第34集《中医诊断学》第三节：望舌苔
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27205762/Ob/0/sid/XMTU2MTQ0ODI2NA==/v.swf朱文峰中医诊断学讲稿如下:
我们上课。上一次我们讲到了望诊里面，讲了望排泄物、排出物，望小儿指纹。排泄物是痰、涎、唾、呕吐物、大小便、月经、带下这些内容。它辨证的时候一个总的原则就是凡是色白、清稀、没有臭气，这样的多半是虚证、寒证、阴证；黄、稠、有臭气的，一般来说属于实证、热证和阳证比较偏多。其中的大便、小便，它的变化有很多种类型，应该结合到大小肠、脾胃的功能，和寒热、潮湿对大便、小便可能会出现一些什么影响来加以理解。所以我们那里面有一道题目，实热证、虚寒证，或者寒湿证可以导致大便、小便一些什么改变？那就要结合阳气对小便，气化，水液的代谢作用，因此虚寒的一般可以小便清长，但是除了小便清长以外，阳气不能蒸化也可以小便短少，如果阳气升发的开阖失调，也可以出现小便失禁。那就是这个望诊和问诊的内容结合起来进行考虑。望小儿指纹，是指的小儿食指掌侧、桡侧端，就是前缘这个地方的一个脉络、静脉，实际上是一条静脉，这条脉络，观察的时候重点应该要分清风、气、命三关，风关、气关、（命关），小儿三关是指什么？风关、气关、命关。什么叫透关射甲？就是指纹一直延续到指端，到指甲的地方叫透关射甲，病情严重，它区分病情是三关定轻重。第二句很重要的就是“紫热红伤寒”，就是颜色，风寒热虚实，分病性，“紫热红伤寒，青惊白是疳”，这是很重要的。当然还有淡紫，浮沉，淡是虚证，紫是气血运行不畅；浮一般是偏表，沉一般偏里。主要是要三关定轻重，它的色泽定病情。这是望小儿指纹的重点内容。
诊舌质。望舌。望舌，我们要望舌质和舌苔。正常的舌苔、舌质，正常舌象简称淡红舌，薄白苔。详细的它是淡红，灵活，明润，光彩，大小适中，舌苔薄白，干湿适中，这是一种正常的舌象表现。在望诊的时候特别要注意望舌质和舌苔这两部分。舌质有神、色、形、态。我们昨天讲到了舌质的舌形和舌色，舌的颜色和舌的形。舌的颜色分为：正常是淡红舌；比淡红舌白的是淡白舌，甚至是枯白舌；比淡红舌要红的是红舌，也叫做赤舌，或者叫舌红、舌赤；更深的，舌绛；舌质还可以出现紫舌、青紫舌，青紫舌它既可以由色白、淡白舌发展而成，润燥，润的，那多半是寒证、湿证，如果是由红舌、绛舌发展成为青紫舌，绛舌里面本来就有紫了，紫暗，那多半是实热证、阴虚证。所以这个颜色上分为淡红、淡白、红、绛、紫五种颜色。舌的形方面，分为老嫩、胖瘦，还有齿印、裂纹等等这样一些改变。讲到了有点刺、裂纹、齿痕，讲到了这样一些改变。
三、舌态
讲第三个，望舌质的第三个，舌态，舌的动态。它伸出来动不动，振不振动，伸不伸得出来，动态。舌态方面，正常的舌是伸缩自如，运动灵活的，是可以要它伸出来就可以伸出来，它可以在口腔里面能够灵活地运动。说明脏腑机能旺盛，气血调和。病理的舌态，可以出现什么舌态呢、舌象呢？可以出现痿软舌。舌体痿软，软的，痿弱无力，舌体痿软，伸缩无力。要它伸出来，它伸不出来，没有力量伸出来，肌肉没有力量，伸不出来，舌肌无力，伸不出来。这个舌质要它伸出来，它伸不出来，只能伸到口唇这个地方再也伸不出来了，舌体痿软，它不是强硬的。你看，中间它有凹进去的地方，它不是强硬，它是痿软的，伸不出来，这是舌体痿软。为什么会伸不出来或出现舌体痿软呢？多半是气血亏虚或者伤阴了，虚证，特别是气血不足，也可由于阴虚了以后也可以导致，这是痿软，阴虚以后，阴虚火旺，气血不足，全身得不到营养，气血、阴液的濡养、营养，所以舌体伸不出来，伸缩无力，不能够伸出来。到底是阴虚火旺还是气血亏虚？那就结合它的舌质的颜色。舌质白，伸缩无力，多半是气血亏虚；如果舌质红而痿软无力，那是气阴两虚，阴虚火旺，这是要结合它的颜色来看。
