第26集《中医诊断学》望腹部、望腰背、望四肢、望手足、...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27205762/Ob/0/sid/XMTU2MDUyNDM3Ng==/v.swf朱文峰中医诊断学讲稿如下:
下面（讲）第三个内容，第三个望腹部。首先看正常腹部的形态、正常腹部的状态，这是正常的一种表现，左右对称，既不突出，也不凹陷，肚脐不突出来这样一种表现，正常的腹部。腹部平坦，对称，与胸齐平。腹部平坦的；这个腹部是凹进去的；这一个腹部就是膨隆的，三种表现形式。正常人一般来说应该是这一种，中间这个状态。
腹部膨隆。肚子大，肚子大当然可以见于胖子，（胖子）也肚子大一些。如果是腹部膨隆，身体又消瘦，肚子很大，但是身体很消瘦，一般胖子来说肚子大身体并不瘦，虽然他的手脚肌肉并不怎么发达，但是他一般不会消瘦。如果出现了身体瘦而腹部膨隆的，那是一种鼓胀。这个病人是非常典型的鼓胀，边上还有静脉怒张了，肚脐都突出来了，胀得突出来，你看静脉曲张，这个腹壁静脉曲张，很多的静脉血管，蓝色的，这是鼓胀。肚子大，身体也肿，那当然是水肿。腹部某一个局部膨大，就是不是整个腹部像个圆球一样的这么大了，这圆球除了鼓胀，我们上次讲肠覃——卵巢囊肿，大的也很大，当然大一般也偏重有个位置，如果是右边的卵巢囊肿，当然她右边这一边还要大一些，也有的只有局部一个地方大，就是胃脘这个地方突出来了，或者就是胃下面。前不久我就诊个（一个）病人胰腺囊肿，摸上去，外面都摸到有拳头那么大，胰头，急性胰腺炎脓肿以后形成一个肿块，吃了两三个月的药，现在才慢慢消掉了一半，还有一半那么大，现在还可以摸得到，还有一个鸡蛋大，原来一个拳头（大）还不止，外边摸上（去）很大一块，很硬，那是局部的一种癥积。可以整个腹部有水，那也是肿大。腹部膨隆有这么几种情况，常见的有这样一些情况。
腹部凹陷进去。腹部凹陷进去了，当然身体一般比较瘦，凹陷进去的。这一个病人腹部凹陷得很厉害了，是不是啊？腹部，舟状腹，像一个船一样的，你看四周都高一些，中间凹进去了，舟状腹，瘦得很厉害。这样瘦什么原因呢？脾胃虚，气血不足。如果腹泻，泻得几天，也可以出现这种情况，眼睛凹陷，小孩子的囟门凹陷，腹部凹陷，都可以出现这种情况，脾胃虚，气血亏虚。如果凹陷进去以后，又出现有腹皮甲错、有肌肤甲错，深凹甚至着到脊，凹到脊骨上面去了，那是精气耗竭，很严重了，到了极点。
腹壁静脉暴露，青筋暴露。刚才那个鼓胀病人就看到了，这个上面没有显出来，实际上那个鼓胀病人除了肚子大以外，腹壁的静脉也是怒张的，上面就可以看到一条条、一条条的静脉，这都是静脉，这个皮肤、这个样子像锅一样，真的像锅一样的，有的地方刮掉了，有的地方没有刮掉，非常晦暗。这是鼓胀的一种重证，不但是肚子胀大了，并且出现了静脉怒张。
脐突。肚脐突出来，是脐疝，小孩子经常出现这种情况的。小孩子哭闹得很厉害，咳嗽什么的，腹压一增高，把肚脐突出来了，脐疝。
第四个望腰背部。腰部和背部，腰背部。正常人的腰背部。这是正常人的腰背部，应该说有两个弯曲吧！是不是啊？胸这个地方往前弯一点，腰这个地方往后弯，臀部这个地方又往后弯，这个地方往前弯，有个弯曲，曲线美，两边对称，这是正常的一种现象，正常的腰背部。腰部和背部怎么区分？位置是以后面的肋缘为界，肋缘的上面，这个肋骨，肋骨中间是脊椎，肋缘的上面就是背，一般来说把肋缘的下面这一部分叫做腰，腰背部。腰背部，背部为胸中之府，心肺所居，与肝胆相关。腰部主要是腰为肾之府，与肾有关系。
