第72集 《金匮要略》第十七篇：下利证治 小结
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27194485/Ob/0/sid/XMTU1ODYyOTA4OA==/v.swf王雪华金匮要略讲稿如下:
关于哕这三条，我讲完了，下面，我想说下利的这部分，概念已经给大家介绍了，包括泄泻和痢疾，“泄泻”这两个字，也分别有所指，时间的关系不讲了，病机基本上就责之于脾胃的运化失职，传导失司，首先，请大家看第31条：
“下利气者，当利其小便。”（二类）
31条实际上讲的是“下利气”的治法，这也等于是说对于湿滞气利怎么治，这儿有一个名词概念，什么叫“下利气者”，下利气，是指下利的同时有矢气，就是排气，有的说一边便，一边排气，那个情况也是有的，但是，这是一个病理性的状态，什么叫下利气，就是下利的同时伴随着矢气，是由于脾运失司，也是脾运不健，有湿滞，有气阻，湿滞气阻的结果，阻于肠道，因此，还不只是下利伴有矢气，应该有肠鸣、腹胀、小便不利，所以，湿无出路，才有表现为气胀、小便不通，而且有肠鸣，这是表现为病在胃、肠，那么，采取什么办法，能够使气利得治呢？首先，得把湿滞的问题解决，去湿的出路只有利小便，所以，后世说，“治湿不利小便，非其治也”（李东垣），张仲景在第二篇里面，关于内湿和外湿合病的情况下，以里湿为重，表现为“小便不利，大便反快”，那不也和我现在讲的一样吗？只不过把它的一个特征拿出来了，你看小便不利，湿滞也，肠鸣是不是肠间水气，有湿滞啊，还腹胀，有下利气的意思，有下利，是不是大便溏泻啊？小便不利，大便反快嘛，这是下利气的名词概念，实际上就是小便不利，大便反快，它突出了下利的同时伴有矢气，小便不利，大便溏泻，肠鸣，所以，这应该是治湿利小便法，他（仲景）叫做，“小便不利，大便反快，但当利其小便”，是内外合病的情况下，里湿为重，给湿邪以出路，现在，在第十七篇里面，下利首先讲湿滞的气利，什么叫“气利”？为什么要“当利其小便”？就明确下来了，还应该说大便溏的话，和我刚才说的，是洞泻，还是水泻，还是什么粘液啊？我认为，因为是湿滞，他（病人）大便应该是粘滞不爽，量少的特点，因此，应利小便，你是用五苓散，还是用什么方啊？我已经说了，下利也是涉及到胃肠，胃苓汤更为合理，平胃散、五苓散合起来的胃苓汤，就是说，大便溏，我认为是大便粘滞不爽，而且量少，才能是湿滞为病，所以，“利小便而实大便”这个治法，这会儿就得到印证了，这是下利的31条，首先解释这个问题。
下面说33条，虚寒痢的治禁：
“下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。”（三类）
这也是重复进来的原文，还是仲景的主要学术思想，就是应该急温其里，不能误攻其表，以免伤阳，否则，会使阴寒更甚，阳虚得更甚，不行，所以，这是提出来的治疗禁忌，具体证治，36条是在第一篇的治则出现过，现在讲具体治法，是：
“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”（二类）
这就是我们开始讲的，表里同病，误治造成的下利清谷不止，又身体疼痛，你要救里的话，就是当先救里，后乃救表，这里面告诉你，先温其里，后攻其表，温里用四逆汤，为什么？刚才讲过了四逆汤，阴盛格阳的情况，所以，这里一定要当先救里，因为里虚寒证为重，它这不叫下利清谷，就叫下利，伴有腹胀满，表证是身体疼痛，第一篇讲的是治疗原则，“表里同病，急者先治”的原则，拿到下利病的具体治疗，四逆汤和桂枝汤的用法，不重复了。
“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”（）
