第31集《中医诊断学》望小儿指纹；第三章：舌诊、结构、...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27205762/Ob/0/sid/XMTU2MTQ1OTQzNg==/v.swf朱文峰中医诊断学讲稿如下:
上午我们讲完了第三节，望排泄物。
第四节 望小儿指纹
望诊的第四节，望小儿指纹。最后一节，望小儿指纹。
什么叫望小儿指纹？就是观察小儿的食指掌侧，不是背面，（是）掌侧，前沿，那就是靠大拇指这一边，掌侧的前沿，靠大拇指这一边，他的浅表络脉。多半认为3岁以内的小儿，观察小儿的病情。这个我们老师都会，同学就不知道指纹在哪个地方，应该告诉他在小儿的食指的掌侧前沿，就像这个手太阴肺经，它是走在手臂的内侧前沿，这是在掌侧的前沿。这个望小儿指纹，最早是见于唐朝，唐朝王超有一本《水镜图诀》，上面就有这方面的资料，他又是根据《灵枢》的《经脉》篇里面诊鱼际络脉的方法发展而来的。我们上午讲的时候讲过诊鱼际的络脉，鱼际这个地方它有一些血管。宋朝的钱乙在《小儿药证直诀》里面，和清朝的陈复正在《幼幼集成》、（林之翰的）《四诊抉微》、汪宏的《望诊遵经》里面，都有比较详细的介绍。就是唐朝已经有了，它的萌芽是根据《灵枢》的《经脉》来的。为什么诊小儿指纹能够判断病情？因为这个小儿指纹过去认为是寸口脉的一个分支，寸口就是我们诊脉的这个部位，桡动脉这个地方，它认为是寸口脉的一个分支。实际上这个说法值得商榷，为什么？我们知道诊寸口脉是一个动脉、诊的动脉，而我们观察小儿指纹是观察的静脉。它（们）都属于桡侧这一边的动静脉是对的，但是不等于是寸口脉的分支，寸口脉分支分出来应该是动脉，那么它是一个静脉。这个地方按照经脉来划分属于手太阴肺经，由于它属于手太阴肺经，手太阴肺经二间、三间、合谷，是这样上来的，属于手太阴肺经所循行的部位，因此诊这个部位的脉象和诊寸口脉有相同的意义，它的原理基本相同。由于小儿诊脉不太方便，诊脉的时候不方便，而只有诊小儿指纹，这个地方皮肤比较薄嫩，容易观察，小儿容易啼哭，那我们说跟他握握手啊，看看你手干不干净啊，就拿着手，就可以看了，看一看他的指纹，比较容易观察，所以就慢慢形成了诊小儿指纹，通过诊小儿指纹积累了丰富的经验，形成了一个望小儿指纹的方法。方法是小儿的家长抱着小儿，坐着面向光亮的地方，医生用左手的拇指和食指握住小儿的指端，握住小孩子的指端、食指的指端，再以右边这个手指沿着小儿的指纹，握着了小儿的指纹，用右边拇指的侧面轻轻地从远端向近端这么推挤下去，就是使这个血管比较清晰，或者黏上一点清水，把它、让它清晰地显露出来，从远端向近端推，而不是从近端向远端推。拇指的侧面，不是这样推，是这样推，推擦几下，用力适中，不能用力太大，然后进行观察。正常的小儿指纹。我们讲是在掌侧的前沿，实际上没有这么粗，没有这么粗，我们是把它画得粗了一点，没有这么粗，呈淡红色，还带暗一点，这样还不是淡红，稍微红（了一点），暗红，有一点带暗红色，因为它是个静脉。食指，正常的小儿在掌侧的前沿，隐隐现于掌指横纹的附近，掌和指的横纹，就是食指的第一节这个地方，和这个掌横纹，掌和指之间的横纹附近，颜色淡红略紫，带一点紫色，单支，只有一支、只有一条，但是有的可能也有分了几条细的，比较细的，略微有点斜，粗细适中，没有我们刚才画的那么粗，这是它的正常的指纹这个样子。