腰背部的病理改变有这样几种，常见的，一个脊柱后突。如果小孩骨头还没有完全结合，还没有结合、溶合的时候，一咳嗽，咳嗽得很厉害，胸骨向前突就形成了鸡胸；肺里面咳嗽，肺胀得很厉害，向后挤着，脊椎向后突就变成了龟背，像乌龟的背一样。
这称驼背。这是驼背了，还不单纯是龟背了，是吧！严重的畸形，多半是发育异常的一种表现，脊椎的疾病可以出现。背曲肩随。我们曾经讲过，背曲肩随是精气衰竭的一种表现，这个人一坐在那，背就弯着、弓着，两个肩往前面垂下去，这也不好。头倾视深，是精明之府将竭；背曲肩随，是心肺宗气将竭，大气不足的一种表现。脊柱侧弯，向一边弯曲。这也弯得很厉害，是吧！但临床上都很难找到这么典型的病人，我们教学生就教最典型的，稍微弯曲一点，那也是弯曲，是不是啊？侧弯，向一边弯着的，也是由于坐的姿势不当，发育不正常，发育不良所导致的。还有脊疳。就是后面这个脊柱，消瘦到极点以后，后面那个脊柱非常明显，就像锯木头的锯齿，齿一样的，一个一个突出出来，那是脊疳。这个病人当然现在没有看到，肯定后面也是种脊疳的表现，疳积到了极严重的程度，是吧！也可能是一个爱滋病患者，这个病人你看极端的消瘦了，胸骨这个地方肋骨一条条的，当然后面也是，肯定是脊柱像锯子一样的，像这种极端消瘦，后面看上去像锯子一样的，这就叫做脊疳。发背。发背是讲的痈、疽生于背部。名称很多，过去又叫做搭手，什么上搭手——就生在肩部这些地方，手这样可以搭得到，上搭手、中搭手、下搭手、对脐发——正对着肚脐的、生在背部这个地方叫做对脐发，对着脐来发，发生的这种病。痈、疽生于背部的，脊背这些地方的叫做发背，实际上就是背痈、背疽、腰疽、腰痈，这类病古代称为发背，多半是痰、火凝聚肌肤的这种表现，就是痈生于颈的、生于项的、生于腰的、生于背的，生于腹部的就是腹痈，生在乳房上就是乳痈，生在喉咙上是喉痈。另外一种疽（也）可以。缠腰火丹。腰部出现了红的疱疹，红的像水疱一样的疹子，皮肤红，出现这种情况的叫做缠腰火丹。缠腰火丹这个病，表现，你看，有的起了疱了，起了水疱，这么大一个水疱，围着腰部生的这样一种，红、色赤这都是水疱，这些地方都是水疱，好多水疱，小水疱、大水疱，这叫做缠腰火丹，这种病（叫）缠腰火丹。它多半是热毒，或者血热，或者湿热浸淫，反正是热，或者有湿、有毒感染，这样一种疾病，缠腰火丹。这是讲的腰背部的形态。
动态。腰背部的活动情况，角弓反张，这个已经（讲）过了的。动态，角弓反张，曾经讲过了，中毒、惊风这些表现都可以出现。腰背拘急。就是讲腰背部活动不灵活，好像不能够，只有点转动，腰背拘急，转动不利。多半是由于寒湿内侵，跌仆闪挫，腰部受了伤，有的痹病也可以出现，腰部骨质增生，有的椎间盘突出，有的腰部动了手术，有的打了个护腰——很厚一个皮子，还有铁的包着，当然腰部转动就不灵了。第三个，望躯体，望了这么几个方面，胸胁、腹部、腰背，望这几个方面。
四、望四肢