45条是寒厥下利，阴盛格阳证。刚才讲四逆汤的时候，我也说过，45条通脉四逆汤，就是在四逆汤的基础上，把干姜的1.5两变成了3两，他在括号里又进行了说明，强人可以增加到4两，在讲四逆汤的时候说，强人可以用到干姜3两，就等于通脉四逆汤的量上，对强人把干姜的量增加，要说在使用通脉四逆汤，这种阴阳之气不相顺接的，真寒假热、阴盛格阳证，还可以对强人增加干姜到4两，这个说的都是因体质，因病证进行方的加减，很有意义的。［临床应用］，作为通脉四逆汤，你也不要拘泥于这个条文，非得等着病人下利，还得伴有手足厥逆，或者是有汗什么的，这一定得说，要是汗出不止，脉微欲绝的情况，四逆汤，通脉四逆汤，都应该首先想到的，再有就是气阴亏虚证，气阴两伤的话，为了敛汗，你可以用人参，大补元气，又能够生津，龙骨、牡蛎，重镇潜纳，摄纳，还有五味子，专门能够酸敛止汗，所以，生脉散说针对气阴两虚，为人参、麦冬、五味子，现在咱们要解决的是下利清谷，同时伴有汗出、四肢厥逆，外边假热，里边真寒，所以，重点解决真寒问题，麦冬毕竟是寒凉之品，你就用人参、龙骨、牡蛎、五味子，加强止汗就行，这是对于汗出过多不止，脉微欲绝者，就这么加减，下利不止的，昨天我说过，黄土汤，你没有灶心土了，拿赤石脂代，赤石脂重用，再就是一会我们要讲的，下一个叫气利，什么方？这字要查字典，标准音是“诃［he］梨散”，诃梨勒，咱们处方上都写成诃子，就是这个药，赤石脂配煨诃子，这就是取它收涩作用，止痢，如果水肿的话，尿少，你就是加利尿药，象茯苓、泽泻，包括为了通阳化气行水，加桂枝这样的，选用苓桂这样的配伍，是张仲景的特色，就象“药对”一样加进你的底方中，很有针对性的，这是关于通脉四逆汤，对于寒厥下利，这个下利是寒厥，是真寒假热，所以，里寒外热，汗出而厥，四肢逆冷，四肢厥逆的情况，假热是身微热，汗出，面色象热象的样子，象化妆的那种情况，实际上是个假热，真寒在里，因此，得用通脉四逆汤解决。
“气利，诃梨勒散主之。”（）
47条诃梨勒散，是10枚诃黎勒，用煨法，原来煨法就是拿湿纸包起来，或者是拿湿面糊上，搁火上烤，起一种去油的作用，和抵制它的副作用，是这样，在服用上，散剂，用粥饮和，“粥饮和”，这个［词解］就是说，米粥汤饮调和，就象用米汤一样，就是米汤，作熟的稀米汤，这也是为了保护胃气，顿服，这对于下利泄泻不止的，特别是气利证，讲的是下利滑脱，大便随矢气而出，具体治法，实际上，对于久虚，大便失禁、滑脱的情况，这属于温涩固脱法，前面告诉你是利小便法，现在解决不了，怎么办呢？固脱，实际临床上，如果固脱的话，特别是久咳、久利，还有一些久泻，有的时候诃子配米壳（罂粟壳），效果非常好，当然，米壳，你只能是“急则治标”的用法，每天用二次，如果症状减轻，二次改用一次，好了，真是勿更服，不能再用，以免形成药瘾，这个大家不得不知，为了固脱，为了救标，诃子配火壳，米壳你要用的少，就是5克，重的10克，有的医生，他就是为了求临床疗效，一开就15克以上，那个害人的，对病人得负责任。少量，因为你还有诃子在里，收涩固脱的作用比较明显了，就可以了，这是讲下利，一个是属于“急开支河”的办法，利小便，实大便，这教给你，要是实在不行的话，固脱收涩止痢。
37“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气扬。”（三类）
38“下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜大承气汤。”（三类）
39“下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。”（三类）