可以出现一些生理变异，比如说越小的孩子可能显得长一些，慢慢长大以后就不太明显了。4岁、5岁有没有？4岁、5岁仍然有一点，不那么明显，甚至我们现在成人你仔细观察，也可以观察到有根血管，还可以观察得到，只是小孩子显得比较明显，肥胖的不太明显，消瘦的那个血管显得明显一些，天气热的时候显得粗一点、长一点，天气冷的时候显得细一点、小一点，由于寒则收引，血管收缩，所以它又显得细一点、短一点，天热的时候长一点、粗一点。病理性的指纹。刚才讲的正常的指纹是单支，在掌指关节的附近，呈红而兼有一点紫色，粗细适中，这个粗细适中要经常去观察，观察以后，观察好多小孩你就知道大体多粗，因为这个仔细量它在一个毫米之内，你是零点几个毫米要描述，很难得测量，所以它粗细适中。病理指纹主要是考察指纹的部位，指纹的形态、颜色和位、形，位、态、色、形这四个方面，具体辨别病情的时候，在诊断病情的时候，一个是：
三关测轻重。三关，风、气、命三关，测病情的轻重、浅深。食指的三关这样分的：就是从掌横纹到第一节指的这个和第二节指之间这个横纹之间，这一段叫做风关；食指的第二节，也就是从这一个指横纹到这一个指横纹叫做气关；最后这一节叫做命关。风关、气关、命关。但是过去有一个说法，所谓风关是指的超过了这一节叫做风关，它把这个地方叫做风关；把这个地方、这个关节这个地方叫做气关；把关节这个地方叫做命关。如果它作为一个指纹来说，我们说这一段距离之内叫风关；在这一段距离，到了这段距离叫做气关，所以我们采用了这一种说法；超过了这一个距离，到了这前面的就叫做命关。原来是讲这个地方叫风关，这个地方就是关节这个地方，就这个横纹叫做气关，这个地方横纹叫做命关。我们现在是指的这一段距离叫做风关，这一段距离叫气关，这一段距离叫命关，风、气、命三关。那么三关，如果指纹仅仅见于风关，也就是见于食指桡侧的第一节的时候，我们讲的是这个地方吧，风关在这个地方，食指这个指纹是在这一节出现的时候，我们说这个病情是在风关，病情比较轻，风关就是没有超过这个地方，没有超过这个关节，是在这个关节之内，这一节，食指的第一节出现的时候，在第一节，那么说明邪浅，（病情）比较轻，可见于外感病的初期，外感病初期可见，实际上不仅仅是外感病初期，病情比较轻的时候一般都是这样，因为正常小儿他也可以见到，所以不一定是外感表证，那外感表证比较轻的时候，一般它只会到风关，不会到气关和命关。如果到了第二节，那就是到了气关了，他现在指纹已经到了这前面来一些了，这就到了气关了，超过了这个地方，到了这一节就是气关了，气关说明病邪深入一些了，如果是外感病的话，表证在风关，那么它到了气关，病情就重一些了，到了气分证，或者甚至营分证。如果到了第三节，就叫做命关，说明病邪重了，深入到脏腑了，病情比较重了，超过了这一个指节，已经到了前面，这是命关，病情更加严重一些了，这主要是第三关。甚至严重的有透关射甲，一直到了最末端，到了指甲的旁边，透关射甲是这种情况，叫做透关射甲。透关射甲病情就比较严重，这个血液回流、血液运行很差，血液运行障碍，不通畅，血液不能够流回去，说明静脉压增高，现在研究有的认为是红细胞的血红蛋白减少，指纹的形成可能是这些因素。三关是测轻重的，风关轻，气关较重，命关沉重、严重，最严重的是透关射甲。
第二句话说浮沉分表里。三关测轻重，浮沉分表里。浮在外面比较显露，一看就看得很清楚，外感表证比较重。隐隐地藏在里面，要仔细地看才能看得到，藏在皮肤里面、不太清楚，那是内伤里证。这是相对而言，显露在外面的是表证，藏在里面深一些的是里证，这是浮沉分表里。