第四个，望四肢。四肢，望手足。手足的外形，手足有四肢萎缩。肌肉消瘦、萎缩，软弱无力、四肢没劲，瘦，肌肉没劲，软塌塌的，多半是气血亏虚，或者是经络阻闭，中风的病人就可以出现半身不遂，半身不遂的那半身四肢手脚可能就出现萎缩，萎弱无力。如果四肢肢体出现肿胀，肿起来了。脚手，脚上特别是足背、踝关节这些地方肿得很厉害。如果是红肿的，红肿胀痛多半属于瘀血、热毒。如果是压下去有凹陷的，属于水肿，你看这个一按进去以后有个明显的凹陷，这是水肿。还有脚上，特别是脚上很厚，和象皮一样的，那是种丝虫病的表现，叫做象皮腿，和象的腿一样的，象皮腿，丝虫病。膝部肿大。关节肿大，有几种情况，一种是关节本身这个地方如果受了外伤，可以吧！膝关节最容易，那踢足球的干什么的，膝关节如果是扭伤了，里面的半月板什么骨折了、撕裂了，里面有瘀血了，当然它可以肿起来，或者是这个地方有邪毒感染，热痹，热痹就是感受了邪毒，这个地方红肿疼痛可以。除了这种情况以外，经常见的还有一种情况叫做鹤膝风。这一个骨头明显就大，上下都小，就是膝关节增大，这是鹤膝风。膝关节明显地增大，它没有红，也不呈青紫色，如果青紫色，一边的关节，可能他不会两边大吧！是不是啊？受伤，不会两个膝关节同时受伤，当然也有，那毕竟比较少。如果是受了伤，青紫，一个关节肿大，他那个关节肿大也不会上下小啊。所以上下都变小，而就是膝关节增大，这个叫做鹤膝风，白鹤一样。小腿青筋。下肢的静脉怒张，小腿静脉怒张，这个病叫做青筋腿。你看，这都是静脉突起来的，静脉曲张，弯弯曲曲，和丝瓜，和瓜藤一样的，瓜藤缠绕一样的，这种都是静脉曲张了。小腿上面出现这种情况，这个病叫做青筋腿。这种情况现在可能不太多了，比如说为什么长征的时候、当兵的时候要打裹腿、绑腿啊，要用布条把小腿绑起来，就是防止走路、走很远的路了以后，血液不能回流，因为（不）回流长期淤在（下肢）就出现了这种情况。过去拉纤的人，现在没有了，过去长江三峡喊那个号子，一边喊把船用缆绳把它拉上去，那么用劲。还有那种脚夫，专门就是挑着担子长期走路的这种人。还有一种比如说理发师，理发师为什么（容易出现）？理发师都是只能够站着的，理发师不知道现在有没有坐着给别人理发的？都是站着的。还有外科医生也容易出现这个情况，这外科医生一动手术，一上去长的时候站七八个小时，五六个小时，就站着不能下来。我看我们教员现在也有的站得厉害，一站一上午、一下午，天天上课。就是由于长期的站，劳累，血液不能够回流，长期的（就）形成了青筋腿。特别是像这种，过去讲这种纤夫，这个脚夫，就专门担着担子给别人挑东西的，挑得疲倦了，累了，脚也很胀、很倦，如果把脚往水里面一放，很快、很容易就出现这种情况。属于下肢静脉曲张，这是青筋腿。下肢的畸形。畸形有膝关节向内翻；有膝关节向外。膝内翻，你看这一个变成了一个“Ｏ”形腿，这一个变成了“Ｘ”形腿，这是由于走路姿势不当，发育不正常所导致的，就是走路的时候，生病了以后，这个腿就变成了膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻。这个小孩子，小儿麻痹症，我们现在我们的学生里面每年都有这么一两个都要到考医，并且特殊要照顾，要考进来，有这个跛的，足内翻的、足外翻的这种下肢的畸形。