第二个，强硬舌。舌体强，强硬，强硬。同样是伸舌伸不出来，但是，它不是没有力量伸出来，不是痿软，而是由于强硬了，板直了，很硬，运动不灵活，不能够灵活，要它伸出来，它是硬着的，伸不出来。这个舌质它就不是柔软的，要它伸，也伸不出来，舌苔很黄而腐，黄腐苔，舌体强硬，伸不出来。这种病人我们经常说他是舌强语謇，舌质坚而强硬了，伸都伸不出来了，但是口里面说话，舌子转动不灵了，舌子强硬了，所以讲话、语言也是吐不清的，不能够正常的说话，所以舌强语謇，往往伴有语言的謇涩。为什么会出现这种情况的呢？很可能是热入心包，高热伤津，风痰阻络这样的原因导致的。实际上有高热伤津，热盛，热入心包，高热，心神的问题。神志都不太清楚了，当然舌子它还能够转动灵活吗？转动灵活不了了。刚才前面看的那个舌象，舌苔黄腐、很厚，说明这个病人可能是痰热在蒙闭着心包、阻塞了经络，所以它可以是风痰，或者痰热。中风的病人，中风以后，舌子讲话不灵活了，半身不遂，口眼斜，舌强语謇，口角流涎，可以出现这样的表现，那是什么问题？风痰蒙闭心神、阻塞经络所导致的。这些道理应该很容易理解，风痰蒙闭心神，高热蒙闭心神，心神不宁，转动不灵，导致舌子的转动不灵了。到底是哪一种？如果舌苔是白的，白腐、白腻，而转动不灵，那可能是寒痰、湿痰、风痰。是黄的，焦，舌红，那肯定是热盛，或者是痰热，风热？要结合它的整过情况来判断，到底是热入心包，还是风痰阻络，要结合其他的方面。我们这方面说明了舌为心之苗，心神不宁的时候、经络阻滞的时候，可以导致舌强，强硬。它和那个痿软不同的是，痿软是没有力量、没有力气，伸不出来，神志是清楚的，他说话不一定是语言会謇涩，但是可能说话力量不足，声音比较低，那是那一种表现，要结合全部来看。
第三个，歪斜舌。舌子伸出来歪到一边去了，偏向一侧，或者是左侧，或者是右侧。你看这个舌子伸出来，口也有点歪了，口眼歪了，舌子伸出来也是歪到了这一边，看来和那个口眼斜有相同的性质，是不是？半身不遂，口眼斜有相同的性质。这个病人舌质的颜色还是红了，舌苔黄了，甚至后面到了焦了，黄焦、焦黄，舌苔黄，舌质红，这肯定是热，面向一侧了。什么问题呢？中风、喑痱、风痰、痰瘀阻塞，就是经气不利了、经络被阻塞了。和口眼斜、半身不遂病机相同。舌尖歪到哪一边，和那个口眼斜歪到哪一边也是相同的，就是口眼歪斜到左边，是右边出了问题，舌子它一定也是舌尖向左边歪斜；如果舌尖向右边歪斜，是左边出了问题，左边有瘀血、经络阻滞了，它的功能丧失了。机制我们就不解释了。
第四个，颤动舌。舌子伸出来以后颤动不停，颤动不停是什么表现呢？就是伸出来不自主地在这里颤动，这种病人还是不常见，不很常见。但是注意的时候，可能也没有注意这个问题，手在颤动、头在颤动，在摇动，舌子伸出来它也在颤动，可能医生望的时候就没有注意望这个问题，望他手颤动吗？手颤动，在动，头也在动，就没有注意舌子在颤动，实际上舌子也可以颤动。为什么会出现呢？是肝风内动的一种表现，肝风内动。肝风内动可以有很多原因的内动，我们以后学辨证会讲这个问题的，有几种原因可以导致肝风内动。舌子颤动，这是一种动风的表现，和手足的颤动、头的摇动是一样的。也还可以见于酒毒，饮酒、酒癖的病人，也可以出现这种情况。具体是哪一种原因的肝风内动，那要结合他的舌质的颜色，全身的情况来进行辨证，如果属于舌质红，有颤动，那可能是热盛动风；舌质红小，没有什么舌苔而动的，那可能是阴虚动风。所以要结合全身的情况和舌诊的情况、舌象来全面分析病情。