现在讲食积下利，这是脉象的问题，我不想来具体讲条文，37、38、39三条挨着，要说食积下利，这下利是食积造成的，那一定得用什么法呢？就是《伤寒论·阳明病》篇里面的，承气汤法，这个条文，下利是肯定的，他用脉象来论述，也不过是来说明，是实邪积滞阻于肠道所致，拿什么作标志呢？第37条（三类）讲，“按之心下坚者，急下之”，有形之邪，宿食、燥屎阻于肠道了，心下坚，所以，心下坚，位置偏高，也得用大承气汤，因为是食积，按照胃肠道的“六腑以通为用”，急下之，这是把大承气汤的急下，通腑、泻热、导下积滞的作用，说得非常明确，而且不要犹豫，就是这个意思。38（三类）又讲的，“实也，利未欲止”，下利仍然没有解决，只要是实积在内，“急下之”，还是大承气汤。39条（三类）又说，“当有所去，下乃愈”，就是说食积没有下尽，仍然还有欲去之象，这个地方，你也得通过下法最后解决，所以，这必须指它未尽之邪气，还是邪实的一面，仍然给它以出路，导下，这是“通因通用”，你别看下利的表象，因为实邪积滞在里，不管是偏于心下坚，还是阻于肠道，哪怕他有余邪未尽，也一定要“急下之”，这是“通因通用”法的应用，这等于教给我们，“必伏其所主，先其所因”，就因为他属于食积的下利，所以，下法必用，而且是急下，不要犹豫，当然，这也是中病即止，不能说一下、再下，因为它毕竟是下利，容易转虚啊，容易伤正，所以，这一定要确定在，因为《伤寒论·阳明病》篇，阳明热结大便不通的问题说得很清楚，我这里就不再赘述了，在临床上，大承气汤在腹满病里面，我曾联系临床实际急腹症的范围，说得很详细了，因此在这里面不重复，包括大承气汤，或者复方大承气汤所治的急腹症，不全梗阻，肠梗阻，或者是梗阻性的一系列急证等等，不说了，所以，他承气汤也好，或者说为代表的承气法，是一类重要而有效的方剂。
40条：“下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。”（三类）
对承气法，还是强调下利复发之余邪未尽，这就象咱们讲，“舌黄未下，下之黄自去”，舌黄是标志之一，但是，要进行鉴别，是什么样的黄苔，是可下之证，还是下得不当，这是在第十篇已经讲过的问题，他再一次重复，所以，《补正》，唐容川曾经说过，说痢证有去年泻痢，今年复发者，都是湿热未尽，而来年长夏感湿热之邪，内外合邪又复发，对这样的休息痢怎么办？我等到讲桃花汤的时候，再给大家介绍，这就是说，反反复复，好好坏坏这样的下痢，应该引起重视了。
下面说41条：“下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。”（二类）
仍然属于“通因通用”法的运用，小承气汤，一般我们认为，是轻下热结的方子，我觉得，学《伤寒论》，它讲的热结旁流的情况，也得用承气法，我为什么想到这呢？就是下利谵语有燥屎，用小承气汤，我曾经怎么用的呢？不是谵语，但是，出现的是热结旁流。
话
现在，我想大概都遇不到这样的，小病例了，是我在延寿县基层工作的时候，那是70年代初，也许是1969年左右，就那个时候，是夏季，来了一个小男孩，是爸爸领着，非常着急，从公社医院来，那小孩是9岁，我现在都能够起到他那个样子，就是给你的感觉，面黄肌瘦，肚大脖细，出现一个什么情况呢？整个夏季，瓜熟的时候，他跑到香瓜地里，一个劲的吃，不吃饭，也不喝水，就吃香瓜，吃到什么程度来找咱们呢？整个肛门括约肌是松弛、张开的，完全被香瓜籽塞住了，粪水顺着瓜籽缝往下淌，肚子大的，就是站不住，坐不稳，西医说拿棍，或者找个什么东西给他硬镦，镦不动，手术呢，肯定不是手术指征，然后就是说，“你中医大夫给他荡一荡，还是汤一汤啊”，我一想，我也没有看过这么严重的，你说这瓜子全塞住，而且真是恶臭味，我看到他那个粪水往下淌，突然想起，“热结旁流”是不是就这样子？小孩挺小的，才9岁，一付小承气汽，喝下去瓜子便下来了，对热结旁流，我现在深深的记住了，不仅对原文的理解，而且就承气法，我没用大承气汤，用的就是小承气汤，我想这个小孩这么小，就开1付先试试看，结果真就得效，现在想起来，都几十年过去了，我觉得，对原文的理解，张仲景讲的真都是事实，真是你若是辨证对上了，“其效如神”，尽管我们现在可能见不到，这样的病人了，但是，你对整个承气法的理解，为什么对于急证，对感染性的疾患，它也有疗效，很值得研究。
