第30集《中医诊断学》第三节：望排出物、痰、涕、涎、唾...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27205762/Ob/0/sid/XMTU2MTMwMjY0NA==/v.swf朱文峰中医诊断学讲稿如下:
第二节，局部望诊。我们就讲那么多，作为同学来说，我们并不讲很多内容，也没有很高的要求，作为一些常识性的知道，特别是见到了这种病人表现的时候，你知道是脱肛、阴挺、痈、疽，（还是）什么，这些情况学生要知道一些常识。
第三节是望排出物。排出物里面实际上我们可以把它分为三种：最常见的有分泌物，分泌物是讲的器官、孔窍里面正常的一些液体，分泌物本来是正常的，应该起一种濡润作用的，眼睛里面有眼泪，鼻子里面正常虽然不流鼻涕，但是鼻子里面也还是有一些分泌物，口腔里面也有唾液，阴道里面正常的也应该有带下，这样的是分泌物。那么排泄物是讲的大小便和月经，应该排泄出来的，不是起一个正常的保护作用，这些物体、这些物质到时候应该排泄掉。第三种情况是病理产物，包括痰涎和呕吐物，正常人不应该吐痰，也不应该出现呕吐的物质。大小便、月经，正常人都（是）必不可少，都应当出现大小便和月经。病理产物——痰涎和呕吐物是不应当有的。分泌物是还有起保护作用的。这个总的观察是要观察它的形、色、质、量，当然就没有什么望神了，神色形态那主要是看它的质、量结合，质和量不完全是个望诊的问题。总的区分是，凡是色白，质稀，没有臭的，无臭气的，色白质稀的属于虚证、寒证、阴证；色黄，质稠，有臭气的，说明属于实证、热证、阳证。总的分八纲，六纲来区分一下，这种排出物也好、分泌物也好、病理产物也好，如果出现这种情况，总的一个区分。
一、望痰涕
第一个，望痰。痰，根据痰的色和质的情况有几种痰：痰稀，色白，一般属于寒痰；痰黄，质稠，甚至一块一块的，那属于热痰；痰少而粘，很难咯出来，痰少，好像他喉咙、气管里面就咯不出来，有痰就咯不出来，难咯，那属于燥痰，干燥，痰不多；痰白而量多，易咯的，属于湿痰，一咯，“咔”，它出来了，“咔”就出来了，量又多，颜色是白的，属于湿痰。所以这又分为寒、热、燥、湿痰，根据痰的颜色和质（来区分）。如果痰中带血。当然是肺部、气管这些地方有出血的现象，最常见于肺痨、肺癌、肺络张。肺络张这个病还不一定承认，国标里面是有这个病，肺络张——支气管扩张，这就是当时的医政司长陈士奎拍的版，说支气管扩张容易出血，支气管扩张既不能称为咳嗽，也不能叫做咯痰，也不能说支气管扩张就叫咯血，那么这种病叫什么呢？它是一种独立的疾病，中医医史上没有那么一个很恰当的名称。没有那么很恰当的名称，陈士奎司长就问：这个支气管中医叫什么？大家说可能还是叫肺络。肺络，西医叫做支气管扩张，那我们中医叫做肺络张吧，就那样定下来叫做肺络张，把它定下来了。到后来大家都认为这名字还不太恰切，古代没有这名字，还在琢磨。如果是脓血痰，气味腥臭，当然是肺痈。有脓，肯定就有痈。这个是肺里面，这个痈不是长在体表，（是长在）肺上面叫肺痈。它有痰，里面又有脓，又有血，这是望痰。