第五个，吐弄舌。吐舌和弄舌这是个动态，所以这个舌象上不好反映，反映出来也没有、看不到它在吐弄、在颤动，应该要有动画、录象，才能够反映出来。吐弄舌，吐舌和弄舌不完全一样，吐舌是什么意思呢？舌子伸到外面，缩不回去，也不一定是它完全缩不回，他愿意把舌子伸到外面，你把舌子伸出来看一看，它伸出来，伸出来它（不很快）缩回去，或者生病的时候他自己就把舌子伸到外面，这是吐，吐出来，吐在口外。弄是什么意思呢？是这个舌子伸出来以后，在口的周围舐动，舌子在口的周围、四周，嘴唇左右、上下不停的这么舐动，舐舌子，或者是掉动不宁，舌子在这里一吐出来又伸出来、吐出来又缩回去、又吐出来缩回去，这就是弄。吐是讲吐出来，它没有运动，不是讲它不停的在这里动，吐出来不马上缩回去；弄是讲的上下、左右在那里转动，舌子在舐口唇，或者伸出来又缩回去、伸出来又缩回去，这就是弄。这为什么会吐弄？为什么会出现那种情况？它是有热，热毒攻心，热盛动风，最常见的是热证。什么东西最容易喜欢吐出舌头来？动物里面狗最容易吧，舌头吐出来，是不是？一到热天的时候，还没有到热天，它都把舌子吐出来很长，为什么？狗那个汗腺很不发达，狗它不出汗的，天热它要放散热能，它要什么？它通过舌头，把舌头吐出来，它就把热放散掉，所以这个狗最容易吐舌头。哪个舔舌子？蛇、猫科动物都有舔舌，弄的习惯，都有把舌子伸出来，上下左右舔，那就是弄，弄舌。那么人生病以后，出现吐舌、弄舌，最主要的是热盛，热毒攻心，舌为心之苗，要把这个热毒放散掉，或者是一种热盛动风了，甚至是动风的一种表现。也可以是正气已经竭了，快要死了，吊颈的人当然舌头是吊出来了，吊颈的人、自嗌的病人。除了这种以外，病情严重的时候也可以舌子伸出来，不知道缩回去，有这种情况。吐弄，还可见于一种小儿智力发育不全，那种小儿有点痴呆，小儿先天愚症，先天的愚昧、愚蠢，智力发育障碍，他经常就是把这个舌头好像比较大，放在舌的外面，有这种情况，先天的智力发育障碍，先天愚症。
第六个是短缩舌。舌体短缩了，缩进去了，当然也吐不出来。要他望舌子，你把舌子伸出来，它伸不出来，短缩舌。你看这个舌缩在里面，边上还有齿印，舌苔已经焦黑了，舌子伸不出来，这是要它伸它伸不出来。只能照到这个样子，照片只能照出这个样子来，伸不出来，短缩在里面，短缩了。为什么会舌体短缩呢？说明不能够伸长，也可能伴有舌体痿软。为什么会短缩呢？经脉（阻闭）、神明不清楚，也可能是病情危重，神志不清了，不太清楚，伸不出来；也可能是寒凝，寒凝筋脉，寒性凝滞，寒性收引，可以；也可能是气血虚弱，那就和痿软要并在一起，舌体又痿软，痿软以后当然也伸不出来，那是气血虚弱；也可能是热盛津伤，刚才前面看到的那一种，舌质红，舌苔焦、黑，那是热盛津伤了；也可能是风痰阻络，前面讲的强硬舌，中风的病人都可能出现。反正从舌子上它反映为舌体短缩，伸不出来，也可能伴有痿软，也可能伴有强硬，都有可能的，那就要看具体的情况了，和全身的情况来进行辨证。舌短缩，如果颜色淡，青紫而润滑的，当然是寒凝，舌子短缩，颜色又淡，甚至变青紫色，可能是寒凝；如果光是舌淡，而不是青紫，那可能是气血虚衰，气血虚衰也可能导致，气血亏虚；短缩而润滑的，可能是风痰，痰浊内阻；舌体短而胖，润滑，边上有齿印，脾虚痰湿之类的邪气；短缩而红绛干燥，前面看到的那个舌象，可能这一种属于热盛伤津，筋脉挛急。