。在摸脉的过程里面，其中有一个女西医，她的右尺脉特别弱，两个尺脉，那个右尺脉摸上去就很弱。确实，两个尺脉弱的我看还很常见。尺脉弱，并且右尺脉比左尺脉更明显，老是在那个地方摸，摸了左手又摸右手、摸了右手又摸左手，反复在那里摸，那个医生她就（觉得）有点（奇怪），她说你老是摸我这个脉！？当然我没说是摸的尺（脉），还是什么（其他脉），反正两个手比较，摸了这边又摸那边、摸了那边又摸这边。别人摸一下都比较正常，摸一下就过去了。一摸就发现她右尺脉比较弱。你老是摸我！这是什么问题？我说：好像和其他（的）不同，你右边的尺脉比较弱。比较弱，她说哪（是）什么问题？我说：按照中医讲，尺脉是候肾，尺脉弱应该是肾虚。她讲：你这说得对，我这个肾切除了。唉啊，不对，我切的是左边的肾，你现在说我右边的肾，我右边的肾是好的、没切。西医，左边的肾就是左边这个腰子，右边肾就是右边这个腰子。她说我右边的肾没切，我是切了左边的肾。我说：我们中医讲这个肾不完全等于这个腰子，是肾气、肾精、阴阳这个问题，应该说，按道理，你的右尺弱，我们中医讲左手心肝肾，右手肺脾命，右手应该是主肾阳，如果你右尺特别弱的话，应该是肾阳不足，你应该有畏冷、肢凉、小便清长这样一类的表现。她说：对，我肾切了以后，经常腰痛，小便清长，夜尿多，怕冷。所以从这个病人看来，那也不是我（高明），确实一摸起来很明显的。
有时候确实有这种情况，我这里讲的都不是假的，都是真正的有这种情况。这种情况当某一部脉独异，这个独异只能说特别显得大、特别显得小、特别有力、特别没有力，（从）这方面来理解它。当有异的时候要考虑它所候脏腑的病变。这就是我的观点：不是每一个病人都要分，你的左手怎么样，右手寸关尺又怎么样，不是那么要分，但是当发现有异的时候，应该要分一分，分就怎么呢？就考虑它所候的脏腑。对这个问题是有不同看法的，并且有人说得很难听。说中医就是玄学，为什么？一个心脏压出来的血液，在同样的一个血管里面跑，一条血管这么一寸多长的地方你就心肝肾肺脾命都反映出来，这简直是胡说、玄学。
比如说余云岫，余云岫都知道吧？就是废止中医、要铲除消灭中医，他在上报国民党的那个中医提案第2条里面讲：“其临证独持桡动脉，妄分一部分之血管为寸关尺三部，以支配脏腑，穿凿附会，自欺欺人。”也有的认为，有按寸关尺分候的，也有按浮中沉分候的，既然是这样的，那为什么还有一个？我们刚才不是讲过，浮取是候心、中取候肝、沉取就候肾，这边的浮取候肺、中取候脾、沉取候肾。既然是左手心肝肾这样候，又可以寸关尺来候，又可以浮中沉来候，那我到底按哪一个呢？说明你们中医本身就没有一个准头，你就是自己在这里穿凿附会、自己乱讲的。同一个部位的划分也不全相同，既然是这样，为什么又把小肠配这里、配那里？大肠配在寸脉，又可以配到尺脉上？这都是人为的，并不是客观实在。因此对这个理论是不承认的，你这个理论是没有客观基础的，这是一种不承认的问题。现在我们确实发现某一部独异的时候，是可以反映不同的脏腑，那又怎么说呢？你说是搞玄学，我确实是，我并不是有意欺人——我脉学学得好、我本事高，一摸脉（就看得出来），不是这个目的。确实发现有的地方有特殊的改变，这个到底怎么去解释呢？我后来也是老在想，开始给同学讲课的时候，老讲不通。这是怎么回事？后来有一次偶然的机会，发现，演节目，看到那吹笛子，这时想到，要解释这个道理就想到吹笛子，一根管子、一个孔里面进的气，在这里吹，为什么按着不同的笛孔的时候就发出了不同的声音来呢？