第41集《中医诊断学》仲景三部诊法，寸口脉选取理由、脏...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27205762/Ob/0/sid/XMTU2MTQxNDU2NA==/v.swf朱文峰中医诊断学讲稿如下:
前面我们讲了两种诊脉的部位，第三个是仲景的“三部诊法”。张仲景诊三个地方，显然这个方法是张仲景提出来的。我们学《伤寒论》，《伤寒论》序里面都讲到，张仲景就曾经批评过：“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参”，人迎、趺阳，有一个人迎，有一个趺阳，他还讲到“握手不及足”，就是不按足部的脉，足上面还有一个，所以加在一起是三部。所以“三部不参，动作发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛。”这就是张仲景创造的三部诊法，因此叫做仲景三部诊法。因为我们其他也是三部，头、手、足，全身也有三部，三部里面各有三候，那就三部九候。这个三部，你说三部诊法，我是讲的哪一个三部？所以加上一个仲景三部诊法，这只是三个地方，不是诊九个地方。遍诊法是头、手、足九个地方，而这个是诊三个地方。寸口、人迎诊法是诊两个地方。《伤寒论》常用，一个是诊寸口脉，寸口脉当然是候脏腑的情况。除了寸口以外，第二个是诊趺阳脉，趺阳脉在哪个地方呢？在足背，足的背部这个地方，足阳明胃经这个地方是趺阳脉，诊这个地方的脉搏。第三个是诊太溪脉，太溪。太溪脉在哪个地方呢？在足跟，足踝的内侧，这个踝的内侧，不是这个手诊的地方，这个手是托着足的，这个手是托着的，是这个手在诊着，这个指头在诊着足踝的内侧这个地方。这个地方是足少阴肾经所过的部位，刚才前面那个趺阳是足阳明胃经所过的部位，因此太溪脉是候肾气，趺阳脉是候胃气。现在这个诊法还是运用的，临床上一般不用，一般用的不是每个病人都拿着脚上趺阳、太溪来诊一下。现在诊的这个地方，许叔微有两句话，叫做“趺阳胃脉定生死，太溪肾脉为根蒂”，就强调了诊趺阳和太溪。趺阳脉是干什么的？趺阳是足阳明胃经的部位的、循行部位的一个穴，脉搏跳动，所以它是诊胃的，我们人以胃气为本，实际上是强调后天的重要性。太溪脉是强调先天的重要性，是足少阴肾经所过的部位。所以现在对于危重病人，病情很重，再摸摸看看趺阳脉还有没有、太溪脉还有没有。如果趺阳足背动脉还在那里跳动、太溪脉还在那里跳动，说明胃和肾还没有完全衰竭，还仍然先天、后天，胃和肾，胃气、肾气还存在。所以这是第三个方法。
第四个诊脉的部位叫做寸口诊脉法。寸口诊脉法，（这地方）又叫做气口，也叫做脉口。寸口这个地方也叫做气口，也叫做脉口。寸口是讲这个部位，大约是一寸多长，因为脉搏的跳动是靠机能、靠气的推动，所以叫做气口。它是诊的脉搏，所以叫做脉口，气口、脉口、寸口，常用的是寸口，但是也有叫气口的，也有叫脉口的。这个地方是讲的单独的按，只按一个部位了，你看，全身有三部九候，九个部位，九个部位两边加在一起是十八个部位。由三部九候到张仲景的是寸口、趺阳、太溪三个部位，现在变成一个部位了，全身其他地方都不看了，看一个部位。这个部位在哪个地方呢？桡骨茎突内侧，桡动脉的这段动脉，这个地方跳动着，诊这个地方来诊察疾病的方法叫做寸口诊脉法。寸口诊脉法首先看寸口的部位，寸口的部位在哪个地方？这是肘关节、肘横纹，这是腕关节、腕横纹，腕横纹还前面一点点，诊这样一个地方。寸口诊脉法，诊脉的部位是在这个地方，它的部位在这个地方。这个部位分为寸、关、尺三部，刚才我们简单的看了一下，以后还会详细讲。