下面我讲的第三类，就是下利脓血的这一类症证，42条，42条叫做：
“下利便脓血者，桃花汤主之。”（二类）
下利便脓血，那就属于痢疾病范畴了，但是在《伤寒论》里面，它是属于少阴病下利便脓血者，用桃花汤，原文一样，多出了一个少阴病，我觉得《伤寒论》说少阴病见脓血，更有指导意义，这个方为什么叫桃花汤？因为赤石脂的颜色是什么色啊？（经火煅水飞的）红面面（散剂），没有朱砂那个颜色，朱砂也有偏红的偏深的两种颜色，这个发暗，桃花汤的赤石脂一斤，在备课当中，我也感觉到张仲景真是非常的精明！精明在哪啊？你看看，一斤的赤石脂，这量可够大的了，然后，他分别说的，一斤剉了，它变成细面了，一半把它筛成极细的末，然后干姜一两，粳米一升，煎煮法上，请同学们注意，“上三味，以水七升，煮米令熟”，就这三味，包括赤石脂，干姜、粳米在一起，用七升的水煮，煮到粳米烂了的时候，然后，去渣滓，温服七合，七合，这里已经有赤石的量了，你再怎么样啊？筛的细末，用它一次方寸匕，日三服，汤剂同时，再加上这个末，这就要充分发挥，赤石脂的固涩、止泻、止利的作用，所以教给我，昨天讲的黄土汤如果用赤石脂，为了加强止血作用，我还说可以配三七化瘀，我曾经遇过好几次，就是药局如果有老药工在的时候，他要问你，说单包，你要末，我就给你筛细，你不要末，水煎，我就研成粗末给你了，我说：“水煎”，现在我觉得，如果咱们说赤石脂在那方里，疗效不显著的时候，咱就采取这法，水煎一部分，再细末冲服，比我现在使用的这种方法，能提高疗效，回去咱们都试一试，好吗？这等于这个方，在煎服法上给予的启示，使我对黄土汤用法的理解，又进了一层，因此，我现在也回想，这个方的组成是赤石脂配干姜，因此，黄土汤里面可以，不用炮附子，用干姜代，我昨天说是陈修园说起这个问题，这不等于是从桃花汤得到的启发吗？是张仲景教的招，你若觉得炮附子太热了，用不着，可以用干姜，这个方子不就是赤石脂配干姜吗？所以，这一定是对待虚寒下利，滑脱不禁的，对虚寒下利，黄土汤也是，因为脾虚寒不能固摄，所以失血，现在讲的是大便失禁，下利，仍然属于因为性质相同，病机相同，虚寒下利，滑脱不禁了，我觉得这个方子，刚才我提到了休息痢的问题，休息痢的治疗，也是我在医院里面看到的，就是用桃花汤和吴茱萸汤加起来，吴茱萸汤也是温补，这里面有干姜，休息痢因为它总是反反复复，那也证明他（病人）脾、肾的情况，因此，这有吴茱萸汤，从肝寒犯胃，又考虑脾胃虚寒，包括对大肠失约，有治疗意义，再是呢，我觉得，应该用我刚才提到的米壳、诃子，甚至为了祛湿燥湿以健脾，苍术、白术加进去治本，更有意义，还有就是，因为下利赤白的话，是脓血便，为了加强止血，可以加艾叶炭，这就是由桃花汤合吴茱萸汤，再加上米壳、诃子、苍术、白术，还有艾叶炭，这个临床疗效比较单一用哪个方，或者是单一的针对虚寒而治，效果都好，这是在［临床应用］上，我借这个方讲，为什么主药用赤石脂，而且赤石脂是汤、散两用，这就是强调它涩肠固脱的作用。咱们为了治本，特别是对于休息痢，当然得属于脾肾虚寒，滑脱不禁的，我认为合着吴茱萸汤，再加上治标的诃子、米壳，米壳一定要慎用，量的问题，包括次数的问题，都要注意。如果脾肾阳虚重，也可以加上附子、肉桂、肉蔻，这样的药，腹痛厉害的加芍药，白芍，还有就是，比方我说加白术、苍术，若是滑脱日久气虚了，那人真的虚弱得很厉害，四肢乏力，面黄肌瘦的，吃不进去，没有力量，你只得用黄芪、人参了，后期的处理，特别是菌痢，细菌性的痢疾后期，尤其是小孩，他病情有反复，那也得用白头翁汤那样的，因为湿热下利，白头翁汤还是一个主方，代表方剂，咱们下面来看一看43条，