第三个是红紫辨寒热。三关测轻重，红紫辨寒热，辨病的准确性高一些，浮沉分表里意义不是很大，不是那么很明显。那么红紫辨寒热那是怎么辨的呢？《四诊抉微》里面有这样一句话，叫做“紫热红伤寒，青惊白是疳”，所以我们重点是掌握：热证是紫色；红是伤寒；青色是惊风，比那个紫色还要严重；白色，淡白是疳积，浅淡，淡白。实际上在这个《四诊抉微》里面还有两句，叫做“黄是脾中热，黑主慢脾端”，这两句话用得少，主要是用前面两句，“紫热红伤寒，青惊白是疳”。那么偏红色按道理来说，红应该是主热证，对不对啊，红应该是热证，那么现在为什么红反而是指寒证呢？“紫热红伤寒”，为什么红是寒证呢？因为本身它是一个静脉血，颜色本身就偏紫，红而偏紫一点，那么现在比这个紫还浅一点，就像红色浅一点就变成淡红、淡白色了，因此紫热，紫色才是热。红色，现在比较红的时候是伤寒，并不是热证，这是辨寒热的时候要注意辨这个东西，红色的时候是寒证，并不是热证，“紫热红伤寒”。那么紫红色那就是热证了，变成紫红色了那就是属于热证。青色比紫色更暗一些了，带青色了可能是疼痛，可能是惊风，热到极点，也可能是寒到极点，腹痛可以出现这种情况。紫黑色，见到紫黑色，紫而变成黑色了，变成黑色了，已到了气关、已经到了命关了，过了气关到了命关了，那就病情比较重，颜色紫黑，病情比较重了，血络瘀闭、运行不畅了，血液运行不畅。淡白，颜色很浅淡，不太很明显，或者浮沉的话它也是属于沉，看上去颜色淡白，比那个红还要淡了，那多半是脾虚、气血不足、疳积这样的病，颜色浅淡、很淡，隐隐约约，看不太清楚。所以“紫热红伤寒，青惊白是疳”，要求学生能够记住。
还有淡滞定虚实。颜色淡，实际上刚才讲淡白已经就淡了，滞是讲的这个血液推一下，就这样推一下，推了以后显得这个指纹，推了以后不灵活，慢慢地血液还没有消退，就是不是一推就变白了，白了以后一松手它又马上就变紫红了，不是那样，推不太动。如果是浅淡纤细当然是虚证，刚才讲脾虚淡白已经讲过；浓滞增粗是实证，血液运行推不动，像这样推的时候它这个颜色不容易变白。应该说我们拿着这个地方，推一下它可以变白一点，变白了以后马上又会变成紫红色，那么它这个不明显，这个血液回流的时间慢。这就是四句话来判断指纹的病变、病情，从指纹辨病情，三关定轻重，这是风气命三关，是要学生记住的。什么叫透关射甲？这是要记住的。它提示的病情有轻、中、重、严重的区别，在提示病情的性质上，特别是“紫热红伤寒，青惊白是疳”，这是要求同学要掌握的。那两句“浮沉分表里，淡滞定虚实”，稍微次要一些。
望小儿指纹我们就讲这样一些内容。整个望诊的内容我们就讲完了。
第三章 舌诊
我们下面讲第三章，舌诊。
舌诊它本来属于望诊的内容，可以说它是望诊的第三节或者第四节，属于望诊的一个内容。因为它的内容多，中医积累的经验丰富，有独特的经验，所以我们把它单独作一章拿出来讨论。舌诊的发展史，《内经》里面有望舌的记载，但是讲得很少、不多，望舌诊发展到了后来才发展起来，《内经》、《伤寒论》里面都没有讲很多的舌诊，对望舌诊没有引起高度重视，而到了元朝有一本书，叫做《敖氏伤寒金镜录》，我们讲绪论的时候讲过，它把舌诊绘成了图，一共有三十六张图，舌诊图，是用图来表示舌诊，绘了三十六张图。特别重视舌诊的是到清朝温病学说兴起。近代研究舌诊的很多，舌诊的客观化、舌诊的现代化研究，有很多的研究，所以现在舌诊倒是非常重视。虽然非常重视，但是现在望舌诊还是大量的是靠医生用眼去望，因为比较简洁、简明，只要医生有经验的话，他能够很快地判断。如果要把舌象做成舌象图，进行计算机分析，那要费很多的事，或者是把他的舌苔的细胞刮下来，做舌苔脱落细胞的检查，那都费很多的劲。我们医生有经验的时候就直接用眼睛去望，所以同学应当培养望舌来诊断病情的方法。