第二种是动态。望手足，一个望外形，第二个是望动态。望动态，肢体痿废。不能站立、不能行走，痿废，甚至半身不遂，或者完全瘫痪，不能动，严重地大小便都失禁，不能控制，大小便都不知道排泄这种情况的，最常见的比如说痿病。这个下肢完全（痿废），你看站不起来，很细很细，上面手还是发育得比较好，脚这个骨、足就变成了那个（样）了。这一个双拐，拄着双拐，那是运动、动态的障碍，这个都常见，很常见。手足拘急。手足拘急、转筋，手足转筋。可能有的人、我们学生都可能出现过的，受寒了以后，或者游泳的时候，手足拘急、转筋。这当然是生病的时候，手就拘急了。常见的是寒邪凝滞。受寒的时候、游泳的时候，哎哟一痛起来，痛得很厉害，手就不能够运动。掰也掰（不开）。脚，小腿痛得很厉害这叫做手足拘急。四肢抽搐，抽搐。实际上这个也应该是个手足拘急，还不是四肢抽搐。四肢抽搐实际上是四肢在运动。拘急是讲的不能动，手啊不能动，强直是拘急；抽搐是讲的手脚在动，在动那是抽搐，那是一种惊风的表现，经常见于热证。寒证是导致拘急，热证导致抽搐，寒证导致抽搐的很少见到，可能没有见到过，热证出现拘急的也比较少见。还有一种手足颤动，手、脚颤动。比如说瘿气——甲状腺机能亢进，甲状腺机能亢进经常一测，就看看你，闭着眼睛，把手放平，他一站着就手脚颤动起来了，手脚颤动，是不是啊？老年人手脚有颤动，不能写字，脚就颤动，站不稳，有这种情况。蠕动。手足蠕动，蠕动实际上没有力量，一缩一合没有力量，像蚯蚓一样的，在那慢慢蠕动，它不是那么强有力。所以抽搐、蠕动和颤动这三个症状的表现不一样，病机也不一样。循衣摸床、撮空理线。这我们讲失神的时候已经讲过，是病重失神的表现。你看这个病人手脚在这里晃动，神志已经不清楚了，输氧，在这输氧，神志不清楚，手脚在那里动，这是叫做循衣摸床，撮空理线。还有一个，扬手掷足。手脚乱动，要打人，狂躁，这是狂躁的表现。
第一个望手足，第二个望掌腕。掌，手掌和腕关节。手足应该也包括了掌腕，是不是啊？因为这个地方把它特殊地拿出来讲一讲。手掌厚薄。手掌很肥厚的，那是脏气充盛，胃气强的表现；手掌很薄、很瘦，是脏气不足，胃气不足的表现。掌腕的润燥。皮肤是润滑的还是干燥的，说明津液的盈亏。手掌如果出现水疱、脱屑、粗糙、变厚、干燥皲裂，自己觉得痒痛，常见的鹅掌风，手痒啊、脱皮，干燥、痒，鹅掌风，鹅的掌一样的，粗糙、脱屑，这是鹅掌风。鱼际这个地方，鱼际，大拇指本节的后面这个地方，这是大鱼际；小指头的这个地方，这是小鱼际。鱼际这个地方丰满的，大指本节（后面）这个大鱼际这个丰满，当然是属于手太阴肺经，如果鱼际丰满是胃气强的表现。大肉尽脱，鱼际销铄了的，实际上就是刚才那个病人——循衣摸床那个病人，你看没有肌肉了，这个地方没有肌肉了，鱼际削脱了，销铄了，鱼际这个地方没有肉了，是（无）胃气，胃无生气的表现。鱼际的颜色，鱼络，鱼际这个地方，看它的颜色。如果颜色发青是寒证；色赤是为热、是热证，你看，鱼际这个地方这一片很红，一般来说是热，热盛、阴虚火旺这一类的表现。鱼际络赤为热、阴虚火旺这类的表现。注意观察这些内容。