一个心脏压出来的血、一条血管里面跑的血，为什么会有不同呢？我就是从这个来理解，一个管子、一个笛子里面同样吹气，为什么就会有不同的声调？再比如说二胡，二胡正好是两根弦，二胡按的地方不同它也是发出不同的声音来。我没有道理解释，我解释不了，现在我还没有办法解释出来，为什么心肝肾肺脾命它会有不同的变化，我没办法解释。我说要解释，我看这个二胡、笛子，可以帮助我们去理解，是可以有不相同的。《内经》里面曾经也有过这样的解释，它说：“气之过于寸口也，……卒然如弓弩之发，如水之下岸，上鱼以反衰，其余气衰散以逆上，故其行微。”有这么一段话，特别是后面这段话，它说寸口这个脉搏跳动的时候，就像什么东西？就是水过滩地一样，关部这个地方不是高出一些了吗，水从这里流过来，从这个滩上面过去，一过去了以后，它还有一个缓冲起来——“其余气衰散以逆上”。那就像我们讲的什么？心脏在跳的时候，形成一个压力，就形成一个脉图的升支，升支以后降，降了以后还有一个回波，一个返折，还有一个重波。古人已经认识了这个问题了，就是说它可能和水的流动，血管在这个地方流动有一定的关系。大家不知道坐过漂流、漂流过没有？可能有的人漂流过，我们漂流，坐在那个皮划艇上面，如果河流平坦的时候，看不出什么问题来，大家惊喜的是什么呢？过滩的时候，这个水要冲下去了，这一下就特别感到惊喜。水的深度、水的流速、水量什么的，在这个地方就反映得最明显吧，在平坦的河道上看不出来，一过滩的时候就体现得出来。那么寸关尺，寸口这个地方，就像一个水流过滩的地方一样，所以《内经》已经讲到了，“上鱼以反衰，其余气衰散以逆上”，这么一个问题，它已经体会到了有这么一个问题。这个时候通过这个地方的脉搏来反映，是不是能够反映它里面的流速、流量，下面的坡度有多大，里面的水有多深什么的，就反映得很明显。实际上这样一个问题，按照现在来说可能就和流体力学有关系——专门研究流体力学的，流体在运动的过程里面它的一些力学原理。但是我们现在没有这样的研究，曾经有人跟我们合作研究了一下，湘潭大学的袁农蔚跟我们研究（过），没研究下来。就是这个脉搏跳动的过程里面，从流体力学的角度看，它会有一些什么问题？应该说在这个地方流动是会出现一些特殊的变化，我们看这个血管，如果在这一段距离之内，应当相当于那一段河流比较通畅（这个）时候看不出什么，但是经过这个地方，很快它进入到掌中去了，这个地方就是处于这么一个特殊的位置上，所以这个地方可能是反映很多的信息，我们现在信息还没有到这么一个能够认识、发现的程度。我想这里面是应该有差别的，我们现在的研究还仅仅是这么一个探头，探在寸口，或者是三个探头寸关尺，这个地方探着，看它的波动的什么波幅、升降的速度，只谈了这么几个东西，它整个的力学原理、信息原理还远远没有研究到。如果多维立体的，多角度、多个节点来进行分析，可能里面是可以发现一些问题。所以我想这个问题还不好说，中医的诊脉三部九候就是玄学，就没有一点道理，纯粹是用来自欺欺人，还不好说。但是现在也还没有一个好的理由，拿出充分的资料能够说明它有科学原理。它的理论我们现在还没有办法讲透，还只能够举这么一些例子来进行解释。这就是我对这个问题怎么样分析和运用，以及它的原理是什么，有这么一些看法。