第一节 舌诊概说
第一节，舌诊概说。这些基本概念、基本知识。首先了解舌的形态结构。舌子整个的、大体的结构，不是详细的解剖，舌子要作为学解剖就可以学两个小时，我们大体的结构知道舌子它是个肌肉器官，舌子的表面覆了一层黏膜，覆盖着一层黏膜，这个黏膜我们中医把它称为乳头。这个舌它有什么作用呢？它能够辨别滋味，口、舌子的运动可以调节声音，拌和食物，协助吞咽。发音啊这些，巧言令色，会说话的舌子，说他是舌子，如果不能说话了，舌体强硬。舌的上面叫做舌背，舌的背部，也叫做舌面，舌的上面，就是我们张口把舌子伸出来看到的地方。这一个沟，这个地方有一个“人”字界沟，就是轮廓乳头构成了一个沟，中间有一条皱褶，实际上没有明显的一条沟，看上去就是有一条正中线，前面的叫舌尖，两边叫做舌边。到底这个前面，舌尖，有人也就提出来，舌尖到底包括多大一个范围？我到台湾的时候，他们搞这个科研，他就请我给他绘一张图，他说这个舌边到底要包括多宽？这个舌子伸出来，是这么宽还是这么宽叫做舌边啊？舌边是包括了整个这一节叫舌边，舌根是哪个地方到那个地方叫舌根啊？那么给他绘一下就是大体的是这样一个距离，这个就是一个舌边、舌尖的区分，那么这一段这一个边上那就是舌边了，舌尖是在这一个范围之内，正中线到这个范围之内的，这是舌尖，叫做舌尖，那么这些地方就是舌中了，舌根在后面了。这是舌中、舌尖、舌边、舌根怎么区分，好像很容易区分，确实你要画一个图，有多少个厘米、多少个毫米，也还很难绝对地说。刚才这是讲到舌背面的结构，讲那个地方了。另外，舌子上面覆盖了黏膜，这个黏膜叫做舌的乳头，舌的乳头有四种乳头，哪四种乳头呢？一个是轮廓乳头，就是刚才讲“人”字界沟那个地方，比较大的轮廓乳头；第二种是菌状乳头，像蘑菇一样的，这个像蘑菇一样的；第三个是丝状乳头；还有一个叶状乳头，像树叶一样的叶状乳头。如果要说舌边的话，现在那就是这个黑色的外面，颜色深一点的外面就是舌边，这一个地方就是舌尖，这些都是舌中了，后面是舌根。四种乳头，轮廓乳头比较大；菌状乳头，这一个就叫菌状乳头，这个地方有一个菌状乳头，这个地方里面也有一个菌状乳头；丝状乳头就是带这种尖刺一样的，比较小的，这些就是丝状乳头；叶状乳头在这些地方，中间夹着树叶一样的，像树叶那种情况的就叫叶状乳头。有四种乳头，这四种乳头，丝状乳头最多，这种小的像刺一样的突起来的这个丝状乳头比较多，多半分布在舌尖、舌体和舌的边缘，到处都分布着有，实际上丝状乳头到处都分布着有，细长、圆形，大约2到3个毫米。我们做舌诊检查，做研究的时候刮下来的就是丝状乳头，看它的角化程度怎么样，刮下来，用一个压舌板把这个舌子上面轻轻地刮一下，刮下来的舌苔就是丝状乳头，它是构成舌苔的主要成分，舌苔主要是由这个丝状乳头构成的，当然不仅仅是丝状乳头，还有其他的东西，就是丝状乳头夹上了一些食物的残渣，有些唾液在这里面，搅在一起就形成一种舌苔，就是像草坪里面、草地里面还长了一些其他的东西，还有些垃圾丢在里面，那就形成了中医讲舌面的舌苔，主要是丝状乳头，就是舌子上面的那种像草一样的、像丝一样的这种乳头形成的。