还有一种先天性的舌系带过短，我们讲舌底，舌底，把舌子翘上来以后，下面看到有一条，中间有一条舌系带，它是连着舌体的，运动和这个系带有一根带子牵着，不能乱跑，像那个玩猴戏的，用一根绳子把这猴子牵着的，这个舌系带把舌子是牵着的。舌系带过短的人，他可以出现。你看，舌系带就这么一点点长，你再要伸，它也伸不出来，它就这么短，所以这个舌体伸不出来，讲话恐怕也不灵活，讲话吐词肯定也吐不清，可能有些发音发不出来，舌子不能够灵活。这是一种先天性的，这种先天性的治疗，就是要吃药恐怕比较难，动手术，把这个舌系带把它切断，让舌体能够自由运动，把这个绳子给它切断，让它自由一点，用这种方法。你看，舌子怎么伸，甚至把舌体都变形了，伸不出来了，变成那么一个弯了，舌体都变弯了，这就是先天性的舌系带过短，先天性的舌短缩。这个病人、这个人也照得（好），正好下面的牙齿它脱落了、两颗牙齿脱落了，正好把这个舌系带就照得这么清，如果两颗牙齿在这里拦着，你还看不太清楚，牙齿也脱落了，先天性的。这就是第三个，望舌的舌形、舌态。
四、望舌下络脉
第四个，望舌下络脉。舌子下面的这个筋络、脉络。我们再复习一下，看舌下的络脉的表现。刚才讲的这一个是舌系带，是不是？这边上有两个皱褶，一边有两个，皱褶像伞折叠起来的那个折，伞折叠起来有折叠的这种表现，这就是舌下的静脉。我们要望的主要是望舌下的那个络脉，舌系带的两边。我们把这个地方叫做舌下肉阜，舌下肉阜有唾液腺开口的地方，左面的金津，右面的叫玉液，我们再简单复习一下。这就是望舌下络脉，舌下络脉是指的什么，是指的舌系带两边各有一条纵行的、比较大的络脉，就是望这个舌下面的静脉，带青紫色，这就是舌下的络脉，我们要望就望这个地方。这个舌下络脉怎么样是正常不正常？你望望什么呢？首先看看它的管径大约2.7个毫米，小于2.7个毫米。实际上我们是凭肉眼去看一看，测一测这个静脉是不是很粗大，一般来说，大约是0.3个厘米之内，比较细。它的长度是从舌尖到舌下肉阜连线的3/5，小于3/5，舌尖到舌下肉阜这个地方，我们把它划（一下），这个地方就是1/2，假设这是1/2的话，那么它不应该超过3/5，那就是说，它一般不应该超过这么多，这个血管不要超过这个地方，大约是这么长，从舌尖到舌下肉阜的，不超过3/5，它最多只能够到这些地方，这就是它的正常的长度。颜色是暗红，带有一点青紫色，带紫色了。因为那是静脉，血管，暗紫色。脉络没有怒张，不紧束，不弯曲，没有增生，排列有序，绝大多数为单枝，极少数也可以有双枝、有两条，一边有两条静脉，两条静脉里面它还有小的分枝，这都是正常的，大约是这个样子。我们观察是要观察什么呢？就要观察这个络脉，这个静脉的长度有多长？刚才讲，不超过3/5；它的形状粗还是细？有没有分叉？是不是扭曲了？色泽是什么颜色？正常的暗红，带有紫色。粗细，舌下小血络，边上的小血管怎么样？要进行观察这些内容。稍微显得粗一些，是不是？显得粗一些，它还有分枝。我们要看的时候就是看那个舌下络脉，它的粗细、长短，排列是不是整齐，有没有扭曲，这个地方有的扭曲，这个地方显得有点结节，这还是比较（轻）有病的表现，有一点轻微的病。这个地方舌下肉阜显得比较明显，舌下肉阜，这两边，舌下肉阜，舌尖到舌下肉阜的3/5这么一个长度。有病的时候，如果这个舌下络脉表现不正常，我们就可以看到这样一些表现：一个是颜色淡，脉络很细，不明显。这个当然它伸舌也伸得短了一点，反正这个脉络很细，脉络细，颜色并不显得紫，它应该带有紫红色、暗红色，不带有紫色，血管又小，颜色又不是紫红，那说明什么问题呢？