诊脉的部位我们讲了很多，从全身遍诊，古人恐怕开始就是“广络原野”，凡是有血管跳动的地方你就去按，按出有什么问题？发现有什么特殊的没有？所以是遍诊全身。由全身的三部九候，变成只诊寸口、趺阳、人迎、太溪，缩小了，后来发现这诊全身太多了，部位，我找几个重点的部位来诊，由三个部位慢慢又变成了一个部位。所以是由繁、由广，慢慢到精、到紧缩了。但是这一个部位又太简单，又把它一个部位又放射开来，变成寸口三部九候。这样是由全到简，简中又有繁。（这）是不是整个脉学的发展过程，几千年来，中医脉诊的发展是不是这样一个认识过程。这是讲诊脉的部位。
第三个诊脉的方法。应该说脉是比较难诊的，学生也特别地感兴趣，病人也觉得特别奇妙，你这中医真神。诊脉，所以有的人讲，“若窥深渊而迎浮云”，好像深渊无底，（又）好像天空中的浮云没有定准。《脉经·序》王叔和说：“脉理精微，其体难辨，弦紧浮芤，展转相类，在心易了，指下难明。”心中了了，指下难明，就这个地方到底是弦、还是紧、还是浮、还是芤？讲得是那么清楚，实际上你指下要摸出来是弦还是紧，不是那么容易的，这么一点点地方、一寸零九分的地方，要辨出来很难。《类经附翼》张景岳又讲：“脉为四诊之一，所关最切，兼之俗弊（就是风土人情，民间不懂这个道理），每讳其因（每每把他的疾病的原因隐瞒起来，不告诉你），隐其色（不让医生看到，通过望诊来了解他的颜色、气色怎么样），不出一声。”你看，望诊讳起来了，问诊他不讲了，声音不发出，闻诊没有了，唯独“单用脉以试医之高下”，唯有伸个手给你，看看你诊脉诊不诊得出来，就单独凭一个脉来诊病，确实给我们医生出了很大的难题，所以感到诊脉很难，也很玄乎。所以就有人惊呼，现在不是“扁鹊在世”！说如“布谷”之鸣，什么叫“布谷”之鸣？就是这个布谷鸟叫的时候，教地理的说直不罗陀，这个鸟叫的声音是叫的直不罗陀；教历史的听到这个鸟叫的是韩信萧和；农民听了以后是割麦插禾。布谷鸟在叫，不同的人理解，同样是一个鸟在叫，我听是直不罗陀，实际上它是叫的韩信萧和！所以全凭你去理解，这些脉象都是形容：“浮如水上复轻舟”，好像水上飘了一支很轻的船，你说这个脉搏这么一寸九分的地方怎么飘了一只船呢，怎么样都理解不到，所以感到很难，因为它缺乏客观指标，完全是凭指感，凭我们大脑去意会，用大脑去意会。我觉得这脉好像有点弦、这脉显得有点有力，紧，并且用文学去描述，告诉你是文学性描述，“病蚕食叶慢而艰”，有病的蚕在吃桑叶的时候，你说涩脉（是）什么样子？是这么一个样子，我们从一个脉象上怎么理解到“病蚕食叶”，很难理解。所以这是文化，因此有人说脉文化，中医的脉学是脉文化，里面有很深的文化底蕴。脉学的书里面，确实有些话描述得特别地好，讲得特别地有味，但是真的要你指下去理解又很难。黑龙江、哈尔滨的常存库，他就写过、他就说中医的脉学是脉文化，他的文章上（有）脉文化。“心以为弦则弦，心以为紧则紧”，我想到这个脉、这个病应该是个弦脉，一摸真的弦起来了；这个脉应该是个紧脉，一摸你这脉真的紧；这个脉弹指有力，左右弹指如牵绳转索，心以为怎么样就怎么样。所以这是一种脉文化，就把它赋予了很多的理论色彩、文化色彩，就像喝茶一样的，喝茶本来就很平常，你要把茶道一讲起来，那里面的原理、道理讲得多得很。所以中医讲脉文化，是脉文化的问题，而不仅仅是一个技术，不仅仅是一个摸脉的问题了，还有一个脉文化了。微妙在脉，但是又不可不察，古人讲“微妙在脉，不可不察”，作为中医医生来说，你不可不诊脉吧。舒弛远又说：“昔人云，脉可以意会，不可以言传，此其欺我也。”这个说法是欺人的、这个说法不对，为什么？他说：“悟得到便说得出，说不出，必悟不到也。”