“热利下重者，白头翁汤主之。”（一类）
因为学方剂，大家都记住了这个方，叫做“白头翁汤秦连柏”，不是黄苓、黄连、黄柏，秦皮，白头翁配秦皮，专治湿热痢疾，就因为热蕴肠腑造成的蒸腐血络，结果他就便脓血了，那么，壅滞气机的话，就出现了发热，口渴，里急后重，这种下利赤白的脓血便，当然，他在舌质、舌苔上，一定得偏于湿热，白头翁汤的功效，就是清热燥湿，凉血止痢，白头翁的清热凉血，现在白头翁的药用，不仅仅是治痢疾，妇科的盆腔炎，如果偏于湿热，特别盆腔炎缠绵不愈，象茵陈蒿也是可以用的，清利湿热，是凉药，不能把它理解成，就是退黄疸才能用茵陈蒿，只要属于湿热均可，所以，它这个药是选择性，第一，从病因病机上，变成湿热，在病位上，偏于在盆腔范围里的，这个可以，秦皮，配合白头翁，一个清，一个涩，清利湿热，同时，秦皮也有清热而涩肠止痢的作用，一主一辅，作为黄连、黄柏，就是清热燥湿了，说清热燥湿，也有坚阴的作用，不要总考虑苦寒就伤脾胃，苦寒还有坚阴的作用，有厚肠胃的作用，象黄连，比方治疗胃肠的疾病，黄连5克，实际是健胃的作用，因此，你从白头翁汤里用黄连、黄柏，不仅要考虑它苦寒清热燥湿的作用，还要认识到它具有厚肠胃的作用。
话
在这里，我还想举一个小病例，是今年春天看到的，我觉得，也等于给大家一个启发，就对仲景方子的理解，葛根芩连汤是不是张仲景的方，《伤寒论》里的，我说的这个小病人，是个18个月的小幼儿，父母在国外，由姥姥和姥爷带，一对退休干部，伺候这个小孩责任重大，所以备加保护，这小孩就不经风霜，吃的不是不合适了，就是容易感冒，在到我这里来之前，曾经在儿童医院住院治疗，因发热，大便不好，就是泻，当时，也有大便里见血，怀疑是痢疾，治疗的情况，咱们不说了，那是一个星期天的早晨，正好我出诊，姥姥拿着小孩的粪便来化验，说：“我实在是抱不动这个孩子，另外，心里太急了，您能不能根据这个粪便情况，给孩子开方？”咱一看，粪便中鲜血满视野，便很少，白色粘液，量很大，急检时用了好几种检验方法，结果证明血是满视野的，另外，杂菌很多，建议临床可以按“痢疾”，进行治疗。小孩没来，你说我按痢疾治疗，用白头翁汤，还是什么汤啊？我现在首先问她，“这小孩哭闹不哭闹？”“不哭闹”，我说：“吃饭怎么样？”，她说：“该吃还吃，吃得少，也可以说饮食上影响不是很大，不哭闹，该玩的时候玩，该吃的时候吃”，“发烧不发烧？”“发烧，低热，不是很高，38°C左右”，小孩要发烧，38°C左右，已经说明问题了，我说：“怎么引起的？”，她说：“从儿童医院回来的时候挺好，但是，他就愿意吃柿子”，春天的时候，在黑龙江天气寒冷的地方，她（姥姥）多买回来一些，放在冰箱里保存，所以，小孩一着急，非要吃的时候，姥姥着急了，拿出来，可能洗干净了，马上就给吃，可见，生冷食物是一个诱发因素，可能原来没有完全好，用凉杮子又诱发，复发了，所以，1.我感觉，这小孩不哭闹，他是不是脾胃虚寒，2.他一定要冷食，愿意吃杮子，凉的也不怕，能吃进去，证明他有湿热，所以，我用什么方呢？第一方，黄土汤（去炮附子，是赤石脂配干姜，桃花散之意），取它什么作用呢？就是针对虚寒来温补脾胃，固摄一下，考虑有湿热未尽，葛根芩连汤加进去，和刚才咱们讲的这个意思，你看有没有吻合啊？用这两个方的同时，我有点不放心，我说就开2付，因为是礼拜天上午出诊，礼拜二上午还可以见到他，我说就开2付，电话我告诉她了，“你有什么情况，随时和我取得联系，如果粘液和血要少的话，这个小孩就可以，用汤剂加我们医院的，扶脾止泻散，我们儿科有专门的成药，就是去治本，扶脾止泻。