第39集《中医诊断学》听心音、听胃肠异声、呕吐、呃逆、...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27205762/Ob/0/sid/XMTU2MTQyMzc2OA==/v.swf朱文峰中医诊断学讲稿如下:
第五个是心音。这个心音，我们中医过去都是用按诊，诊虚里，实际上手去诊虚里效果不是那么很理想，现在有了听诊器，用听诊器来帮助我们听一听，应该说诊虚里诊得更好一些，所以借助听诊器来听心脏的声音。主要是从它的快慢、强弱，有没有杂音，看看有没有心的病变。心音增强。咚哒、咚哒，心音很响亮、增强的话，有很多原因，胸壁很薄、体质很瘦的，身体消瘦的人，运动、情绪激动的时候，作剧烈的运动，那当然心搏输出量很大，心搏很有力，当然会增强。除了这些情况，在病的情况下，可以什么情况呢？热邪、阴虚火旺、肝阳上亢可以增强，这个比较容易理解。血虚之代偿，也可以增强，血虚的人，为了供应血液的需要，所以心脏它可能也收缩有力，血不足，为了供应全身血液的需要，它可能心音也会增强，这是一种虚性兴奋的一种表现、一种代偿的表现，再严重可能就是一种阳气浮动，还没有到浮越，到那里浮动、燥动不安的一种表现，浮动不安，这是心音可以增强。如果心音减弱。胸壁很厚，很肥、很肥胖，它可能听得不太清楚，传导出来不太清楚；心气虚弱、心阳不足、心脉瘀阻、心阳暴脱、心肺气虚、气血亏虚，虚了，各种虚，心阳虚、心气虚、心血虚，全身的气血阴阳虚可以，心的功能减弱，它的功能减弱，心阳不振，心气不足，当然心音会减弱一些。所以通过这一个诊虚里，看它的虚里搏动得强还是搏动得弱，那不如听心音，听心音增强或减弱，目的仍然是看心阳、心气、心血是不是正常。还有什么？除了这个以外，虚以外，也可能是由于胸壁的水肿、肺胀、悬饮、支饮，悬饮是讲的饮邪停留于胸胁，支饮是讲的水饮停留于心或者肺里面，心包积液，那就是支饮，肺水肿，也属于支饮这个范围，有很多的水阻隔住了，心音听不到、减弱了。心音的增强和减弱，为什么会增强？阴虚阳亢，火热之邪，或者是血虚的虚性兴奋；心音为什么会减弱的？心阳气血虚，或者是有痰饮、瘀血，水饮停留在心脏的周围，外面听不太到，这帮助我们辨证，这是心音增强或减弱。再看心音以外听到杂音，正常的人咚哒、咚哒，应该是两个声音，很清楚，除了这个以外，还另外听到一种声音，这种声音西医叫作杂音。看它出现的时间，分收缩期杂音、舒张期杂音，又看在哪一个心尖、瓣膜区出现，它讲得很详细。我们现在如果发现了有杂音，听到正常心音以外，还另外有一个附加的声音在上面，那为什么呢？说明一方面，心脏本身的病可以导致，心痹——风湿性的心脏病，心肌肥厚；胸痹什么问题？心脏供血不足，缺血性的心脏病，有的说就是冠心病，冠心病严格说它就是缺血性的心脏病；心瘅，瘅是一种急性的、热性炎症，比如说风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎等等这样的一些病，心脏有病，可以出现，心脏出现杂音。除了这个以外，像心音增强的情况下，也有可能出现杂音，高热，气分热盛，阳亢，这类肝阳上亢，瘿气——甲状腺机能亢进等等这种情况下，阳亢，机能活动旺盛，热迫血行，在这种情况之下，也可以出现杂音。再就是先天性的心脏病，肺胀等等这些，这些情况都有可能出现杂音。