第32集《中医诊断学》第一节：望舌体位、形态、方法及注...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27205762/Ob/0/sid/XMTU2MTQ1MjI2OA==/v.swf朱文峰中医诊断学讲稿如下:
望舌里面第三点，要注意舌诊的方法和注意事项。
第一个望舌的体位和伸舌的姿态。按道理说，望舌应该说比较容易望的，把舌头伸出来让医生看一看，面向光亮的地方、有光的地方。但是有些人就不会伸舌子，有的害羞，要伸时他含在口里面伸不出来，或者你要他伸，一下就伸得很长很长。他不知道怎么伸舌子，有的他要伸不伸，含在口里面不伸出来，那怎么望得着呢。要注意伸舌的方法和伸舌的姿势。这个应该说是正常（的），就是说你伸，不要伸得太长了，也不要把舌子伸一点点，让医生来看，那也看不清楚。应该是怎么样伸呢？就是说姿势，医生应该略高于病人。病人要是站起很高，你在下面望，那望舌底还差不多，要高于（病人）。患者可以坐位，也可以仰卧位。自然的光线，面向光线。自然地伸舌，舌面平展，舌面要打平。不要把舌子尖起来，他有的伸出来，伸一点，尖尖的，伸在外面，把舌子都变成尖的了。你要告诉他，有时候有的病人，你告诉他你舌子不要尖，他老在尖着，他老是尖在那里。有的过于用劲、用力，也不好。不能伸舌过久。你看这个舌子伸得就不正常，这个姿态，中间凹进去了，伸出来变成这么一个样子了，这都是不正常的伸舌姿态。
第二个方面，诊舌的方法。你怎么去诊舌？当然我们诊舌就是用眼睛去看，这眼睛看，当然迅速、很快应该看得到。如果要注意望舌子的话，你（要）注意这个顺序，一般是先看舌质，再看舌苔。实际上看的时候我们都看到了，医生很有经验了，一看，舌质、舌苔都看到了。但应该说，首先特别是要把舌质看清楚，先看舌质，后看舌苔。从舌尖到舌中，然后到舌边、舌根这么一个顺序来看，这是一般的顺序。实际上，病人来了，我们教学生也不会教他，首先同学们都看舌质，现在开始看舌苔，请大家看舌尖，然后看舌中、舌边，也不会这样。但是我们知道，大体顺序是这样看的。为什么要这样看？因为舌质它是靠血液运行（的），反映明显，如果伸久了以后，它可能就（受到）压迫，舌质就变色了。舌苔是生长在上面的草，不会因为久一点它就改变。观舌质的时候，望舌质，要看舌质的颜色、光泽、形体、动态，神色形态，要看它的神色形态。神，这里没有提神，实际上是有观神的，它能不能够自由地运动，这就是神；上面有没有光泽，这就反映了舌神的问题。察舌苔要看它是有根、无根，有还是无，什么颜色，厚还是薄，分布的情况等等。看舌要迅速敏捷，全面准确。如果一次没有看好，你不要老让他伸着，这个同学跑来看一下，我也跑来看一下，一个病人他伸舌伸了3、5分钟，老伸在那个地方，病人也吃亏了，实际上舌质也变颜色了。如果有一批同学来实习，甚至这个舌象很典型，大家都想看一看，你不要老是让他伸着，你让他休息两分钟以后，再请他伸舌头看一看，要注意这样。除了观察舌上面以外，还要注意观察舌底的舌下静脉。有种特殊的（诊舌法）叫做扪摸揩刮，就是除了用眼睛看以外，还要用手去或者当然不一定是手，也可能是用压舌板刮一刮，或者是用棉签，来鉴别舌苔有根无根，舌子上面是不是有染苔，或者有其他的杂物在上面，那你刮一刮就知道了。有几种方法，一种是刮舌的方法，就是用消毒的压舌板边缘，这个压舌板我们在门诊都有的、都备了的，（用）压舌板的边缘，适中的刮一刮，力量也不是用很大，从舌面向舌尖刮3、5次。