第二天的早晨来电话了，她（姥姥）说还那样，就是说这方不好使，我说：“你给孩子吃了多少啊？”，她说：“昨天中午吃一顿，你不是让我给他频服吗？那我就是在他晚上睡觉前，共喝了两次”，就等于这1付药喝了半付，或者说喝了2／3，这还没有喝第3遍，这1付药还没吃完呢，她说还那样，我说：“不行”，你必须把2付药吃完了，你再告诉我”，我说：“那小孩还发不发烧了？”，“不发烧，今天试体温不发烧了”，咱方里没有退烧的药，你说葛根芩连汤是升阳止泻的作用，有芩、连里面，刚才我讲了，即要清热燥湿，也有一种厚肠胃的作用。我特别记住了，我开的黄土汤，是用的赤石脂，当时我开这方的时候，我还犹豫，这量到底要给他多少呢？汤剂还是散剂呢？汤剂吧！10克，不是很多的，我怕他要是粘液的血不排尽，硬收涩倒坏事，所以，有黄苓、黄连，等于我这个方，也是寒温并用，止血药我用的茅根，因为我没看到小孩，我就是基本法则“寒温并用”，既顾其脾胃的虚寒，又考虑了类似的生冷饮食，是不是有湿热未尽，结果礼拜二的早晨，这不就赶上我出诊了吗？她（电话里）说：“我们不用去了，这小孩什么都好了，也不发烧了，大便也正常了，另外，也愿意吃东西了”，我马上嘱咐她，还要给孩子吃，我们的扶脾止泻散，之后，你要饮食控制，不要让他吃得过饱，因为这个脾胃病，大人都是要吃八分饱比较合理，小孩的病更是要注意。
我这些年临床体会，什么样的小孩爱感冒呢？捂大劲的，一冷就加衣服，小孩的抗寒能力或者适应能力差，一冷就捂，这小孩保证最爱感冒，体质就越来越差，再一个，就饮食上得把住关，一定得让他吃八分饱，不要撑着，所以，若是吃伤了脾胃，“饮食自倍，肠胃乃伤”的病，可不是一方、两方能治过来的，小孩的病比大人的病好治，好治在哪呢？他没有其它的因素干扰，就是一个呼吸道和胃肠道的疾患，你把握住这两个，都是“培土生金”法见效，脾胃上，也是一个脾虚，一个胃弱，再不就是胃肠不要有积滞，所以，这都按照张仲景的这一篇，给你的启发，我觉得，这方，葛根芩连汤是《伤寒论》的，黄土汤是十六篇里的，以及本篇桃花汤给你的启发，我是说张仲景的方，你用活了，辨证对了，这个疗效确实是立竿见影，下利的部分讲到这。
“下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。”（）
最后是栀子豉汤，又是《伤寒论》的方，为什么在这里出现？下利虚烦，44条，在《伤寒论·太阳病》篇里面，是变热证，下利后为什么更烦，本来就烦，怎么更烦，对于这个，应该说湿热造成的下利，他（病人）应当有心烦，但下利以后，湿邪祛了，为什么还烦？湿邪如果能够祛尽，他心烦也就止了。现在没有祛尽，因此，心烦加重，这就是说，他比当初的那种心烦厉害了，叫更烦，所以，对于余邪停留在心膈，扰及心神，用栀子豉汤，除烦清热，栀子，清三焦之火热从小便而出，14枚的栀子，香豆豉，而且他特别提到了用绵裹的问题，现在咱们有好多药，包括我刚才讲旋覆代赭汤，旋覆花要包煎，这都是张仲景的，有具体的要求，的确是这样的，这在煎服法上都有具体要求的，象刚才我说的那个小孩，最后在药里面，我给他加了焦神曲，没有用焦三仙，焦神曲为了帮助他消化，加焦神曲的时候，我曾经嘱咐姥姥，一定要她勤搅拌，要不然一沾到锅底，这药就糊了，就不好用了。
整个十七篇，47条原文，我按照呕吐、哕、下利三个部分，给大家分别讲了一些主要的方证，下面，我们来把第十七篇，作一下全篇小结：
小结
呕吐哕下利病脉证治第十七
┌概 念：指饮食、痰涎等物，自胃中上涌，从口而出的一类疾病
│成因与脉证┬饮邪致呕──“此属饮家”饮停在心下，饮阻气逆，胃失和降
│ │ 发生的呕吐。（02）
│ │虚寒胃反──“脉乃数，数为客热”“脉弦者，虚也”即胃中虚