这个地方关前就为寸，关后为尺，桡骨茎突就称为关。一摸的时候，这个指头从这个地方，这个地方高出来一点，指头从这个地方滑下来，高的这个地方我们把它称为关，就是一个关口，前面就是寸，后面就是尺，所以寸、关、尺。三部里面又分为浮、中、沉，每一个部位看它轻轻的和中等度的用力、重度的用力，分为三候，这样又形成了一个三部九候。这个三部九候和我们第一个诊脉法——遍诊法的三部九候名同而实异，名称都叫做三部九候，但是这个是寸口的三部九候，那一个是全身的三部九候，都叫做三部九候。所以问，我们人上有几个三部九候？那应该是有两个三部九候，一个遍诊法的三部九候，一个寸口的三部九候。寸、关、尺的划分，怎么划分的？这个地方是怎么划分的？这个划分主要是根据哪一个呢？根据《难经》的第二难，第二难就讲到了，它说：分寸为尺，分尺为寸，阴得尺内1寸，阳得寸内9分，尺寸终始1寸9分，所以叫做尺寸。为什么叫做尺、寸？就是从关这个地方，中间有一个高的地方，这个最高的地方把它称为关。关往肘关节这个地方来、往后来，这一带把它分成十等分、分成一尺，相当大约是一尺，从关，不是从尺开始，从关最高这个地方，高骨、最高的这个地方开始，往后到肘横纹的地方是一尺。那么从关到前面、到鱼际，我不是讲的腕横纹，鱼际应该在腕横纹的前面一点点，这是腕横纹，鱼际还应该在前面一点点，这个边缘，这个大拇指就像一个鱼的肚子，鱼的肚子这个边缘，大约是一寸，或者说是九分，要讲大数就是一寸，所以把前面的叫做寸，寸是什么意思呢？从关到鱼际这个地方是一寸。什么叫做尺？是讲从关到肘横纹是一尺。我们是不是都要从这个地方一直诊到这个地方？脉搏也没跳那么长，我们诊脉也不诊那么长，只诊多少呢？尺是指什么东西？应得尺内一寸，那么尺脉，我们诊尺脉是诊多少？这一尺里面取它的一寸长的地方。那么从关到鱼际是一寸，我们是取的多少？取它的九分。所以前后从寸、关、尺，应该取脉取多长的部位？一寸九分。这个一寸九分不是用皮尺或者角尺可以量得到的，它是同身寸，大约这就是一尺。一尺里面你取它的一寸，前面大约是一寸，一寸里面取它的九分，这样一个大约数。所以从鱼际到尺侧是一尺一寸，我们前面取九分，后面取一寸，这样加起来诊脉的部位是一寸九分，以关为界，因此叫做寸、关、尺，它的部位在这个地方。
第二个，要了解一下寸口诊脉的原理。就是诊这一个部位，我们说头上、诊头上的脉可以了解头部的疾病；诊寸口这个部位，手上的脉可以了解上焦的病情；诊下面的脉可以了解下焦的病情，是这个原理去讲的。那么现在诊这么一个部位，就这么一寸零九分的地方，为什么能够诊全身的疾病呢？这个道理是什么？寸口就这么一点地方长，实际上只有两寸，严格地说只有一寸九分，这么一个部位为什么能够诊出来，古人有很多说法。在《素问·五脏别论》，在《难经》的第一难里面都有说法。归纳这些说法，有这么几个方面：一个，寸口脉为脉之大会。脉在这个地方会（跳）得最明显，因为我们讲十二经脉的运行是从手太阴肺经开始。手太阴肺经是起于胸中，从胸部跑出来，跑到手上的时候，其他的部位都没有寸口这个地方跳得明显，因此，这个地方它认为是脉之大会，这是一个理由。详细的理由我们不要学生那么去（掌握），你知道就是寸口这个地方是手太阴肺经，肺经这个地方是寸口、是脉之大会，就是最明显的地方了。第二个实际上是脉气最明显，这个地方跳动得最明显，又叫做脉之大会，也有的叫做脉会太渊，大会嘛，会在这个地方，列缺、经渠、太渊，是这个地方的几个经穴的名称，太渊这个地方也就在寸口，所以脉会太渊，脉之大会都是讲的这个地方脉搏跳动最明显，其他的理由我们看书，自己去掌握了解就行了。