如果刮了以后不去，或者刮了以后，舌苔刮掉了，仍然还留有痕迹，那多半是里有实邪；如果一刮了以后，马上舌苔就刮得没有了，完全就变成舌质了，舌苔一下就刮得没有了，多半是虚证。这种舌苔是没有根的舌苔。刮舌的方法，你看，用一个压舌板，从这个根部向前面刮这么几下，刮一刮看舌苔是不是能刮得掉。如果是上面有什么残渣、食物的残渣、什么东西，一刮它就刮掉了。舌苔无根的时候一刮它就刮掉了。刮了以后刮不掉，或者刮了以后还仍然有舌苔在上面的，那多半是实证；如果一刮就掉了，没有根，那多半是虚证，胃气已经竭了的一种表现。揩舌的方法。除了刮以外，扪就是用手去摸一摸它，干不干燥，摸上去舌子上面感到很干燥，没有一点水分，那就是扪、扪摸。刮舌，是用消毒的纱布卷着食指，用食指，这主要可能是医生讲究了，怕病人的口里面不卫生，或者医生的手不卫生，用纱布包着去刮一刮，醮上一点清洁的水，去抹这么几次、揩这么几次。除了刮舌和揩舌以外，还可以问，问什么呢？舌子的感觉怎么样？这当然属于问诊的问题，不属于望诊的问题。实际上刚才的刮舌和揩舌，那应该属于按诊的问题，并不是望诊的问题。刮不刮得掉，也结合了望诊。问诊可以问病人味觉怎么样？舌体有没有疼痛、麻木、烧灼的感觉，舌子的运动是不是很灵活，这都可以结合起来。所以舌诊不等于单纯是望，还要结合问，还要结合按，这些来进行诊察。这是舌诊的内容，第二点要注意的。
第三个诊舌的注意事项。要注意一些什么问题？一个要注意光线，这个很自然。光线主要又是注意什么问题呢？光线对舌苔的影响，使舌苔改变颜色。光线一强，一照上去黄苔都变成白苔了。如果用一种染色了的，在有色玻璃下面一看，蓝色的玻璃下面，我们经常有的房子，现在装饰用蓝色的，那个诊室里面如果装饰了蓝色的玻璃，你一看，那个舌子可能就变得暗一些，这主要是注意光线的影响。光线可能对舌子本身有影响。如果没有电灯，农村里面那种煤油灯昏暗的情况下，那种舌子可能都变成一种灰暗了，红的都不红了，变成紫、暗，这都可能，因此要注意光线的影响。第二个饮食或药物的影响。刚才是不是喝了水、吃了东西？吃了什么药物没有？这是很常见的。经常出现这种情况，比如说刚刚进食以后，刚吃完饭，一望舌子，因为吃饭的时候舌子在运动，一运动、磨擦，这个舌苔它就会变薄一些。刚喝完水，肯定舌子是要润滑一些。吃了辛辣的食物，吃得口里面辣得不得了，北方人到湖南来吃了辣椒以后，我看舌子都会要偏红一些，舌子充血，会偏红一些。吃了桔子，我们南方的桔子很多，桔子偏黄色，你吃了以后再看舌子，你这舌苔怎么变黄了？舌苔黄了。吃了核黄素，变黄。如果吃了花生米什么的，那些残渣，黄豆，嚼黄豆，搞个黄豆在口里吃一吃，花生米吃了以后，残渣都堆积在舌上面，那舌上面可能就变成腐、厚，变成那个样子。所以要注意。吃了肥厚的食物，油腻，那舌苔可能就要腻一些，要注意这种变化。还有的用了药物以后，长期地使用抗生素，抑制了它霉菌的生长，可以出现霉黑苔、霉苔。吸烟的人，老在那里吸烟，吸烟吸得很多，这口里面烟那个温度不知道有多少度？老在那里熏着，那舌子可能舌苔也要变黑一些。这都和饮食这些东西有关，要注意这种假象，它是因为这些原因引起来的，这是第二个要注意的。像这个黄色，并不是病人的黄，那个上面记载，是吃了核黄素，吃了药物。有一种药物（叫）核黄素，那个药物本身就是黄的。黄连素、痢特灵这些药物吃了以后，如果在舌子上停留的时间比较久，就变成这个颜色。吃槟榔、咖啡，吃咖啡是不是会变黑一点，这个舌苔？可能像这些饮食都会引起舌苔甚至舌质的变化。染苔。