呕│ │ 不能腐熟水谷，反逆而出，症见朝食暮吐，
│ └ 暮食朝吐（03、04、05）
│辨证施治┬虚寒呕吐┬虚寒胃反──大半夏汤──补脾和胃，降逆止呕（16）
│ │ │肝胃虚寒──吴茱萸汤──散寒降逆，温中补虚（08、09）
│ │ └阴盛格阳──四逆汤──温阳救逆（14）
吐│ │湿热呕吐┬胃肠湿热──大黄甘草汤──泻热去实（17）
│ │ │热郁少阳──小柴胡汤──疏解清热，和胃降逆（15）
│ │ └热利兼呕──黄芩加半夏干姜汤──清热止利，和胃降逆（11）
│ │寒热错杂──小半夏泻心汤──开结除痞，和胃降逆（10）
│ │饮邪呕吐┬寒饮呕吐──小半夏汤──散寒化饮，和胃降逆止呕（12）
│ │ │寒邪内盛──半夏干姜散──温中散寒，降逆止呕（20）
│ │ │寒饮搏结胸胃──生姜半夏汤──辛散寒饮，开结降逆（21）
│ │ │呕后调理──猪苓散──健脾利水（13）
│ │ └饮阻气逆，呕渴并见──茯苓泽泻汤──通阳化饮，健脾和胃（18）
│ └吐后痰饮──文蛤汤──发散祛邪，清热解渴（19）──（争议）
│治疗禁忌┬因痈脓而致呕，不可治呕（01）
│ └治吐当因势利导，即“欲吐者，不可下之”（06）
└胃反预后──脉紧而弦，其病难治
┌概 念：指哕逆，是胃气上逆的之征
哕│哕实证治则：视其前后，知何部不利，利之即愈（07）
│辨证施治┬胃寒气滞──橘皮汤──通阳和胃，散寒止哕（22）
└ └胃虚有热──橘皮竹茹汤──补虚清热，和胃降逆（23）
┌概 念：包括泄泻和痢疾
│病 机：脾胃运化失职，传导失司
│下利气治法：当利其小便（31）
下│辨证施治┬下利属实┬大承气汤──攻下里实，通腑泄热（37─40）
│ │ └小承气汤──攻下热结（41）
│ │热 利──白头翁汤──清热燥湿，凉血止利（43）
│ │下利虚烦──栀子豉汤──清其邪热，解郁除烦（44）
利│ │虚寒下利┬兼表证┬先用四逆汤──温里┐先温其里（14）
│ │ │ └后用桂枝汤──解表┘乃攻救表
│ │ └便脓血──用桃花汤──温中涩肠以固脱（42）
│ │虚寒性肠滑气利──诃梨勒散──涩肠固脱止痢（47）
│ │寒厥下利，阴盛格阳──通脉四逆汤──回阳救逆（45）
└ └下利肺痈──紫参汤──清热缓急止痛（46）──（争议）
首先来看呕吐的概念，是指饮食、痰涎等物，自胃中上涌，从口而出的一类疾病。我曾经给大家又说了，什么叫呕，有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，所以，现在我给大家总结了，呕吐的概念。成因和脉证，从第2条说起，饮邪致呕，是和《痰饮》篇的一个重复，“此属饮家”，饮停在心下，饮阻气逆，胃失和降发生的呕吐。关于方证，后面有体现，现在说的是成因，由于饮停在胃和胃肠，此属饮家。虚寒胃反，是我们本篇里面重点给大家交代的，因为它涉及的条文，3条、4条、5条，涉及到的方证是16条，所以，虚寒胃反的概念要搞清，在病因病机上，引了它原文讲的，“脉乃数，数为客热”，这是一个假热，“脉弦者，虚也”，那也就是说，病因、病机落实在中阳的不足，胃阳的衰微，所以说叫做“胃中虚”，表现为不能腐熟水谷。不能腐熟水谷，反逆而出，因此，临床表现的主症，为“朝食暮吐，暮食朝吐”，这样的一个特征，叫做“胃反”。