第三个，是宗气的盛衰，能够反映宗气的盛衰。为什么能够反映宗气的盛衰呢？因为宗气是积于胸中，我们人的脉搏跳动是靠的什么？心脏的跳动，宗气的生成与肺密切相关。因此，我们说脉搏跳动的旺盛、大小、有力无力和宗气，说穿了，也和心脏的功能密切相关，能够反映心脏的盛衰。这就是古人说大约是这么一些理由，具体说是三句话：脉会、脉之大会、脉会太渊，能够反映宗气的盛衰，候宗气也，候，候这个宗气的盛衰。实际上我们现在来看这个脉，这是古人这些说法，那些原文我们应该可以看得懂、理解，学过《中基》应该可以理解。那我们现在理解这个脉什么的，它是最理想的诊脉部位，因为这个地方怎么样？这个部位，从这个地方的解剖部位来看，这是我们现在的理解，它是个理想部位，这个部位的血管循（行）的部位，它比较固定，下面有一个桡骨就垫在下面，它可以撑托在下面，这个地方体表的组织又比较薄，上面的组织没有很多脂肪，也没有肌肉。像其他的部位，可能肌肉、脂肪比较厚，这个地方的脂肪又不厚，肌肉也没有，它不是在肌肉的里面，下面有一个桡骨，把它撑托在里面。因此这个地方和邻近的组织比较分得清楚，一摸，这个地方可以（摸到），特别是年老了以后，明显的摸到这个地方有一个血管。其他的地方摸的时候，可能周围有些皮下脂肪、肌肉，边界可能就摸不太清楚，脉搏跳起来就不明显。同时，我们说诊脉部位、理想的部位，从什么部位去找？头上去找，暴露的部位是理想的吧，你要脱掉衣服，脱掉裤子去诊他的脉不方便，特别是古人，居于里，不好，最好是从暴露的部位。暴露的部位头上的脉管跳动，都没有这个手上的脉搏跳得明显，跳动明显的有一个人迎脉，是跳动明显，摸的话，可以明显的（摸到）颈总动脉，这个地方是可以、跳动明显，但是这个地方跳动明显又有个什么问题呢？摸的时候这个地方容易产生一种搔痒感、搔痒的感觉。一摸手上，因为脉搏跳动得很明显，把手一伸就可以摸到，所以这个地方很容易诊脉，因此，选这一个地方比选任何地方都（好），是最理想的部位。从部位上来说，从解剖上来说，这个地方很好。它方便于诊脉，不受“礼”的拘束，脉气比较准确。为什么说脉气比较准确？因为寸口这个地方的部位，我们诊脉的时候，都强调是和心脏在同一个水平上，诊脉在心脏同一个水平上，它和心脏保持在同一个水平上。如果作为能和势来说，人迎脉虽然跳动明显，但是它可能要把血液压到头上去，它要的能量要得多；脚上因为地球的一种吸引力，它可能跟重力有关系，它自然的血流到下面，它不要花很多的能量就流到脚上面去；这个地方它和心脏（在）同一个位置上，在这个地方的脉气，应该就是脉反映脏腑的功能状况更接近于脏器的功能，心阳、宗气的功能，宗气的状况，所以脉气准确，这是第二个。我们来理解，这是我们（对它的）理解。再一个，特别是经验丰富。长期的在这个地方诊，就围着这一寸多、一寸九分的地方，每个医生都围着一寸九分，几千年来多少个医生、多少个中医都在这里积累经验，你去体会、他去体会，你看看、你考察、他考察，就积累了丰富的经验。体会最多，经验最丰富，长期的把这个经验传授下来，大家都在这里摸。因此，诊脉应该说在这个地方最准确。人迎脉很少有人诊，甚至有的人就没有诊过人迎脉，这个地方有没有血管跳动恐怕都不知道，跳得大还是小，是强还是弱，应该跳多长，长短、快慢等等，可能都没有仔细考察、没有积累经验。唯有这个地方——一寸九分，每个医生都在这里积累经验，所以考察得特别细、经验特别丰富。由于经验的积累，长期这个地方最好，就选到了这个地方来了。我的理解就是这么一个道理。提到之所以说什么脉之大会、脉会太渊，宗气盛衰，那是根据中医学理论去作理论阐述的一个问题。如果说这个头上诊脉最好，这个地方假设我说这个耳门前面脉搏最明显、经验最丰富，那同样可以用这个道理去解释，道理是都可以去解释的。我们现在只说这个地方经验最丰富、最理想，所以来解释它的时候，说脉之大会是对的，这个地方最明显，候宗气是对的，它是能够反映心脏，宗气的盛衰，没错。这个理论，我们这样去理解这个问题。