因此，心脏出现杂音的时候，一般来说是心的病。我们知道这个病，它有明显的杂音，你说我们这个辨证、辨病位，你说他心脏很好、没问题，你的心脏很健康，这个恐怕也说不过去，应该说他的心是受到影响了的，病人可能有心惊的感觉，经常可能有心惊的感觉，如果病人没有心惊的感觉，但是你听到明显地有杂音、心律不齐，有这些情况，那为什么我们不可以认为这是心的病变的表现呢，所以它可以作为心病的一个表现，至于它是虚还是实、寒还是热，那就结合它的心音增强、减弱，全身的情况来加以鉴别，作为是诊断心脏病变的一个体征、一个表现。
第六个胃肠异常的声音。胃和肠子里面的异常的声音。第一个讲呕吐，呕吐。呕吐古人跟那个咳嗽一样的，有个分类，咳是有声无痰称为咳；有痰无声称为嗽，有声有痰称为咳嗽。呕吐古人也有个区分，称为有声有物的就叫作呕吐；有物无声的是吐；有声无物的叫作干呕，这么一个区分。又有声音，又吐出来，“哦”，想呕，真的呕了东西出来，又呕又吐。只有“哦、哦”响，呕不出来，那就只叫作呕，也叫作干呕，有的没有这种声音，胃里面的压力太高，一下就呕出来了，它没有这种声音在叫，“哦、哦”，想呕，没有这个声音，就呕出来了，那叫作吐，古人有这样一个区分。我们现在往往是呕吐、呕吐，没有严格地区分了，就统称呕吐，当然也单独只讲呕的，也有单独只讲吐的，古人要分，有这样一个区分，就是有声无物的称为呕，有物无声的称为吐，又有物又有声的叫呕吐。就像那个咳嗽一样地，有声无痰的称为咳，有痰无声的就称为嗽，有痰有声就称为咳嗽。这个呕吐也是这样，现在笼统地就称为呕吐。呕吐是什么问题，总的说，是胃气失和、胃气上逆，为什么？胃气往上逆的一种表现。为什么会咳嗽？总的机制是什么？肺气失宣，肺气上逆。你怎么解释咳嗽？反正这个肺的气往上发出来了，这是咳嗽。为什么呕吐？胃气，胃里面不和了，往上逆了，就出现呕吐，它的机制、总是这个机制。至于他为什么会不和？为什么胃气不降？为什么胃气要上逆？哪要找它的原因，寒还是热，是虚还是什么，要进一步掌握。那怎么找呢，如果声音缓，势缓声弱，吐物清晰是虚寒，这和我们望诊讲到的是一致的，凡是白的、清晰的，没有臭味的，那是虚寒、阴证；黄的、稠的、有酸臭、有气味的，一般是热证、实证、阳证。现在结合呕吐来看，就是声音又低，吐又不是一下就吐很多，它是慢慢地发作的比较（多），这呕吐，想呕，呕了一点出来，量又不多，物质又清晰，声音又不大，那是虚寒；势猛、声壮，黏稠黄水，甚至酸臭苦水，那都是实热证，从这个呕吐的情况来看，分虚寒、实热。呕吐，为什么会出现呕吐的？古人说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，咳嗽不止于肺。那我们现在可不可以同样的理由，呕吐不止于胃，可不可以这样说，应该是可以的，“五脏六腑皆令人呕，非独胃也”，可不可以这样地引申来讲？实际上是这样，肺气，任何脏腑、心肺脾肝肾有病，都可以影响到肺而出现咳嗽，那么其它的脏腑有病的时候，也都可以除了胃的病以外，其它的脏腑有病，也都可以影响到胃。比如说喷射状的呕吐，实呕，一下就呕出来，甚至没有什么明显的呕吐的声音、动作的，就吐出来了的、呕出来了的，热扰神明，头颅外伤，头部受伤了以后，里面有瘀血，受到损伤，颅内有瘀血肿瘤，颅内压增高，西医叫颅内压增高，就是中医讲的痰火、痰热上攻头部，这个是不是胃的病？病变不一定是在胃，可以引起来的吧。如果呕吐酸腐物、酸腐味的食糜，如果再询问一下，他又吃了很多东西，那可能是伤食了，味道很好，大家会餐，吃得很多，那可能是伤食。也有的并不一定是伤食，他脾胃本来就很虚弱，他稍微吃一点东西，不恰当以后，他也停留起来了，也是出现酸腐臭味什么的，那都是伤食，并不一定是吃得太多。如果同吃的人，同时发生呕吐、腹泻，那可能是食物中毒，这个很容易掌握。