望涕。望鼻涕，鼻涕主要是看它是新起的还是长期的，鼻涕是清稀的还是浊的。新感鼻塞流清涕的是外感风寒，我们经常有时候还没有全身（症状），也不感到发热恶寒，也不感到头痛身痛，就是打喷嚏、流清鼻涕，受寒以后，天气冷一点，就有点（流涕）。实际上是风寒比较轻的一种表现，还是风寒表证。所以鼻塞、喷嚏、流清涕，新起的，都是风寒表证的一种表现，只是全身症状不明显，还只反应在鼻子上。如果是鼻流浊涕，新起的，浊涕，是外感风热，鼻涕比较浓一点，不是很清稀的，清稀这么流出来。鼻流浊涕，这种情况不是很常见，风寒流清涕特别常见。如果阵发性的清涕量多如注，伴有喷嚏频作，这个病叫鼻鼽，西医叫做过敏性的鼻炎，突然之间喷嚏，流鼻涕，真的是流一摊的鼻涕，流很多鼻涕，突发性的，这是风寒束于肺卫。束于肺卫就是说，实际上就是风寒侵袭到鼻子这个地方，应该就是说风寒犯了鼻，引起鼻涕这种过敏性的反应。这个地方大量的分泌物，鼻子渗出很多的液体来，这叫鼻鼽。这是一个病，鼻鼽是一个病。风寒、风热，那都是证。如果长期的流浊涕，量多，流出来的鼻涕有腥臭，比较稠，那是鼻渊，西医讲的鼻窦炎，鼻窦、颚窦里面很深，那地方流出来。为什么会腥臭、稠？那就说明有湿热，痰多湿热。
二、望涎唾
第三个是望涎。这个涎和唾怎么区别？涎应该说是比较稠一点，涎和唾都是我们俗话说（的）口水，都是口腔的分泌物。那么怎么区分涎和唾呢？涎，我们根据成语上面讲，“垂涎三尺”，它是可以吊着的，应该说质比较稠，没有说垂唾三尺吧，只有“唾星四溅”，飞了起来。因此，能够四溅和这个垂涎，从这两个成语上面来看，涎应该比较稠一点、浓一点。中医认为涎是脾之液，它具有润滑口腔，促进消化，帮助进食这样的作用。应该我们口腔的唾液，西医叫做唾液，我们中医应该说是涎液，应该是涎，里面的唾液淀粉酶什么这些帮助消化的物质应该是涎，比较浓厚的这种分泌物，口腔的这种分泌物比较稠。如果涎很多，特别是小孩子经常口流涎，不是要用一个兜肚兜在这个地方嘛，脖子下面，涎多。涎很多的时候是脾胃虚寒，不能够控制。当然这个涎就不一定很稠了，可能就稀一点。如果时流黏稠的涎，这个时候涎比较稠一点，当然稠到多少程度，是怎么样用手去试一试，看是黏还是稀，反正这个印象里面就比较稀的，比较稀的，那是虚寒；流的稠一点、少一点，那是湿热。睡中流涎。有几种情况，有人认为是胃热，有人认为是宿食，也有人认为是痰热。睡中流涎有的睡着了、不知道，一醒来这个枕头上面、枕巾上面都湿了一片，流涎了。那到底是什么原因？恐怕也还得结合全身来看，一般来说，认为是胃热、宿食这些原因所导致的。小儿口角流涎。甚至把下巴这个地方、下颌这个地方都溃烂了，都有点糜烂的这种情况叫做滞颐。滞颐，停留在这个地方，把这个颐损坏了，长期的摩擦摩擦，口水在这个地方糜烂，这就叫滞颐。滞颐仍然是由于脾不摄津，寒和热，要么就胃中有热、胃中有虫，要么就是脾虚，脾胃虚寒，总是和脾胃的关系密切。至于到底是什么，要结合全身来看，我们知道有这种情况。有的睡中流涎的，有小孩子特别流涎的，有的病中口里面流出来的比较多的这种涎沫的，这都是一种病态。具体原因，要结合全身的表现来进行辨证。
第四个是望唾。刚才讲唾和涎的区别，唾应该比较清稀一点。我们有的人讲话、作报告，唾星四溅，讲得口沫横飞，到处在（飞），讲得很激动。那么唾应该是比较清稀一点，就是一般的口水，里面可能就没有含很多的什么消化的，酶这些东西可能就含得少一些，这是唾，口腔喷出的一种泡沫状的符黏液。这个唾认为是与肾有关、和胃有关，这是这么认为。五行不是说把这个泪、涎、涕、汗、唾，把它配属于（五脏），唾配属于肾，涎配属于脾，涎和消化的功能关系密切、大。时吐浊沫。唾沫，时时吐这种，不是痰，不是流出来的，好像口里面有很多的这种泡泡、很多的这种物质经常要吐。