还有一个重要的，对望舌来说比较重要的是菌状乳头。菌状乳头多半分布在舌尖多一些，舌子的尖端丰富一些，舌的中间也有，它是这样像小血管，不可能舌中间就没有血管，只是舌尖部比较丰富、明显，它又没有舌苔覆盖，所以舌尖部分布明显，呈蘑菇一样的，血液很丰富，我们讲的望舌质的变化，什么芒刺啊、色红啊，很大程度是这种菌状乳头增生充血所形成的。另外两种乳头，一个是轮廓乳头，一个是叶状乳头，和树叶一样的乳头，对我们望舌诊来说意义不是很大，它和味觉有一定的关系，里面有味觉的末梢感受器。刚才看到的都是舌的背面，我们看上去是舌的表面。再把舌子翘起来，看舌的底部。舌的底部中间有一个舌系带，有一条带子，就像我们撑伞一样的那个骨架，撑上来的有一条带子，连着的舌系带，这个两边有一个散皮，就是皱褶，那个粘膜打褶的地方，打褶，两边有这种情况，而这里面有血管，有血管在里面，舌体的舌深静脉，这是静脉，这个舌系带一直连着到口腔的底部的这个地方，两边有舌下肉阜，这个舌下肉阜的地方就是唾液腺的开口的地方，唾液腺开口的地方，左边的称为金津，右边的称为玉液，就说明津液是从这个地方冒出来的，唾液腺的舌的颌下腺管和舌下腺大管的开口的地方，这个地方叫舌下肉阜，有唾液腺的开口，左边叫做金津，右边叫做玉液，舌系带的终点两侧的小圆形突起叫做舌下肉阜，有腺管开口，左边为金津，右边为玉液，是胃液、肾精上朝的一个口道。这是舌体的解剖结构大体要知道这一些。
第二个，诊舌的原理。为什么看舌子能够诊出病来呢？一句话，叫做舌为心之苗。这必须要记住，为什么能够诊舌，就是中医认为心的活动它从舌子上反映出来，神昏的时候、失神的时候，舌子当然不知道动了，不会讲话了，舌强不语，而心里面要讲什么话，舌子就要能够很灵活地进行运动，所以舌体的运动是由心神支配的，而舌子是一个肌肉器官，里面有很多的血液，刚才讲的菌状乳头，里面有很多的血液供应，这个血液是由心所主的，因此舌子本身可以反映心脏和心神的情况，心脏血液循环的情况可以在舌子上反映出来，心神正不正常可以通过舌子的运动、讲话来反映，因此叫舌为心之苗。第二句话，舌为脾之外候，脾胃，脾的功能怎么样？从舌子上可以反映出来，为什么呢？因为舌子上面分布着有很多的味蕾，味觉由舌子来主管，吃饭有没有味，是酸的、苦的、咸的、辣的，舌子可以尝一尝，脾胃功能不好的时候，舌子它尝起来、吃东西，什么东西都没有味，脾（经）连舌本、散舌下，舌子是味觉（器官），因此脾胃功能的好坏，可以通过舌子的味觉、食欲来反映出来，当然食欲不完全是根据味的，尝到有味它就吃到有味一些，尝起来没有味，酸甜苦辣分不出来，那脾胃功能就不好，两个是有一定的关系，所以（舌）为脾之外候，它一个方面反映脾胃功能好不好，能不能够吃，有不有食欲，和舌子的功能是有关系的。另外一个方面，就是胃气上蒸，为什么舌子上面会长一层苔？中医认为这是一种胃气蒸发的谷气上朝。地下为什么会生草呢？这个草坪里面为什么生草呢？如果这个地下没有营养、这个土地没有营养，干枯，草肯定生不了。胃气在里面腐熟、蒸化，胃气通过食管一直熏到口里面，所以里面的消化功能怎么样，就像一个烟囱冒到外面来，从这个舌子上就可以看到里面的情况，看到胃气旺不旺盛，如果胃气没有了，它根本就没有功能，不在那里活动，不在那里腐熟水谷，当然就没有气的这种蒸化上来，它舌子上不生苔、生得少，所以舌为脾之外候。