还有特殊的两种情况：一个是朝食暮吐、暮食朝吐，名曰胃反。胃反，已经是一个独立的病了。什么问题？一般地讲，那个幽门梗阻、幽门水肿，这个地方，食物老是排不出去，食物不能够经过胃的下脘排到肠子里面去，积留在胃里面，积留很长时间以后，呕出来了，当然朝食暮吐、暮食朝吐。并不一定就说早晨吃的东西一定要到晚上就吐，晚上吃的东西一定要到第二天早上才吐，它是形容隔了相当长一段时间，吃了的东西它又吐出来了，所以这种病人，为什么呢？那是由于下脘不通，阻塞了，这种情况所以叫作胃反，《金匮要略》里面就有这个病名，所以我们现在把这个病名拿出来，就是胃反。还有一种口干欲饮，饮后又吐。口又干，要喝水，喝了以后，马上又吐了，这种病叫作水逆，这不是一个病，这个现在还没有定为一个病，但这种现象叫作水逆，张仲景是把它称为一个水逆的病，但是我们现在还没有把它确定下来，就这种病临床好像还不是很典型地见到，没有把它定下来，这种病叫水逆。呕吐的情况，应该说直接地是影响到了胃，胃气上逆，但是它的病位可能是在胃，也可能是由于其它脏腑的病变，影响到了胃引起来的。
第二个是呃逆。打呃，呃逆俗称打呃，古代称为“哕”，也是胃气上逆的表现。新起的呃声频作，声高亢而有力的，属于实证。这个实证，也找不到什么原因，可能有的是吃了辣椒什么东西，刺激了一下，呃、呃，打呃逆了；有的可能是受了寒，脚上啊、哪地方受了寒出现（呃逆），病人好像找不到明显的原因，实际上也可能是受了寒，也可能是由于其它的什么刺激，影响了这个隔肌痉挛，出现了这种情况，它的特点，新起的声音高，发的时间不会很久，多半是实证，不是体质虚弱了，这种情况下，办法很多，止呃的办法。（呃逆）打起来也蛮讨厌的，我也看到有呃几天几晚的，也有几天几晚呃逆的，新起的呃逆，也有搞几天几晚的，这种情况，就是实证，一般来说新起声音高。如果久病、重病、呃声低沉无力的，那是虚证，病得很久了，胃气已经很虚了，体质已经很差了，“呃、呃”，打呃逆，声音又不高，那么这一种情况，是一种虚证的表现，胃气衰败的表现，这个也很容易理解，就是要注意发现。如果这种久病的病人，他出现了这种情况，你要认识到、体会到，这是一种胃气衰败的表现。
第三个是嗳气。嗳，打格，不是呃逆。呃逆是短促，从喉咙一下冲出来，嗳气这个气体从胃里面慢慢地出来，嗳气，大家都知道，古称为“噫”，也是胃气上逆的表现。饮食，特别是我们现在喝那个汽水以后，那个气里面很多的泡泡，吃了以后、喝了以后，他肯定要呃几口气，嗳气，像这些情况下，呃、嗳有一点，不一定是病变。吃饱了，打个呃，小孩子、小孩喂奶以后，胃里面他可能吸奶的时候，也吸了一些气体跑到胃里面去了，所以小孩吸奶了以后，一定要（把）小孩伏在肩上，拍一拍他的背，让那个小孩打呃一下，让这个气体放出来，饮汽水以后，有嗳气，那都是正常现象。如果嗳气酸腐，有脘腹痞胀，嗳出来的气，酸的、臭的，那肯定是宿食内停，没有问题，宿食内停。