第三个看指趾，看指趾。看了四肢，看掌腕，再看指趾。指趾的常见表现，一个手指挛急，俗称鸡爪风，鸡爪子一样的痉挛，最常见的就是血虚感寒，血虚的人容易感寒，所以容易出现鸡爪风，痛得很厉害，就是手足拘急，四肢指节拘急了，鸡爪风。手指变形，一种情况叫做梭状指，织布的那个梭子，织布的梭子是两头尖、中间大，手指变成梭状指，这是个不典型的，类风湿性关节炎以后，这个中间就大、两头细，梭状指，并且变形了，手指关节僵硬变形，梭状指。梭状指多半是由于寒湿、痰瘀结聚所导致的。一种杵状指，杵，打鼓的那个鼓槌，杵状指。那是什么意思？就是指头变大了、变粗了，指头这个地方膨胀了，和杵一样的，这个很明显。这个手指、这个地方、指尖这个地方都很大了，应该比这中间要大很多，这是杵状指。杵状指是由于心肺气虚，血行不畅，多半是讲心肺的功能不好，肺气肿的病人、肺胀的病人有可能出现这种情况，血液运行不好。还有一种，望指趾，脱疽，望脱疽。脱疽，病情很严重，这个脱疽，坏死、干性的坏死，它不流脓、不流水，就是这么干枯了、坏死了，痛得特别厉害，完全是坏死、完全疼痛，它不是化脓、流水，而是干性的这种坏死，主要为什么会（这样）？这个血管闭塞了，严重的时候指头脱掉，甚至整个这个下肢踝关节这个地方都脱掉，完全坏死，因此叫做脱疽，脱掉。《五十二病方》里面就提到了这种病，脱疽的病，要“急斩之”。“斩”是什么意思？截肢，“急斩之，不（斩）则死矣”，他说如果这个你不跟他（切）、忍着他，不跟他切掉，反而会死掉，这是种脱疽。还有指头螺瘪，指头螺纹凹进去了，我们经常见的，洗衣服洗得太久，你们北方没有，南方种水稻的这种地方，叫插秧，插秧插得很久以后，这个指头一洗它就螺纹瘪进去了，也可能就是因为这个和水里面的渗透压，可能两个不一样，长期在这里面以后，水分跑出了，螺纹的水跑出来了，所以那是种什么表现呢？津液脱失的一种表现。那个种水稻只有手指头在泥、水里面动，所以它叫螺纹瘪了，是吧！如果是呕吐腹泻的病人，上呕下泻，高烧的病人，皮肤弹性差，腹部凹陷，眼眶凹陷，囟门、小孩囟门下陷，指头也可以螺纹瘪进去。
指甲的颜色。鲜红色是气分有热；深红色，是阴虚内热；浅淡色，指甲下面应该是带红色，比皮肤颜色还要红一些，如果皮肤、指甲不红了，指甲淡白，同样是气血亏虚。指甲就没有血色，没有一点红色，指甲淡白。如果是指甲发黄，那也是湿热的表现。如果指甲紫黑，指甲变黑色了、变紫色了，你看这个地方紫黑得非常明显，这一块地方指甲变成紫黑色，甚至整个指甲都变成紫黑色，当然是血液运行不良啊、血液运行不畅啊，血液运行不畅中医就叫做血脉瘀阻。还有一个甲皱微循环，我们除了这么看以外，可以借着显微镜看指甲里面的小毛细血管、微血管它怎么样的运动的？里面的血球、它的血管长成什么样子？是不是有弯曲？血球在里面跑的是不是比较顺畅？还是流不动？扭曲了，和女同志的发夹一样，那个发夹不是很多的弯弯曲曲吧！所以叫做甲皱微循环。我们现在给学生做这个实验，甲皱微循环。这是一个甲皱循环的照片啊，是吧！你看这个血管，这是一个血管，管襻，它的管襻的粗细，这个管它的粗细、是不是有弯曲？还可以看得到血球到里面运动的情况，看甲周微循环。这一个如果是扭曲，血球到里面运行得不畅通，那可能是种血瘀的表现，和颜色变紫黑这些表现，它具有共同的，是血液运行不畅的表现。甲态，指甲的形态。变形，按之色白，放之即红。我们指甲按一下，它会变白，一松马上它就变红了，是吧！我们同学每个都可以做这个实验，是吧！看看自己的指甲按一下它会白，松就红了，这是气血流畅的表现。如果按之色白，放了以后它不红，红得很慢，红还是会红一点的，红得很慢，那是气血不畅的一种表现。好，休息一下。
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