同时舌子是个肌肉器官，肌器官，它要靠气血的充养，而脾胃是气血生化之源，所以它也反映了脾胃的功能，既反映了心血的功能、心神的功能，又反映脾胃的功能，所以舌为心之苗，舌为脾之外候。第三个，脏腑病变可以通过经络反映在舌子上面。舌子上面有很多经络分布，这一个我看就不要学生去死记了，什么挟舌本、络舌本、连舌下这些说法，足厥阴肝经就络舌本，足少阴肾经就挟舌本，足太阳膀胱经就结于舌本，到底是结还是挟？还是哪一条经？我看我们不要分那么详细，知道有很多经络都和舌子有关系就行了，为什么呢？你看哪一个经络出了问题这是因为挟舌本出了问题，哪一个经络出了问题这是络舌本出了问题，通过这个络舌本、挟舌本什么的，就知道是肾的病、还是肝的病、还是膀胱经的病，临床上并没有这么使用，没有这样使用，但是我们知道舌子它里面有很多的经络分布，舌子的下面，舌底部，刚才讲到舌下肉阜这个地方又有唾液腺的开口处，金津、玉液，因此，脏腑有病的时候，可以通过它的经络从舌子上得到反映，可以影响到舌子。那么我们人体的津液足不足，有没有津液亏虚，也可以通过舌子上的润泽来考察津液的运行情况。并且古人有舌诊分候，舌诊的分候就认为舌子上面有很多经络分布，（根据）见微知著的原理，把我们人体的舌子分属了若干个器官，舌中候哪一个脏，舌尖候哪一个脏，分属若干个脏器，舌根候肾，舌中候脾胃，舌尖候心肺，舌边候肝胆，这个要求学生要记住，我们学生应该都可以记得住的，这个都答不出来，那就没有学到，舌诊没有学到，要把它分出来。但这个分候，除了这个分候以外，也还有另外一种分候的方法，就是《伤寒指掌》里面说，舌尖是候上脘，舌中是候中脘，舌根候下脘。中脘、上脘，把胃，因为舌子主要是脾胃的反映，把胃这个地方分成三部分，舌尖候上脘，就是在贲门这个地方，靠近贲门这个地方（是）上脘，整个胃体那一部分叫做中脘，舌根那靠近幽门那个地方（是）下脘，也有这样一种分的方法。舌质和舌苔主病的变化也有所不同。舌体，就是舌的这个肉体，舌质，主要反映五脏的病变，重点在血会；舌苔和六腑的病变，重点偏重于气分，就是说气和血相比来说，舌苔的病比较轻一点，舌质的病变比较重一点。
总的说舌子，我们看通过这些方面是不是可以看出，观察我们人体的气血津液的情况，一个方面，舌子它是一个肌肉器官，里面有很多血液，血液是靠心脏的运行，因此和心的功能，心血有密切关系。第二个，舌子还发音，它的活动受心神的支配，因此从舌子上，舌子是不是灵敏，灵活运动，和心神有关系。舌的状况和脾胃的功能密切相关，脾胃虚弱了以后，或者是伤食了以后，他就不想吃饭，舌子没有味觉。胃气亏虚以后，胃气、气阴不足，它可以舌苔生长减缓，不太生长。胃里面如果有宿食、有实邪停留在里面，那么熏蒸上来，舌苔很厚，可以反映出来嘛。消化系统可以反映出来，心血管系统可以反映出来，神经系统，心神可以反映出来。再一个，这舌下面有金津、玉液，有唾液腺的开口的地方，所以舌体的干燥不干燥，可以反映我们人体的津液的盈亏盛衰。同时认为舌体是和五脏六腑很多经络都有关系，因此它可以反映，通过经络反映很多脏腑的病（变），根据这样一些，这就是我们讲诊舌为什么能诊病的基本原理是这样一些。
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