第三点，要讲一下寸口脉的分候。分候脏腑，寸口脉分候脏腑。分候脏腑我们要记住两句话，死记硬背，学生一定要记住：左手心、肝、肾，右手肺、脾、命。这两句话当然学生到了二年级恐怕也听到了，记住，很容易记，就是左手和右手它各反映不同的脏腑部位。左手的寸、关、尺反映心、肝、肾，右手的寸、关、尺，我们寸、关、尺已经讲过了，寸在什么地方？关在什么地方？尺在什么地方？寸、关、尺，一共一寸九分，按三个指头分布的话，那就是每个指头大约下面是六分多一点点、六分的样子。一个指头按脉搏的话，没有按一寸，整过才一寸九分，所以三个指头分下来就只有六分多一点了。右手是肺、脾、命。另外一种说法，也有的就是寸脉是候上焦，关脉是候中焦，尺脉是候下焦，这也是一种说法。寸、关、尺分候的部位有两种：一种是左手心、肝、肾，右手肺、脾、命；另外一种说法是两手的寸脉都是候上焦，两手的关脉都是候中焦，两手的尺脉都是候下焦这么一个提法。具体是什么？分候的部位，也不是从古到今，一说就定板，也是经过了不断的改变、不断的发展而形成的。这里面也就是说，它分候的部位还有一点分歧，分歧在什么地方呢？脏腑，五脏六腑嘛，五脏没有什么分歧，心、肝、肾，肺、脾、命没有分歧。分歧在什么地方呢？在六腑上有点分歧。就是胃在哪个地方？当然胃是跟着脾走的，左手心、肝、肾，右手肺、脾、命，那应该是在右手的关脉上，胃（在）这个（地方）明显；胆应该是跟着肝走的，那么肝应该是在左手的关脉上，这个也没有分歧。分歧在什么地方呢？分歧在大小肠和三焦，六腑里面还有小肠、大肠，膀胱是跟着肾走的，在下焦，这肯定没问题。但是大肠、小肠和三焦到底配在哪个地方？就是五脏和六腑相配的时候，有几种配法。我们先把那个调出来，先把后面的把它调出来。左手从《难经》、《脉经》、《景岳全书》、《医宗金鉴》，我们找了这四家，找这四个有代表性的。从《内经》、《难经》、《脉经》、《景岳全书》到《医宗金鉴》，这四家你看，左手心、心、心、心，右手的肺、肺、肺、肺，肝、肝、肝、肝，脾、脾、脾、脾，肾、肾、肾、肾、肾、肾，这个是相同的，五脏是相同的。六腑这个关脉，我们看关脉，肝胆、肝胆、肝胆、肝胆、肝胆、肝胆，脾胃、脾胃、脾胃、脾胃、脾胃、脾胃，这都是相同的。膀胱、膀胱，在尺脉，在尺脉，膀胱，在尺脉，在尺脉，这都相同。不同的地方就在什么地方？就是这个大肠、小肠和三焦。到底配在哪个地方？配的方法有两种，一种是按照脏腑表里相配，心和小肠相表里，肺和大肠相表里，那么肺在寸部，大肠就在寸部，心和小肠相表里，心在寸部，在左寸，因此，小肠就在左寸。这是什么时候？王叔和的《脉经》，这之前都是这种配法，根据五脏的位置来配的，五脏属于在上焦、在寸口，就在寸口，在尺，就在尺。到了宋朝、明朝，明朝的时候，明清配法就不一样了，明清的配法是根据什么东西？根据器官的解剖位置来定的，小肠是在下面，大肠、小肠、膀胱在下面，所以我就把它配在下面，不能把小肠配在寸脉、大肠配在寸脉上。你看，从这个时候开始，小肠、大肠都配到什么地方来了？都配上大肠、小肠，《景岳全书》、《医宗金鉴》都把它配到了尺脉上来了。前面的小肠、小肠，大肠、大肠都配在什么地方？都配在寸脉上。到了张景岳以后，这个时候都把小肠、大肠配在尺脉上来了。