就是说你能够意会得到，你能够意会得到的话，应该就能够讲得出来，如果现在你讲不出来这个脉到底是一个什么样子，你讲不出来，你就没有意会到，你就没有体会到，到底是个什么表现？你既然体会得到它是一个什么表现，很慢、没有力量、流得不通畅，你既然如果说能够意会得到的话，你就可以讲得出来，你讲不出来，就说明你没有意会到。我们现在老师要讲课，就不能告诉大家，同学们你们自己都去意会吧，我是老师没办法言传。我们上课就必须要言传清楚，就不能说意会，你老师说意会，也应该通过你教员的口把它讲出来，应该是什么情况。可能你还意会不清楚，或者意会了，我现在还不知道怎么去描述它？那还是你老师的问题。应该要描述得出来，应该要讲得清。“切脉之事，明于书本，未必明于心，明于心，未必明于手。”你只有首先在书本上、在理论上讲清了，学生他才能够理解，他理解了以后，才能够在脉象上、手下面才能体会得到。所以如果我们教员，书上就写得乱七八糟，我们教员讲得也讲得稀坭糊涂，那学生怎么理解这个脉啊。他没有理解这个脉，你说要学生去理解，这就是弦脉、这就是紧脉，他没办法理解。切脉之事，要明于书本，未必明于心，明于书本了，不一定心里了解，心里了解了，不一定明于手，不一定手上能够（分辨）。我们作为教员，也就是说首先在书本上、理论上给他讲清楚，讲清楚了，让学生心里明白，心里明白了，他才能手下体会得到。所以我这些话，都是要反其意而用之。所以我们要求，对脉诊的要求，对学生来说，应该是理解脉理，你不能说首先我理论上不理解它为什么是这种脉象？这种脉为什么是主寒证、热证、虚证、实证？要明于脉理。严格操作。方法上，随便地去试一试，你不经过精心的体会、深刻的体会，你体会不到，即使脉象有变化，你也认识不到。理论上没有搞清楚，脉象变化得再明显，你也不知道是什么，指下茫然，仍然不知道是什么脉象。所以要理解脉理，严格操作，细心体会。还加上一个综合判断。你也不要单纯只看到一个脉就了事了，要脉诊和其他的望闻问结合起来，综合来进行判断。这就是对学生的要求。
好，诊脉的方法有这样几点要说：一个是时间。诊脉的时间，《素问·脉要精微论》里面讲：“诊法常以平旦”，请大家注意第一个“平”（字），诊脉我到时候要给大家总结，注意第一个平，平是什么东西？平旦。什么叫平旦？太阳刚从地平线上升起的时候，“常以平旦”，就经常要以这个时候诊脉最好。这个时候为什么最好？它说：“阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”这个时候气血阴阳没有受到干扰，是一个基础水平，所以这个时候，如果脉象上出现了不正常的脉象，最准确。强调是这个时候诊脉，所以叫做平旦。平旦，我们现在要诊病，那都要求病人你天亮的时候来。那不可能，就是这个时候来了，来了十个八个，等到后面诊脉，也都隔了一个小时、两个小时了，那不行，所以不可能。但是我们要求的是什么呢？要求的是心情平静、气血平静。它的目的在什么问题？“阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱”，是要求的这个环境。因此病人来了的时候，是中午来也好、下午来也好、晚上来也好，来了以后，应该要使病人的气血阴阳相对地平静下来。跑得慌慌张张、紧紧张张，那肯定就脉气不匀。它要求的是这个。所以虽然说是平旦，它也讲了是常以平旦，这个时候看脉最好，只能说最适宜于诊脉，也是对的，这个时候应该是接近正常。我们做基础代谢，西医有一个基础代谢，基础代谢什么时候去做？都是没有吃饭之前，刚起床、刚醒过来，还没有活动的时候，这个时候做的基础代谢最准确。你为什么不要他下午四点钟、中午来做基础代谢？经过了很多活动以后，阴阳气血已经发生了一些波动了，所以不太准。我们要求的是这样一个目的。