这么吐一下，吐出来的又不是痰，也不是吐了很多的饮、呕出来的饮，就是那种清稀的少量的这种泡沫。那是什么问题？胃阳虚或者是脾阳虚。多唾就是口里面经常含着唾沫，很多唾沫，不一定吐出来，多唾，也可能是宿食、湿邪。具体原因，不要机械的去记，我看也不一定就是宿食、湿邪，反正这也是一种不正常的现象。时常有的人喜欢这么吐，“噗，噗，噗”，吐这么一点，又不是吐的痰，也不是呕出来的饮，不是水，就是这种清稀的泡沫状的，一点点，不是很多，这就是唾，望唾。
三、望呕吐物
第五个是望呕吐物。如果呕吐物，呕出来的东西清稀，没有臭味的，清稀没有臭味，当然属于寒，阳虚。它是从胃里面呕出来的，因此病位一般认为是在胃，呕了很多的清稀的水，没有臭味，不是呕的食物，呕了很多清稀的水，痰涎。这里出来的认为是胃寒、胃阳虚，水饮停于胃这些原因。呕吐出来的物质，胃中有酸臭味，那是胃热或者是伤食。那个食物没有消化，呕出来一股好大的酸馊味，伤食。没有很多食物，只是呕出来的这些水、这些痰涎，有一股酸臭气，那当然就是胃热。如果还挟有食物，有酸臭，那多半是伤食。吐黄绿色的苦水。呕吐出来的水，呕得很厉害，呕出来的都是胆汁，呕出来了，吐出苦水，黄绿色的苦水，就有胆汁了。因此是肝胆郁热或者是肝胆湿热，那就到了肝胆了，吐的黄绿色的苦水，那就是到了肝胆。呕吐血。呕出来，血液呕出来。呕出来的血要和那个咯出来的血相区别，咯血和呕血。呕出来的血我们说是从胃来的，咯血、咳血是从肺来的。肺来的血它里面有很多泡沫，呕出来的血它里面经常挟有一些食物。咯出来的血一般比较鲜红，呕出来的血一般比较晦暗。胃里面出了很多血以后，在胃停留一段时间以后呕出来，颜色稍微变暗一些，所以是胃、食管这些地方的出血。如果这个血经过大便排泄出去，不是呕出来，就变成那种血是什么血？就变成大便里面的远血、便血里面的远血。大便和血液黏在一起，或者大便变成柏油状。这是望呕吐物。
四、望二便
第六个，望大便。大便如果是稀水一样的，稀水，没有臭气，稀水一样的，全身也没有发热，那多半是外感寒湿。属于寒、属于湿，属于生冷伤了脾胃，脾阳不足，才出现清稀了的，没有臭，病人不发热，口不渴，大便又清稀的。如果黄褐如糜而臭，糜是什么？小米煮的粥，糜烂，带黄褐色，这个小米——粟，粟煮的那个带黄色、黄褐色，或者是很臭，那是湿热、暑湿，反正是属于湿，有热、有湿在一起，损伤了肠胃，主要是在肠子，大便在肠子。挟有黏液和脓血。显然痢疾最常见，大便脓血，里急后重，这是痢疾很常见的两个表现。除了痢疾以外，肠子的癌、直肠癌，这些地方它也可以出现有脓血，有黏液，也可以出现。肠子坏死了、血球坏死了、肠粘膜坏死了，它可以出现有脓血。色白如陶土。做碗的那个土，我们吃饭的碗，陶瓷，带白色，黄少了，没有什么黄，那个黄色的碗都是加釉加上去的，本身这个土应该是带一种白色，比较白的，和石膏差不多，那样一种（东西）。那里面大便不黄，我们的大便应该是带有一点黄、暗，这么一种颜色，现在它一点都不黄了，变成白色的了，说明胆汁没有经过肝胆疏泄，肝胆没有把胆汁疏泄到肠胃里面来，为什么呢？逆流入血了，逆流了。肝胆的胆汁应该疏泄到肠胃里面来，它没有到肠胃里面来而跑到血液里面去了，因此，很可能全身是黄疸，大便色白。如果大便燥结。一干燥，干燥得很严重的时候，解不出来，最严重的时候，就甚至像羊屎一样的，一颗一颗的。应该说人拉的大便很干燥的时候，也不会像马粪球一样大，所以干燥了以后就变成了像羊屎一样，一颗一颗，很难排出来。多半是热盛伤津，阴血不足。反正是水分少了所导致的，热盛伤津。停留的时间过久了，大便排的时间延长，所以水分都在大肠里面吸收掉了，大便很干燥。多半是阴血、阴液不足。