说明气血不足，脉络不充，这个很容易理解，直接就可以看到，我们说气血足不足，最多是络脉大小，这个地方血管可以看得到。如果是粗壮，很粗，脉络很粗，青紫、绛、绛紫、紫黑，反正就是颜色很深，颜色变深了，细小络脉呈网络状，或者是扭曲，和珠子一样的、一串串的，打结、弯曲这样的一些表现。这些表现说明什么问题？这个血络、脉络是不通畅的，因此它是血瘀的一种指标。这一个病人这么粗，你看这一片都是血管，你看这个地方这一片都是血管，很长，超过了3/5，这个肯定超过了3/5，舌尖到舌下肉阜3/5，恐怕3/5就是到这个样子，他现在这前面都有了，增粗增强，好多的结节，颜色变成紫暗色、黑色，这下面还有很多的小血管、网络，太多了，扭曲了、弯曲了、增粗了。像这种情况很显然它是血瘀的指征，血液运行不畅。所以望舌下络脉它直接就可以看得到，它不需要仪器。我们可以望眼底、望指甲，也可以看到小血管，那还要用个显微镜，这个是用肉眼就可以直接看得到、看得很清楚，比其他地方看得更清楚。所以这个是望血瘀、气血充足不充足一个很重要的依据。因此望舌下络脉主要是望、要看，要么气血亏虚，要么气滞血瘀，瘀阻为主，主要是判断气血病的情况。这就是望舌质主要望诊的四个方面。实际上还应该有一个望舌神，我们以后会讲，它就是运动灵活，润泽，有光泽，明润，就是有神的表现。我没有详细讲了。
我们要附带补充一点内容，教材上没有的，就是说舌体上还有几个病的情况。除了刚才讲这些舌体的变化，可能是全身病变的一种反映以外，在舌体上单独出现的一种病状、病情。舌疮。舌子上生疮，这是一个舌象，舌子上生疮的一种表现。第二个，舌子上生疔。舌子上也可以生疔，我们讲疔疮只生于头面部和四肢，头面部里面包括了有鼻疔、有承浆疔、人中疔、锁口疔、迎香疔、眉中疔、太阳疔等好多疔。其中可以生在舌子上，舌疔，这个地方，舌疔，这个地方也有个脓头，这个是舌疔，书上、原件上说这就是个舌疔的病人，舌疔疮。应该说舌疔的病人，应该说周围还应该有点红肿，疔子很深，痛得很厉害，痛、麻、痒，病人应该还有这种表现我们才能判断是舌疔，仅仅凭这一个恐怕还很难说，他一定还有疼痛很厉害，有烧灼的感觉，麻、痒，还红，周围还应该红一些，这是舌疔。舌菌。实际上是舌子生癌，舌癌，舌组织生癌，癌症，高低不平，肿块高低不平，癌肿就是舌菌，这个病名叫做舌菌，不叫舌癌，叫做舌菌，舌子上长了一个菌，实际是长了恶性的一种舌癌。第四个，重舌。舌子下面，好像有两个舌子一样，这个下面实际上是口腔下面肿胀了，所以舌子下面好像还有一个舌子。这是这样照出来，如果是舌子往上，舌尖抵着上牙齿，上齿的时候，看舌象，可能这个地方就是肿胀。因此，虽然这个地方不是两个舌子，还是讲舌下面肿胀，红肿，胀，就像那种重舌。舌衄。就是舌子上面出血，叫做舌衄。牙齿出血的很容易见，鼻子出血也容易见，舌子也可以出血。你看，这就是一种舌子的出血点，出血点的表现，快要消褪了，慢慢变成黑色了，舌的出血点，这是舌衄。当然轻微的也可能就是，在这些地方有一点像红舌，血渗透出来一样的，可能不是这么一个圆点、一个圆点这样的出血，它也可以像这些地方出现一些，我们有一个舌象，有一个舌象的片子可以看到那个样子。颜色不很红，像这个渗透出来，血慢慢地渗出来、流出来的这种情况也是舌衄，反正就是舌子上出血，就是舌衄。望舌质主要是望这么一些内容，我们可以出一些复习题，让学生进行一些思考。休息一下。
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