第二个是体位。第一个是讲平旦，第二个讲体位。第二个平出来，第一个是平旦，第二个是“平臂”。病人的手臂应该怎么样？要伸展不能够受到压迫。伸肘仰掌，伸掌仰掌都可以，反正这个臂应该是平着的，你不能这样的压着，一边在上、一边在下。侧着睡你按这手的脉它肯定弱一些，这手应该强一些，所以（要）平臂。其中还有一个叫做“平心”，什么叫平心？手的位置和心脏的位置相对在一个位置上。你站着给他摸脉，我们先讲为什么诊脉这个地方最理想，它和心脏基本上在同一个水平上。站着，你要他站着，摸脉，这个手都悬在下面，那寸、关、尺你说它会怎么样？或者举起手来，小孩子摸脉，你把他拉起来，手这样举起来我来给你摸脉，那脉肯定不准确。病人躺在床上，这医生不是让病人的手放在床上，把这个病人的手拉起来，病人躺在床上，拉起来这样诊脉，这都不准确。所以严格操作，应该是平臂平心。三个平，讲了三个平了。
指法。选指。选什么指头？这又来了一个平了，就是食指、中指、无名指，选择（这）三个指头，要指端平齐，第四个平了。什么指端平齐？这三个指头不一般长，那我们按脉的时候，应该要让它三个指头处在同样一个水平上，要（处在）同样一个水平上，三个指头指端应该是齐平的，齐平就应该处于一个什么状态？只有稍微弯曲一点才能平，你三个指头直着，怎么样它也平齐不了吧、不可能齐平吧，要齐平就必然要弯曲一点。弯曲大约是45度这么一个角度。强调的是齐平，三个指头一定要齐平。有的图上画的脉，医生诊脉是这样的，这是不对的，为什么不对？他画的图这三个指头（是）这样画的，这三个指头它不齐平，不齐平就指端不齐。同时按脉的部位就不一样了，有的可能是前面，有的跑到后面了，它这个地方接触脉的部位不一样。接触脉应该在什么地方呢？在指目，强调的是指目来接触脉搏，指目在什么地方呢？指目在这个地方，这个地方叫做指目。在什么地方？指尖，最突起这个地方，（是）指腹了，指尖和指腹之间，最突起这个地方和最突出来前面这个地方，指腹和指尖之间。或者是指甲的指尖和指甲根部两边的角成一个直线这样的连下来，这到了指腹，这个指甲角和这边的指甲角连成一条直线，大约在这个地方吧，在这个直线和这个之间，那应该是在这个地方，这就是指目。好，我们看三指齐平，成45度的弯曲，这里接触脉的地方应该是这个地方吧，这就是指目触脉。如果是三指不齐平，那就是指腹或者甚至到了指纹了，到第一节指横纹的地方来了，它的接触部位不一样。我们强调（用）三个指头来接触，指目来接触脉搏，所以就要求指端平齐，为弓形斜按45度。我这样的切脉好不好？这样的立着来切脉搏，不好，为什么呢？因为这个地方有指甲，有指甲你这样的按下去，我昨天是特意地把指甲剪了，如果指甲没有剪的话，你说这样按下去，脉搏还没有摸到，病人已经喊痛了。如果是用指腹来接触脉搏，这个地方皮肤比较粗糙一点，感觉不灵敏，同时医生自己脉搏在这里跳动，可能出现，那到底是病人的脉在跳，还是你医生自己的脉？体会不到。所以强调是指目来接触脉搏，指法上第一个。