这里面已经讲了好多，喝牛奶以后，牛奶那个奶瓣停在舌子上，没有及时地咽下去，那个膜它敷在舌子上面，那不是一层白腐苔、白腻苔吗？豆浆这些东西，就可以引起。食物的残渣，药物，染的，吸烟等等都，可以使舌子变颜色，舌苔变颜色，甚至舌质变颜色。这个是真的还是假的，我们一方面要问他。一般的情况下，病人可能不会存在这个情况。如果怀疑有，这个病人为什么会出现这么一个舌苔、舌质？那你要注意问一问，看他刚才吃了什么东西没有？吃了什么药物没有？注意要询问一下。实在不行，还可以用，前面讲到的，揩舌或刮舌的方法来加以鉴别。第三个，口腔因素对舌子的影响。口腔因素，比如说牙齿残缺、镶牙。牙齿残缺，这个舌子上面出现，一边缺了几颗牙齿，舌子老放在那个地方，那边上就形成一个牙的痕迹，舌子就出现齿痕。张口呼吸的人，呼吸困难或者是喜欢张口呼吸的人，那舌苔一定会厚一些、干燥一些，注意这些问题。这是望舌应该要注意的方法。
第四个舌诊的内容和正常舌象。舌诊的内容要观察两个方面，一个是舌的本体，对舌的这个肉体，整个这个舌质，我们习惯称为舌质。实际上是先看舌的肉体，这个肌肉组织、肌性器官。一个方面是看舌子的苔，舌上面长的那个苔一样的物质，看舌苔。看舌体的时候要注意神、色、形、态四个方面。我们望神，望全身就是望神色形态，望局部的时候仍然是要望神色形态，来反映脏腑的虚实、气血的盛衰，这是笼统而说。脏腑气血，阴阳是不是平衡，可不可以（反映），阴阳盛衰可不可以反映？当然也是可以的。主要是反映脏腑气血，阴阳盛衰。舌苔就没有看那么多，舌苔的神，舌苔的色肯定是要看的，舌苔的形是要看的，舌苔的态能不能看得到？舌苔它会运动吗？看不到，舌苔怎么运动看不到。舌苔就主要是看苔质和苔色，苔质就看它的苔形，厚、薄、干、湿这些方面。舌苔和舌体相对来说，舌苔主要是反映病位的浅深，病邪的性质。就是有邪气的时候，外邪在舌苔上反映得明显一些；正气，体内的情况，在舌质上面反映得明显一些。这是相对来说有这么一个区别。不能说舌质就不能反映邪气，舌苔就一定不能反映正气，那不一定。舌苔不生长那就是正气不足，舌质深红、绛色、很红，那也可能是因为血热、热邪。所以它不是截然区分的，相对来说舌苔偏重于邪气的性质，舌质偏重于脏腑气血的情况。还有一个概念，舌象、舌诊这两个概念。舌象是讲的舌质、舌苔的综合形象。就是客观上它表现为一个什么样子，舌苔是什么样子，舌质是什么样子，客观上的一种表现。我们讲的舌诊呢？是医生的一种观察，对这个客观事物的一种观察，观察了以后，了解病情。任何人都有舌象，健康人也有健康人的舌象，他也有他的样子。就像我们人一样的，不管你看他没看他，我们人总有个人象，坐有个坐象、站有个站象。舌子它自然，它本身有一个像在那里。舌诊作为诊断，那就是医生有目的的去观察舌子以后来了解病情的一种方法。这两个术语、这个名字上有这样一点区别。
正常的舌子是什么样子？正常舌象。这个舌象，舌子显得比较嫩，颜色淡红，舌苔薄白，仔细看这边上有一点齿印，这舌边很薄，大体来说还是正常的舌象，也可能有一点毛病。你看边上有一点齿印，舌边很薄，也可能气血不是很足。大体来说是正常的，淡红薄白。那么正常舌象是什么样子呢？从它的神色形态几方面考察的话，舌体，柔软灵活，一个是运动，看它的舌态，柔软的，能够灵活——舌子可以在口里面自由地运动，这是一个。第二个大小适中，那个大小适中，实际上也有大舌头，生病的时候也有舌子大一些、舌子小一些。怎么样大小适中？割下来称一称，几斤几两，才是适中？没有那（样），大体看一看，不是很大，也不是显得很小。