嗳气频作、响亮，嗳气以后，腹胀能够减轻，并且和情志有关系的，可能是肝气犯胃。为什么是肝气犯胃？嗳气应该说是胃气上逆的表现，也是胃气上逆，那么现在它嗳气以后，这个肚子原来胀，胸、胁胀闷，嗳一嗳气以后，他好像舒服一点了，并且和情志有关，我老是觉得肚子胀，很不舒服，胀得很厉害，他没有想着的时候，你去活动活动，他没有想到肚子胀的时候，它也不嗳气也不胀，所以和情志有关，像这种情况，因此他是气郁、气滞，这个气郁、气滞就是肝，现在嗳气是在胃，所以叫作肝气犯胃，这种情况仍然属于实证。嗳气频作，兼有脘腹冷痛、得温减轻的，这可能是寒邪犯胃或者胃阳亏虚，这也容易理解，兼有的症状是一种虚寒的表现。第四个，嗳气低沉、断续，没有酸腐臭味，吃饭又吃得很少，吃又吃得少，又经常地嗳气，那可能是胃气虚弱，胃的功能不好，虚证。
第四个肠鸣。肠子里面，正常的人肚子也有肠鸣，只是我们耳朵没有听到，如果仔细地把耳朵贴在腹壁上、肚皮上面去听，也可以听到咕隆咕隆地响。我们现在如果借助听诊器，那就可以更听得到了，所以肠鸣本来是一种正常的现象，正常的人，每1分钟都可以听到这么4、5次，咕隆、咕隆响一下，咕隆、咕隆响一下，可以听得到，这是正常的。你不能说这个本来平常是听不到，我们正常的人听不到自己的肠子在里面响、肚子里面响，那你借助听诊器听到，“你怎么这么多肠鸣，一分钟都鸣了4、5次，你肯定有气滞！”正常的是可以听得到的。我们现在讲的肠鸣是讲什么问题呢，不借助听诊器都听得到，或者病人自己肚子轰轰地响，别人都听到他肚子在响，借助听诊器那声音很高、很频繁，那就是肠鸣增高、增高，旁人都可以听得到的，那就是肠鸣音增高了。所以肠鸣，病变主要是增多和减少，正常人是有肠鸣的，1分钟都可以出现几次，在肚脐周围听得明显，如果每分钟听起来十多次，这是用听诊器来听，我们就是用耳朵去听的话，自己经常可以听得到，他肚子里面是咕噜咕噜地响，那就是增强了、增多了，如果肠鸣是一种辘辘有声，像井水咕噜、咕噜地响声的话，那是饮水多了。如果不是饮水，没有饮好多水，那也是它里面有水饮停留在肠子里面的原因，水饮内停的原因。肠鸣辘辘而得食已解的，得温得食而解的是胃肠虚寒。饥肠辘辘，那是肚子饿了，肚子饿了它要吃东西了，它自己在那里面叫唤要吃东西，给东西给我吃，所以那是肠鸣，那饥肠辘辘。正常的人很少见，他饥肠辘辘得温得食而解的，说明它胃肠虚寒，倒不一定是胃肠虚寒，可能就是没有营养，没有吃东西了，它里面没有东西可消化了，哪当然没有消化那也是虚，是不是？所以就叫作胃肠虚寒，是不是真正的胃肠虚寒，因此全身还有寒的表现，虚的表现，那要结合全身来看，高亢、频急，肠子咕咕地叫，声音很高，时时地这么叫，多半是什么东西。风寒湿邪使胃肠的气机紊乱，或者是气机阻滞，肝气，气不调，出现的肝脾不和，因为这个地方叫肝脾不和了，不叫肝气犯胃了，或者叫作肝气犯脾，肝脾不调，那为什么？这是在肚子里面肠鸣，那个呃逆、嗳气是在腹、在胃的地方出来的，所以叫作肝气犯脾，肝脾不调，有一种痛泻证，肚子呱呱地叫，肚子痛，要去腹泻，一泻了以后就好了，那肯定是肝气犯脾了，是不是？像这种情况，这是肠鸣音增强。如果肠鸣音稀少。听不到什么肠鸣音，那（是）正常的，我们肠鸣稀少，要从耳朵就很难听到，是不是？你不能说怎么没听到你肠子在叫，你1分钟为什么没有叫几次，用耳朵听不到，但是我们借助听诊器去听，很少听到肠子里面有声音响，1分钟、3到5分钟还没有响一次，那说明这个肠子活动得很差、不太活动了。