第二个布指。三个指头怎么样分布？布指我们强调一个交叉取脉。什么叫做交叉取脉？就是医生的左手按病人的右手，医生的右手按病人的左手，这样的交叉取脉。只有这样取脉，才能够使三个指头——食指、中指、无名指，只有这样的取脉才能够保证食指是放在寸脉上，中指放（在）关（脉上），无论哪一种取法都是关，无名指才能够取到尺脉，强调这一个。现在很多的医生不是这样，这个手拿着钢笔，这个手按一下左手，又按一下右手，你去按，怎么样他都不可能是两个手都是取在寸脉上，所以这个取法是不对的。要求是交叉取脉，应该换过来。如果病人躺在床上，你就应该到这边来诊，应该要换个位置。第二个是中指定关。三个指头首先把中指定下来，中指怎么样把关脉定下来？关脉就是这个最突出的地方，假设这个地方，一摸这个地方比较高。不一定来了一个病人，我要仔细地看一看，你这关在哪个地方？你把手一放上去、把这个中指往这儿一放，很容易理解这个地方是最高，一放上去就是高的地方，沿着这个高的地方往前一滑动，就定了关脉了，中指定关。疏密适当。就是根据个体的大小、长短。这个人一米八、二米，篮球运动员，这个医生（是）一个女医生，只有一米五几、一米六，人小小瘦瘦的，指头很纤细，那么你这三个指头可能就要放得比较疏；医生很肥胖，指头和杵一样的就很粗，病人个子又小，那你这三个指头就要放得密一点，反正就是在病人的同身寸那个地方只有一寸九分，一按，三个指头，医生（手指）很大，一按可能就按到这里来了，那就不是一寸九分了，可能四寸、五寸的地方都按到了，那就不行。所以要疏密适当。小儿可以一指定三关。小孩子可用一个拇指，也可用一个食指，我是喜欢用食指，不喜欢用拇指，但是古人讲是用拇指，用一个拇指把寸关尺都按住，供大家体会，我习惯于用一个食指，这个食指一样的也可以，把食指一伸，按在寸关尺的地方，来体会。寸关尺，一指定三关。这是讲的布指。
第三个讲运指。指头的转动、运动、用力。运指是讲什么呢？用指力的轻重，挪动它的位置，以及布指变化来察三部、别九候，分别考察三部九候。你看这一个，这是怎么样？轻轻地用力；这个是中等度的用力；这个是用力比较大。这是测什么东西？测浮、中、沉。到底这三个指头（用）多大的力？看病看久了、当医生都知道用多大的力，这就是浮、这就是中、这就是沉。那学生体会不到，什么叫做浮？把手轻轻地放在上面，这就是浮吗？他不知道。这沉，到底要按多大的力才叫做沉？可能要我们医生去告诉他，应该让他体会一下，这是浮，你自己觉得怎么样？用的力多大？我再把你的手压一压，你看看，这是不是沉一些、用的力大一些？这样的要教给学生怎么样去（体会）浮、中、沉。这里面分什么呢？轻轻地按，举法就叫做浮取。轻手来按，这个手只在皮肤上面，没有用劲、没有按下去。古人《脉经》上面形容是三菽之重，菽——大豆，只有三颗大豆那么重。按，是重手的按、用力去按，就按到筋骨下面，用的力比较大了，如九菽之重，九颗大豆那么重，那都是形容了。实际上我们应该教学生，让他体会一下什么是浮、什么是重手用力、什么是轻轻地用力？寻，有的就叫做中取，是不轻不重，委曲求之，取肌肉之间，六菽之重。总的就是我们刚才那个图上反映了的，你是轻轻地用力，还是中等度的用力，还是重按，分浮中沉，每一步都有浮中沉之分。除了这个以外，还有所谓循和推，有这样的提法。六版教材就有循和推，七版教材好像把循和推拿掉了。循是讲什么呢？指目沿着脉道轴线上下移动，来诊察脉搏的长短，沿着这个脉管的轴线上下移动，向寸部和向尺部来移动，像拉琴的时候指头移动，就是看看它尺脉还有没有脉，这就叫做循。什么叫做推呢？指目对准（脉管），左右内外微微推动来体察脉的强弱。什么问题？我把脉管像这样的推，这就叫做推，我把脉管往这边推一下、拉一下，这样的就叫推。