就像我们人，一看这人的个子，我们可以称一下，站上去，多少斤，胖瘦，一看就知道。那么舌子大和小，看上去只能说适中，没有办法具体说多大、多厚、多少个厘米的宽，有多少克才叫做舌体就是正常舌体，没有这个固定说法。一看就知道，这舌子显得不大又不小，舌体适中。淡红明润，颜色是淡红的，有光泽，明润的。这是色，态，体，体大小，它的动态，灵敏，这是颜色、色泽，这是看舌质，重在三点，重点是三方面。神色形态，神，实际上运动灵活、红润光泽就是有神的表现。明润光泽，淡红，又舌子运动灵活当然是有神。所以实际上这里面就包括了神色形，大小态，包括了神色形态。望舌苔，我们讲主要是望苔质和苔色，苔薄厚，舌苔薄白均匀，薄薄的一层苔，均匀地分布，当然均匀也是相对的，不是绝对的，舌边上、舌尖肯定要少一些，为什么？舌边、舌尖，口腔运动经常磨擦它就擦掉了，而舌中间磨擦的机会少一些，因此舌中间稍微厚一点。薄白的，适中。并且苔质是干湿适中，不很干燥也不很湿。这不仅是舌苔干湿适中，舌体也是干湿适中。这样的实际上讲起来几句话？一句话、二句话、三句话、四句话、五句话，要学生回答什么样的舌子是正常舌象？一个完整回答是要这五句话，当然还有很多的描述。我们在编教材的时候，大家琢磨了一下，到底用哪几句话就能概括舌子是一种正常的舌象？用哪几句话？最后概括下来，大家多数同意的是这几句话，五句话。这五句话太难记了、太多了，那么就简称：淡红舌，薄白苔。实际上只讲了一个色是红的，淡红色的，舌苔是薄白的。那就没有讲它里面是干燥还是润滑，没有讲它运动灵活不灵活，没有讲到舌体的大和小。最主要的，我们抓住的是淡红舌，薄白苔。实际上就是神、态、形、质都要观察到。简称淡红舌，薄白苔。严格地说淡红舌、薄白苔，它没有包括正常舌象的整个内容。正常舌象应该是，前面讲了五句话。为什么是淡红舌？过去的解释就认为，因为舌体是一个肌肉器官。肌肉是一个什么颜色？是红色的，我们去买肉，看到那个瘦肉那都是带红色的。舌的表现有一层黏膜，覆盖在上面，这个黏膜是什么颜色呢？偏白色。中医按照五行来说，肺属金，黏膜、皮肤属于肺，黏膜、皮肤的颜色应该白；心属火是红，舌为心之苗，舌体内部应该有很多血液，是红色。肺，心火藏于肺内，就是说这个气血藏于黏膜的里面，因此出现了一种淡红色。既不是白色，也不是红色，就变成一个淡红色，就是白里面透红，古人是这样来解释的。这种正常的舌象，说明它的气血、阴阳、脏腑功能是正常的。舌子上面又有一种苔，这是胃气能够蒸发，胃中胃气上潮蒸发食物，腐熟的这些东西往上潮，就像我们排气管什么的上面都有一个口子，胃像一个锅子在里面腐熟、消化食物，经过食管冒上来，熏在舌子上，就形成了。那也说明胃气的盛衰，胃里面是不是有宿食、邪气，因此它可以反映这些情况。正常的舌象是这个舌象，说明胃气旺盛，气血津液充盈，脏腑功能正常。淡红舌，薄白苔，这五句话，说明这样一个问题。
第三个舌象的生理变异。除了前面讲到的饮食可以影响到舌苔的变化、舌质的变化，光线可以影响我们的视觉，影响医生去观察以外，舌子它可因为年龄、体质、性别、气候等等发生一些变化。老年人的舌子肯定显得老一些，小孩子的舌子肯定显得嫩一些。几个月、一岁（的），那舌子当然是很娇嫩的，和那个豆腐一样的，很嫩。老年人的舌子那肯定要显得老一些。体质，胖子，人胖，那舌子它也会显得胖大一些，瘦的人它舌子也会显得瘦一些。还有一些先天性的，比如说舌子下面，我们讲了舌底下面有一条舌系带，舌子运动的时候它有个系带，有个带子在这里牵着，如果舌系带过短的人，他舌子运动就不灵活。还有先天性的地图舌、齿痕舌等等的，那可以的。妇女来月经的时候可能舌子也有点变化。气候干燥的时候、炎热的时候，可能舌子干燥一些、舌子红一些，等等，这都是一种正常的生理变化情况，我们要注意。舌子，总的概念上要注意这样一些问题。