为什么不活动，肠鸣稀少，为什么？肠道的传导阻碍可以，实热之邪阻滞在那个地方，阻塞了，就像河流里面挤满了船、公路上堵车，原来堵车也按喇叭当然也会叫，现在也不准按喇叭，是不是？那就是堵在那个地方，可以吧！肝胃、肝脾的功能不调，脾肺的气虚，脾气虚弱，运化迟钝，可以吧！寒凝收引，寒凝气机，气机不通畅，或者气阻，像这些情况，可以出现肠鸣稀少，稀少是减少了，原因有很多，我们可以把它作为一个体征，因为这个体征，凭耳朵，我们就说阴性症状也不能说无肠鸣，我们没有这么一个阴性症状，我都没有听到，病人也没有说我这个肠子不叫，也没这个描述，那我们借助听诊器可以听肠鸣减少，可以有这个症状出现。肠鸣音稀少，那是一种虚寒气滞、邪气阻闭等等所导致的一些原因，要具体地分析那一种原因导致的。甚至肠鸣消失。气滞不通的重症，这里可以气滞不通，是不？肝脾不调，气机阻滞可以稀少，稀少到严重的时候，完全一点肠鸣音都没有了，重症，这种重症里面最常见的，手术以后，外科医生就讲“千金难买一屁”，肠子不知道动了，动了手术以后，用了麻药，这肠子就麻痹了，不知道动了，当然就没有肠鸣音，也没有矢气，不打屁，如果一打屁，有矢气了，说明肠子已经动起来了，活动起来了，所以外科医生对这个屁就感兴趣，是不是？他就希望手术以后，病人要很快就出现肠鸣，说明肠鸣没有了的话，中医诊断这种情况，往往一个叫肠痹，一个叫肠结，这是两个病，肠痹和肠结有什么不一样？都是不通了，肠痹是麻痹，麻痹性的肠梗阻一样，相当于麻痹性的肠梗阻，肠结是完全梗阻性的、机器性的那种肠梗阻，完全堵结起来了，肠痹是麻痹性的，肠结是完全梗阻性的，这种情况，它都梗阻住了，当然肠子里面就没有气体流动、没有肠鸣音出现。所以借助听诊器，或者我们凭耳朵听到肠鸣音增多、减少、增强，还是没有，可以判断病情，诊断疾病。这是闻声音，就是闻这样一些声音：闻发音；闻他的语言；第三个闻他的呼吸；第四个闻咳嗽；第五个闻有没有胃肠这个系统出现的什么声音，呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣这些声音；还有一个心音。凡是能够发出声响的、病理声音的，我们都可以听，除了耳朵听以外，可以借助听诊器来听，来帮助我们辨证和诊病。
第二个是嗅气味。这个内容很简单。如果是一般的气味，酸腐、臭秽的是热证；气很淡，没有什么味，没有什么腥气、臭气的，一般来说是虚证、寒证。这个我们是常规，应该都要掌握的，和其它的表现是一样的。病体的气味。从病人身体发出来的气味。一种是口气。口里面有臭气，这个比较常见，这种有臭气的人，往往自己还不知道自己有口气，是不是因为习惯了？这个口，久居兰室而不知其香，长期地口腔里面有一种气味，自己闻不到自己有口气，旁人可能一下注意到他有口气。那么口为什么会出现口臭？口臭的话，最常见的是胃热，口腔不清洁，比如说龋齿、牙疳；便秘的病人、消化不良的病人也可以出现。这个口臭，我研究了口臭，我有个研究生他就研究了这个口气，收集口气的、口臭的病人的气体（进行）化验。有的他也没有什么明显的病状，他就口臭，有的人他是一段时间，这几天口臭，过了一段没有口臭了，过一段他又有口臭了，也看不出明显什么问题。现在对口臭，除了讲到的这么一些原因以外，也可能还有一些找不到的原因，现在没有明显地原因找。