这个这就是循。这样的两边按着脉管左边右边，左边右边，这样的叫做推。举、按、循、寻、推，就是轻、中、重，这都是诊脉所需要用的指法。还有一个叫做总按。总按就是三个指头同时按下去，并且用同等大小的力量，这是我们常用的方法、常规的方法，用同等大小的力量。但是同等大小也要给同学讲清楚一下，寸关尺部位的分候，实际上关部这个地方，寸关尺如果说病人是这样放着的话，脉管这样放着，关部这个地方本来就应该高起来一点，寸脉次之，而尺脉这个位置本身低一点。如果三个指头确实都是完全一样大的力，那就每一个病人看上去可能都会有尺脉弱，尺脉的力量可能都会弱一些、尺脉都不太明显一点。所以要告诉有这么一个常识在这里。还有一个是单诊。总按和单诊，单诊是讲一个指头一个指头分开来体会。主要是指医生，当然你说，我现在来体会一下，寸脉怎么样？你不一定要把两个指头翘起来，我在按你的寸脉，然后我再按你的关脉，把这两个指头抬起来，实际上并不一定要抬起来。但是我自己在这里，这两个指头虽然也放在那里，我重点是在体会关脉，这两个指头无非只是搭上去了，放在这个地方，因为不按，这样一翘起来就不好看。我三个指头同时在按，但我重点是按这一个。特别是按尺脉的时候，重点是按尺脉，我重点在体会这个脉搏，这两个指头只是放在这个地方而已，所以这叫做单诊。分别察寸关尺的表现，是不是某一个地方的力量特别大、某一个地方显得特别地没有力。单诊和总按。刚才我讲了三个指头本来并不完全是齐平的，要注意这个问题。
现在讲了第三个，其实是第四个平了，平息。平息，就是讲的医生呼吸要调匀、医生的呼吸要注意调匀。为什么要调匀？古代没有钟表，如果要看日头转，转得太慢了，几分钟那日头还没有转动一点，只有凭呼吸，凭呼吸来数病人的脉搏。现在我们已经有了表了、有了钟了，当然就不一定完全凭呼吸了。主要是看脉搏跳动的快慢，同时它还有一个意义在什么地方呢？调呼吸的时候，这医生就清心宁神了、自己就不会胡思乱想。有的人摸着病人的脉搏，不知道在想什么，有的甚至睡觉了。我们就发现有这样的医生，那时候，一个妇科医生，给病人摸脉，一摸脉就睡觉了，（病人）生气得要命，最后找了一个手电筒，把那个手电筒，按着那个手放在上面，走了。这个作为医疗事故来处理，她根本就没有专心。所以这个平息的目的，一方面是平息自己的呼吸，另一方面要医生调鼻息、谨容严、专思念，思想集中来注意体会脉搏，这个意思。我们怎么样来算？一分钟呼吸，正常人是18次左右，古人说一息四至，那就是一四得四、四八三十二，72次。但它还有一句话，闰以太息，就是说一呼一吸的时候，太息还常常吸这么一下，实际上是等于四次半，一呼一吸是四次半的样子，四次半乘上18，大约就是80次左右、81次左右。所以正常的脉搏数字，一个常人大约是在这个范围之内。
第五个，五十动。强调脉搏的跳动，50动。什么叫做50动呢？就是诊脉的时候，一般诊脉要数50次以上。当然重点并不完全在于次数，如果一心去数，1、2、3、4，你数了50次，根本没有体会这脉的浮中沉，有力无力这些问题没有去体会！目的就是讲的什么问题？要强调持脉不能够仓促。摸了一下，脉搏还在跳，行，再右手又摸一下，脉搏也在跳。不是这么简单地让你这么摸一下，要有一定的时间，去体会脉搏，是讲这个意思。那么一般到底诊多长时间？好吧，我按住，我一个脉，有的老医生，过去也是有的，一个脉诊半个小时，拿那个脉诊了半个小时还在那是按着，那恐怕也太长了。我们现在一般50动，恐怕一般是没数！50动的话、100次的话，可能就是3分钟之内吧，2分钟到3分钟这么一个样子。为什么强调50动？古人为什么讲50动呢，那是根据卫气50周而复大会，它认为跳50下，可能这个卫气就在我们人身上走了一圈了，五脏六腑哪一个脏腑有什么问题都可以反映出来了。原始是这么一个用意，强调的是50动。我们强调的是不要草率从事，要认真地来体察脉搏。这是第三个问题。