这个配尺上也不完全相同，为什么（不）完全相同？这里是小肠、大肠，而这里是配的什么？大肠、小肠，大肠是在左手的尺脉，小肠在右手的尺脉，而《医宗金鉴》把小肠配在左手的尺脉，大肠配在右手的尺脉，有这个不同。这个不同到底以哪一个为准呢？我认为《医宗金鉴》的配得好一些。为什么《医宗金鉴》配得好一些呢？它就结合了因为心和小肠相表里，心是在左边，在左手上，肺是在右手上，肺的右手的寸脉上，古代是这样的，因此肺和大肠相表里，大肠和小肠原来是配在寸脉的左手和右手上，那么你看，这两个都是小肠、小肠，右边是大肠、大肠。因此，这一个《医宗金鉴》是把小肠配在左手的尺脉上，大肠配在右手的尺脉上，它和古代的配法不同的地方就是，原来是讲它在寸脉上，现在把它移到尺脉上了，移到寸脉的左边还是右边？它和古代这个分法是一样的。这是分的方法，有这样的一些方法。这个是我们现在临床上用的，实际上用得最多的是讲脏。左手心、肝、肾，右手肺、脾、命，六腑有时候不太考究，小肠的病就是一定是在左尺上或者右尺上，临床上现在考查不是很严格，不是很多，或者经验还不足。而寸、关、尺的心、肝、肾，肺、脾、命，是医生、作为中医生来说是都应该掌握的、必不可少的，这个你都没有掌握，你不算中医。除了这种分法以外，还有一种分法，就是不分寸、关、尺，而是按照轻、中、重来分。什么分法呢？就是左手浮取候心，左面不是说左手寸脉候心，而是左手的寸、关、尺三部轻轻的一按，这是反映心；中等度的按，这是反映肝；沉取按，反映肾。右手，按右手不是按寸、关、尺来分，而是按轻、中、重来分。轻轻地按右手的脉，这是肺；中等度的按右手的脉，这是脾；重力按右手的脉，也还是肾，一个是命门，这样一个分法。这两种分法，一个是按寸、关、尺来分心、肝、肾，肺、脾、命，一个是按轻、中、重来分心、肝、肾，肺、脾、命，两个方法。已经讲了两个方法了，这是第三点，我们讲脏腑的分候。
第四个，分候脏腑的理论依据。作为我们老师，恐怕要准备回答学生的问题，要回答这种问题。为什么那样配属？学生钻得深的他可能就要问，为什么分候能反映这个地方的问题呢？为什么左手心肝肾、右手肺脾命，为什么不是右手肺脾命、左手心肝肾啊？为什么不是肾脾心、命脾肺？为什么要这样配属？根据的是什么？就是这个位置为什么你要这样配起来？为什么不把肺配在左手上？肝为什么不配在右手上？你为什么这样配？根据什么？这个理论是根据什么？一个是根据气血阴阳的理论。气血阴阳的理论是什么问题？就是说古人认为右手偏于气、左手偏于血，这是作为气血阴阳来说，右手偏于气、左手偏于血。肺主气，故右寸配肺。肺是主气的，所以配在右寸上。气由什么地方产生的？是由脾胃产生的，所以配在右手的关上面。那么肾位于下部，所以两个肾配有那个（尺部）。因为左面血旺，心主血，配在左面的寸；肝藏血，配在左面的关。这是根据气血的道理、气血阴阳的理论来配属，左是血，右是气，所以左手是心和肝，一个主血，一个藏血，右手是气旺，肺主气，配在右手的寸脉，脾胃为生气之源，配在右手的关脉，这是一个。这个说法都是有根据的，根据什么来的，都是有的，我们也列出来了。第二个是根据脏腑的部位，左手是候血，右手候气，旺于气、旺于血，那么为什么要这样的（配呢）？那就是根据部位、位置的上下，为什么不把心放在关脉上呢？要放在寸脉上呢？那是根据什么？脏腑的部位。心肺在上焦，所以配在寸脉上；肾在下焦，所以配在尺脉上；肝和脾在中焦，所以配于关脉上。这就是根据了“上竟上”、“下竟下”，就是上面反映上面的问题，下面反映下面的问题。这个脉的上下是讲的寸脉是反映上、尺脉反映下。这个说法就是根据《难经》的十八难来的。