第二节 望舌质
下面讲第二节望舌质。
一、望舌色
第一点，望舌的颜色。就是望舌体，而不是看它的舌苔。我们现在讲课是把舌质和舌苔分开来讲，实际上观察舌子的时候，舌质舌苔是一路观察的。为了教学，为了使大家掌握，使同学们掌握，我们就分开来先看舌体。舌质，讲舌质要观察它的神色形态四个方面。神，实际上已经讲到了，我们先已经讲了一下，我们以后还会要讲，就是讲舌体运动灵不灵活，这是神，是不是有光泽，这就是舌神的一种表现。舌的颜色。考察它的颜色，有这样几种舌象。一个是淡红舌。我们讲正常人就是淡红舌、薄白苔，简称淡红舌、薄白苔。这一个病人舌质的颜色淡红，但是这个舌体看上去比前面看的那一张片子怎么样？要显得老一点。那一张显得很嫩，可能这就是与年龄有关系。那个可能是一个十多岁、一二十岁，比较年轻，这个可能说不定就四五十岁。但是整个颜色还是显得是淡红色，舌体显得大小适中，不大不小，应该说这是一种正常的舌象。淡红舌就是讲舌质淡红润泽，白里面透红，白中透红这么一种舌象。说明什么问题呢？正常人就是淡红舌、薄白苔，所以可以是正常人，说明气血调和，即使有病也说明病轻。就像望神，有神的话是气血旺盛，脏腑功能正常，健康的表现，即使生病病情也比较轻，预后比较好。望舌质也是这样，正常人应该是淡红舌，他现在显出来是淡红舌，是比较好的，接近正常，没有出现不正常的，从舌质上看，看不出它不正常，所以他可以是正常人，即使有病，从舌质上看（也）比较轻，当然有的生病了以后，舌质没有反映出来，其他的反映严重，也不能说一定就是病轻。舌质看你没问题、很轻、不要吃药，那也不能这么说，只是说舌质上看不出来有明显的特殊的表现。正常人，这些话我们就不详细讲了。为什么会出现这种情况？可以（是）外感病的轻浅阶段，由于它没有损伤气血，内脏有病的时候它阴阳气血仍然调和，所以它的病情比较轻，阴阳没有严重的失衡，气血没有严重的亏损，没有严重的瘀滞，（没有）明显的气滞血瘀、气血亏虚、阴阳失调、阴盛阳盛，没有明显的这种改变，从舌质看不出这些表现，因此它表现为淡红舌。
第二个淡白舌。颜色比红色的少了，白的多了，红的少了，这就是淡白舌。比正常人的颜色，舌色要淡一些。所以我们讲到望诊原理的时候，有一句话叫做揆度奇恒，知常达变。你只有知道正常人的舌质（是）什么样子，才能知道病人的舌质是不是正常的、是不是白的。我们当医生的天天看着，那学生来，他可能就从来没有看过舌质。每个人都有舌子，就没有几天，我把我的舌头伸出来看看什么样子？请你把舌子伸给我看一看，可能从来就没有看过，到底舌子是红（是）白的，他自己可能就没有印象。所以要通过观察，观察了很多人以后，他看到正常人就这种颜色，这种舌质、这个人的舌质，他比正常人的颜色淡了一些、白了一些，所以是淡白舌。注意观察，和前面那个病人一比较，和前面那个舌质比较，就显得舌质淡。水分，还是有津液，水分津液比较多。这个地方甚至有唾液一样的要滴下来了。说明舌质颜色淡一些，舌体并不小，但是颜色比正常人的要淡，这是淡白舌。淡白舌还是比较轻的，如果淡白的很厉害，就变成枯白舌了，很白，一点血色几乎都没有了，只看到白的，看不到什么红色的了，那就是枯白舌了。这个舌子就比那个白得更厉害了，枯白舌，中间还有很多裂纹，像剪刀剪碎了一样的，这个地方甚至好像缺了一块。