酸气。口里面有一种酸气、酸臭，那可能是食积。腐臭。像物质腐败了一样，像那个鸡蛋，寡鸡蛋、臭鸡蛋一样的那么一种腐臭气，那很可能是有食积、里面有脓疡等等这些情况。汗气。很重的汗气，这个是湿热内蕴，一般是湿热蕴，有一种汗臭气，甚至有的狐臭，腋下一种很怪难闻的那种臭气，一般来说这种情况，多半认为是湿热，湿热引起来的。腥臭可以出现瘟疫，腋下一种特殊的狐臭，这都可能是温热之类的邪气引起来的，或者汗出不畅，汗出来以后没有及时擦掉，这个发热、出汗，出汗了以后又没有及时擦掉，这本身就是一种湿热之邪，是不是？就是一种湿邪，可能是湿热之邪。实际上和最常见的那个脚气，很臭，有的人穿了不透气的橡皮鞋，哎呀，臭得要命，你说这个脚气什么（原因导致）的？一般也可能认为是湿热，为什么？出了汗以后，没有得到发散，汗的那个气味没有排除掉，袜子也没有吸收，把这个汗气闷在里面闷得发臭，臭得很厉害。痰、涕之气。它的道理还是一样，如果是痰，有腥臭脓痰，（是）肺痈、有热；没有气味，吐出来的痰没有气味，那当然是寒，这个是相同的。鼻子流出来的，鼻渊可以流腥臭和鱼脑一样的这种鼻涕；外感引起来的病，鼻涕一般是没有什么腥臭味的，这些都是一般的常识。二便之气。腐臭如鸡蛋，打的屁、排出来的大便很臭，那当然是伤食的一种表现。小便混浊，臊气，氨的气味很浓，那可能是湿热的表现。尿里面如果有一种苹果样的气味，那是一种消渴厥，就是消渴到了严重，糖尿病，到了这种情况，糖尿病昏迷这个情况之下，所以可以出现这种气味。这都是讲的病体发出来的气味。月经，带下，有什么气味，同样，腥臭是湿热，没有腥臭气是寒湿、虚寒。如果崩漏或者带下奇臭，特别臭得很厉害，要怀疑是不是有癌病的可能性，妇女的崩漏带下，气味很难闻，可能是癌病的一种可能性，要考虑这种情况。呕吐物的气味。这应该都知道了，这些问题都知道了。
病室的气味。看病室的气味，它实际上可能就是病人身体上出汗、呕吐物，或者是排泄物出来以后，通风又不良，没有及时排泄掉，排出去、散出去，那么就整个病室都出现气味，病室气味，实际上是病体气味，这些呕吐物、排泄物出来以后，充斥到整个病室的表现。最常见的是一种，古人特别强调病室臭气熏人，很可能是一种瘟疫的表现，严重疫毒引起来的。有血腥气。一闻，进去，怎么好像有一股血的气味，那可能有失血。有尸臭气。像肉腐烂了的那种气味，那可能是脏气衰败。有脓腥臭气。那可能是有痈脓。这些实际上都是和全身的气，疾病体的气味的一种延伸，它的病的性质是一样的，如果出现了尿臊气很浓，要考虑有没有肾衰的可能，肾的功能是不是衰竭了，肾气衰竭了，烂苹果气味，刚才讲过那可能是不是有消渴厥，消渴厥，这个厥我讲过，厥什么意思？厥是讲的神志昏迷，到了糖尿病，到了酮体增多、到了昏迷的程度了。大蒜臭的气味，一种大蒜的气味，有机磷农药中毒很可能，但我们现在很难见得到，城市里面很难见到，农村里面还是很容易见到的，有机磷农药，去打那个棉花什么的、去杀虫，他搞一点点吃了，那就有机磷农药中毒，农药中毒我们讲了两个体征，一个这里有这种大蒜的臭味；还有一个体征讲了什么东西？瞳孔缩小，针尖一样的瞳孔，是不是？曾经讲过这些问题，好，闻诊的内容就讲这一些。今天下午把闻诊讲完了，下课。
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