第三个，根据了五行生克的理论。实际上就是古人要解释，怎么去解释它？还用五行生克来说。五行生克怎么说？它说“天一生水”，我们人、动物恐怕都要有水，月球上没有生物，恐怕就是因为没有水，生命过程存在首先要有水，天一生水，这个水在我们人的什么地方呢？应该是肾藏精、肾主水。肾在什么地方？左肾，左面这个地方，配在左面的尺脉，配在左面的尺脉以后，那么水能生什么呢？水能生木，因此，由左面的尺脉一生就生到了什么地方？生到了关脉上，那么木又能生什么呢？木能生火，又到了左手的心了，所以是由肾水到肝木、到心火。火是同气相求，心火和相火紧密相连，由这个心火又转到了右面的尺脉、命门，命门这个火能生什么？能生土，火能生土，所以就到了由右手的尺脉就生出（土），这是理论，就是说和脾胃有关，就和右关的脾（有关），那么脾属于土，土生什么？土生金，所以就配属了右手的寸脉，金生水，这样又交叉到左手上面来了，就到了左手的尺脉。所以这样一个五行生克的循环、五行相生的循环，就用这个道理来解释的。好多说法，比如《难经》里面十八难讲：“此皆五行子母相生养者也”，为什么这样配属？这是根据五行子母相生来的。《类经附翼》，张景岳的《类经》后面有一个《类经附翼》，张景岳讲：“经文虽无五行所属之分”，《类经》里面并没有分这个什么五行，什么关是属火、属木，右关就属于土，没有这个五行的名称，“而后世诸贤以左尺为水，生左关木，木生左寸火，君火类从于右尺而为相火，火生右关土，土生右寸金而止，甚属有理。”他认为这个很有道理，是一个五行相生的理论。还有，张璐《诊宗三昧》这本书里面讲：“火旺于南，故心居左寸；木旺于东，故肝居左关；金旺于西，故肺居右寸；土旺于中，而寄居西南，故脾胃居于右关；水旺于北，故居两尺。”这是根据东南西北水火这样来分，也是根据了五行。陈修园的《医学实在易》讲得更清楚了，前面这段不讲了，“心主脉，肝主血，血脉生于肾精”，所以心肝肾，“是以左手三部俱主血”，都和血有关系。“肺主周身之气，脾为元真之气，气生于火，是以右手三部都属于气”，就是说右手是肺主气，脾为气血（生化）之源，命门之火又是生气之源，所以把右手是肺、脾、命，左手是心、肝、肾，就是心主血，肝藏血，肾藏精，精生血这个道理。左面是肺主气，脾为气血生化之源，肾阳为生气之源，把它配属右手，这个道理来解释的。所有这些解释是讲后人，实际上这个配属了以后，慢慢大家都在积累经验，都在这里想办法来进行解释，找这么一些道理来解释，用这些道理解释，就用到了阴阳、气血、脏腑的上下、五行的相生等等这样的理论来进行解释的。因此，寸关尺之所候脏腑，怎么样来区分？按脏腑的上下位置划分比较好，心、肺在上焦，所以在寸部；脾胃、肝胆在中焦，所以候关部；肾、命门，就是肾阴、肾阳在下焦，所以候尺脉。这是一个结论性的看法，就是脏腑的上下位置。那么它的小肠、大肠、膀胱什么的，也应该按这个位置来划分，不要把小肠、大肠配在寸脉上，按小肠、大肠它的部位应该是在下焦，所以应该配在尺脉上。第二个，脏器配在左右手，是根据什么来的呢？是根据了五行生克制化，实际上是相生，没有讲到克，根据生克制化，上下升降、气血阴阳原理而确立的。为什么左手是心肝肾、右手肺脾命？为什么不是左手肾肝心，右手命脾肺呢？或者不叫做右手肺脾命，左手心肝肾？为什么这样配起来呢？它主要是根据了五行相生，就是我们讲的五行相生和气机的升降，阴阳、气血的理论来配属的。就是前面我们讲的，就是得出这么个结论来。好，休息一下。
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