我们直接从颜色来说，它比前面那个淡白更白的厉害了，比正常的淡红舌就差得远了。这是要比较，揆度奇恒，知常达变。你知道正常的是什么样以后，一比较一看，知道这个病人的舌子偏白了，淡白，甚至枯白了。为什么会白的？显然是气血亏虚，气血不足，阳虚也可能，阳虚以后，不能够帮助血液运行，也可能。因为阳虚有寒，可以有湿，那舌质可能会淡白一些，水湿多一点，可能会淡白。刚才那个病人不是有很多的水分吗，有唾液都要快掉下来了，那么它也可能里面兼有一点阳虚，主要是气血，特别是血。因为气能够运行血液，血为气之母，气为血之帅，气不能够推动血液运行，功能减退它也可能显白色，但是本质上它是血液少了，就红色的物质少了，显白色。枯白舌就更严重了，夺血夺气，实际上就是比那个血虚更严重，虚得很严重了。这个原理应该很清楚，很容易掌握。由于气血不足，舌子失掉了营养，所以它就出现了白舌。如果淡白湿润、舌体胖嫩，白，有很多的水分，舌子上面，舌体并且大一些、胖一些，一胖大了就显得嫩一些。我们人，胖子，他总是额头上这些地方的皱纹少一些，一瘦了以后他皱纹就多了，显得明显一些了。胖起来以后，它这个舌体还不是很大，但是舌体显得胖大一些，显得胖。色，颜色淡。舌体相对来说，你看他一张口，满了，几乎这个口是满的，当然没有明显的齿印。所以这个多半是阳气不足，有水湿内停的一种表现。病情严重的时候，气血严重消耗可以出现枯白舌。
第三个红舌。正常人应该是淡红舌。如果比红的少了，就出现淡白舌了，严重的是枯白舌，白多了，红少了。现在这种是比淡红舌、比正常舌要红一些，那就叫做红舌，或者叫赤舌，颜色红。舌质一比较，就看得出来，这个舌质的颜色红了，红一些，这是红舌。赤舌，颜色，也叫做舌赤，也叫做红舌。比正常的颜色要红一些，这个红可以是整个舌体偏红，也可能是舌的某一部分特别明显，舌尖、舌边某一部分特别明显。如果是某一部分明显的话，那当然就是某一部分的热邪突出。我们讲面红有几种情况？面红常见的满面通红，实热证；两颧潮红属于阴虚证，阴虚火旺。还曾经讲过一个戴阳，泛红如妆。那么舌质上面主要反映实热和阴虚。舌子上就不好看了，你这个舌子红是泛红如妆，一般就看不出来，主要反映实热和阴虚。判断是实热和阴虚的时候要注意结合它舌体的大小、老嫩来鉴别。你怎么知道是实热还是阴虚？都是红，如果舌体并不小，红肿，不一定肿起来，舌子并不小的话，那可能是实热；舌子又红而很小，那是阴液不足，阴虚火旺。所以要结合它的老嫩和胖瘦来看。机理我们也不详细讲了。这里面分类可以分成好几种情况，一种舌鲜红的是实热证，颜色很红，红得厉害，中间还有个裂纹，鲜红，这前面的蕈状乳头也比较明显，舌尖有些红点，这是实热证。如果是只有舌尖红，舌尖这个地方红得明显，这个可能也和伸舌的姿态有关系，它这个舌伸得太尖了，没有扁平，舌尖这个地方红点特别明显，其他的地方红点就不太明显，所以舌尖特别红的话，一般提示是心火旺盛，舌尖红，我们舌子分候五脏的时候，可能提示是心火旺盛。如果舌边红很明显，那是肝火旺盛，肝热证。舌红苔少，甚至有裂纹，舌体小，那就属于阴虚了，你看舌苔很少吧，有一点细小的裂纹，舌上面基本上没什么苔，颜色也不是那么鲜红得很厉害，这种情况可能是阴虚。实际上这个病人严格说，恐怕也不一定属于阴虚，因为它什么？它并不显得很干燥。但是这个肯定不是一个实热证，不是那么典型的实热证，和前面那个舌象就不一样，不是实热证。好，休息一下。
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