第四个问题脉象要素。诊脉的时候到底要诊些什么？要从四个方面考察：位、次、形、势。一个脉搏在这里、病人把（手）伸在这里，当然起码要数一数数吧，实际上不单纯是一个数数，起码要有四个方面，所以周学海说：“求明脉理者，须先将位、次、形、势讲得真切，各种脉象了然，不必拘泥脉名。”应该从四个方面来考察，不能够单纯地（说），这是个弦脉，但是弦脉是出来了，你还没有全面考察它的脉位？脉的大小是弦细还是弦大？是浮弦还是沉弦？他的话我看讲得好，不要单纯（讲）这是一个紧脉，是浮紧、还是沉紧、还是迟紧、还是紧而数？浮脉，浮脉是有力还是无力？你要从几方面来考察，不要单纯的“这是个浮脉”，简单了事。就是从几方面考察，从哪几个方面来考察呢？是脉搏的频率、节律、显现的部位、长度、宽度，它可以体会脉管的充盈度、紧张度，血流的通畅度，心脏搏动的强弱等等，从一个脉搏上可以考察很多内容。因此不仅仅是浮，或者不仅仅是一个迟或数的问题。如果把这个脉搏描下来，它可以形成一个脉象图。这个脉图，这是个升支，这是一个降支，在降的过程里面，因为心脏跳动以后，回流碰到二尖瓣，它有一个返折，所以它出现一个重搏波，就像一个东西弹起来一下，它可以弹起来，出现重搏波，有的可以出现两个重搏波，这就是升支、降支、重搏波、重搏凹。我们要注意考察它的时间，升多久时间，降多久时间，整个这个脉图有多大的面积，这个重搏波的位置是高还是低，这个峰是尖还是圆、还是钝？从这些方面来进行考察。这是从脉图上来说，这些里面都可以反映我们人体的脉搏的位置、长度、宽度等等这些问题。注意考察的内容，构成脉象的要素，到底是哪些要素？一个脉它由哪些方面构成的？我们讲一个人，起码要分男、女，胖、瘦、高、矮、老、年轻，要考察这些。我们考察脉象的时候考察什么呢？脉象的要素就是诊察脉象的基本点，一个脉象基本要从哪几方面来考察，通过这些基本点，形成一个综合的、完整的脉象。一个是脉位。脉的位置讲的什么位置呢？有两个位置，一个是浮和沉，浮在上面还是沉在下面。再一个是长和短，寸关尺这个地方，尺脉后面还有脉搏跳动，在这里都还跳得很明显，那是脉长；到尺脉都不满了，这个地方尺脉就不明显了，是短。浮沉长短，主要反映这个问题。第二个脉的至数。快慢的问题，主要考察它是跳得快还是跳得慢，中间有没有歇止，考察这些问题。第三个是脉的形状。脉的形状是大还是小？一摸脉，这脉显得好粗，你这脉显得好小，要从大小、粗细来考察。第四个脉势。有没有力量，从力量，脉跳起来很有力，脉跳起来要死不断气，慢慢地在这里动一下，没有力量。主要的从这四个方面，当然其他的还有很多，如流畅度还不完全反映得出来。位、次、形、势是必须要考察的，任何病人，你都要考察位、次、形、势。不能够，一摸，这个脉跳得很快，脉数，脉数就行了。到底是数而有力还是数而无力？是浮数还是沉数？那不行，一定要了解清楚。所以每一个脉都应该从位、次、形、势来进行考察。这就是我们今天讲的内容。下课。
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