望小便。如果小便清长。一般是虚寒证，这是一般的情况。如果这个人喝水喝得很多，习惯性的饮水很多，或者那种消渴的病人喝水喝得很多，那么他小便（就清长）。反正喝水喝得很多，喝了以后他没有经过汗排泄出来，就必然从小便排泄出来。喝水喝得多，水分排得多，小便自然就清、长，一般的情况下是虚寒。刚才讲到，习惯性的那就不一定有虚寒，那个消渴病人也不一定是虚寒，要看他全身是不是有虚寒。一般来说，相对小便清长是虚寒，小便短黄是实热。实热可以小便短黄，阴虚也是可以的，阴液不足，小便也会黄。气候干燥，也可以小便黄。喝水喝得太少了，小便黄。肾功能不好了，肾阳虚了，气化不利，不能够分泌小便，小便既不能够分清又不能别浊，小便排不出来，小便很少也会黄，但是我们常见的是实热，或者是阴虚，这是最常见的。除了实热、阴虚，还可以有其他的原因。如果尿里面有砂石。砂或者是石头，大一点是石头，结石、尿石；小的是尿的砂，有砂淋、石淋，这就叫做淋病，就是泌尿系有结石，这个病叫做淋病。石淋，属于淋病里面的一种，叫做石淋。望小便，如果小便里有血液。那是膀胱或者尿道的血络受到损伤，因此属于膀胱湿热，或者阴虚火旺，这是讲局部的，可以因为膀胱、尿道引起来。但是，全身有病的时候，也可以出现小便出血。全身有病，温毒热邪、温热炽盛，迫血妄行，损伤脉络，可以出现斑疹——阳斑。那它可不可以损伤到膀胱的血络？同样也可以损伤到，如果出现，这就是尿血。如果损伤到肠子的血络，那就出现了便血，都有可能的。因此，全身的病变也可以导致尿血，不一定是泌尿系统，不一定是膀胱、尿道这个地方的问题。小便混浊。小便混浊，甚至像米泔水。我们正常的人，小便是澄清的、是清的，放久了以后，尿的下面如果过去那个尿桶，放上一桶尿，当然下面会有一层沉淀，有一些混浊。正常的小便是清的。但是有的人小便混浊，甚至如米泔水，甚至有的和油一样的，和脂膏一样的一种滑腻的感觉，那是两种情况：一种情况是脾肾的亏虚，肾气不固、脾气不能摄津。那个混浊的、脂膏一样的东西，应该说是我们正常的营养物质，是应该正常需要的，没有及时的吸收掉，随着小便排出来了。或者是湿热下注，湿热之邪影响到小便，肾气的气化，影响到小便的排泄，所以这个地方有湿热之邪也可以出现小便的混浊，这是最常见的原因。
第三节就是问这样一些内容。我们也可以出些复习题：排泄物主要是望它的什么？我们说望形、色、质、量，主要是望这个，通过它的形、色、质、量来判断，判断它色白质稀，没有臭味的属虚、属寒、属阴证；色黄，气臭，质稠的，属热、属阳、属实，判断的一个病情主要方法。怎么样根据痰液来判断病情的性质？那是分寒痰、热痰、湿痰、燥痰，这四种你怎么区分？寒痰应该是一种什么表现？热痰应该痰是什么表现？虚寒证和实热证的大小便各可以见到哪些异常？虚寒证可以出现一些小便什么样的改变？大便可以出现一些什么表现？实热证大便可以出现什么表现？小便可以出现什么表现？最常见的小便清长，小便短黄，大便泻泄，大便秘结，大便干燥还是大便清稀，从这些方面来区分。今天的课讲到这里，休息。
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