在辨证施治里面，虚寒呕吐，首先我们学习了第16条，关于虚寒胃反的正治法，代表方剂大半夏汤，大半夏汤的组成，我今天特别说了，它是以一些甘、温的药物组成，为了治其本，解决胃虚的问题，大半夏汤具有补脾和胃，降逆止呕的作用，之后，又复习了《伤寒论》里面，有关吴茱萸汤，肝胃虚寒，涉及到《伤寒论》里面，阳明的食谷欲呕，少阴的下利，包括厥逆，烦躁欲死，现在又涉及到了厥阴肝的头痛，巅顶痛，是“干呕，吐涎沫，头痛者”，现在又说，它这个呕吐同时伴有腹满，也是用吴茱萸汤，吴茱萸汤的用法，是散寒降逆，温中补虚，看到脾胃的虚寒，肝寒犯逆，我给大家联系了第十篇，有关虚寒性腹满、虚寒性寒疝的，病因病机，指下虚上泛，所以，此虚是“从下而上也”，“当与温药服之”，温药里面，温补靠谁温补？吴茱萸汤。再一个，讲到第14条的四逆汤证，阴盛格阳证，这个呕吐，取它温阳救逆的作用，那么，四逆汤里面，哪个是止呕吐的药呢？不去止呕，而去温阳救逆，呕也就自然而止了，所以，四逆汤的“方后注”里面，也是说，强人也可以把它干姜倍增，变成通脉四逆汤，也可以用的，所以阴盛格阳的情况，温阳救逆治其本，还要根据体质不同，四逆汤和通脉四逆汤的使用。第17条，湿热呕吐，属于胃肠湿热，用大黄甘草汤，就是这两个药组成的，4：1的比例，取其泻热去实之功，就是证在于胃热，因此，要泻其胃热是治其本，而不为所说的治疗禁忌上，“欲吐者，不可下之”，这是因势利导法，病势有向上的话，你不能逆其治，要“其高者，因而虚之”，而大黄甘草汤要采取下法，是针对实热呕吐，实热停在胃肠，所以，这是一个病因疗法，那个是“因势利导”疗法，要进行鉴别，不是矛盾的，我在这里面还举了一个病例。第15条的小柴胡汤证，这讲的是热郁少阳，呕吐、腹痛这个情况，我觉得，疏解清热的作用，主要是要解决它偏于少阳的一种发热，和解少阳的意思，所以，疏解清热，和胃降逆，治其实热呕吐。第11条，是热利兼干呕的，用黄芩加半夏干姜汤，取它的清热止利，和胃降逆的作用，这是讲黄芩汤治热利，兼干呕怎么办呢？再加上半夏、生姜的止呕作用，所以，这个方的针对性也很强，也等于教给你方的加减。第10条，就是寒热错杂的，半夏泻心汤证，因为在泻心汤这个方面，辛开苦泻的用意上，我们已经讲过了，因此，半夏泻心汤，针对的是怎么个寒热错杂呢，即有上的呕，下的利，中的是心下痞，结果不去着眼于呕和利的问题，去解决心下痞，治在中焦，解决脾胃的升降问题，开结除痞，和胃降逆，所以，呕、利随之而解。第12条，是有关饮邪呕吐的寒饮呕吐，就是我们刚才讲到的这个，在《痰饮》篇里出的方子，是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，这重说寒饮呕吐，小半夏汤，散寒化饮，和胃降逆止呕。20条，寒邪内盛，用半夏干姜散，是散剂，取干姜的“守而不走”，温中散寒，降逆止呕之效。21条，寒饮搏结于胸胃，这就是从饮邪停留在中焦，是转甚，现在说病位扩展到中、上二焦，胸胃的部位，病人表现的是，“似喘不喘，似哕不哕，似呕不呕，彻心中愦愦然无奈者”，那真是难受，烦乱，用生姜半夏汤，辛散寒饮，开结降逆，仍然是用生姜“走而不守”，来解决饮邪阻遏的结果，阳气不展出现的烦乱，所以，从饮邪入手，这三张方子，请本科同学注意，都是由生姜、半夏，或者是干姜、半夏，或者是生姜汁配半夏组成，两味药，就是在用生姜，还是干姜，还是生姜汁的变化，量的比例的变化，治法上，都是针对寒邪寒饮引起的呕吐，但是，所发挥的作用不一样了，我那个表格，从病机，主治症，包括方剂量、用法上的具体要求不同，已经给大家分析了，请大家把这个记住，学这个，不是要死记硬背，而是要学他（仲景）在方剂学上，配伍与加减的原则性和灵活性，所以，经方，不是靠死记硬背的，是要靠理法方药全备的思维过程，去指导你的临床实践。呕后的调理，这是13条，是属于呕证没有尽除，调理也说明他仍然有饮邪，猪苓散，健脾利水，还是治其本，解决脾运水湿的功能，饮阻气逆，呕、渴并见的茯苓泽泻汤，我在讲解的过程中，拿茯苓泽泻汤和五苓散进行了鉴别，是五苓散去掉了猪苓，加上甘草和生姜，现在再教给一个办法记忆，就是茯苓甘草汤和泽泻汤合方，恰是本方，所以，茯苓甘草汤也是治饮在中焦，阻滞气机造成的呕渴症。泽泻汤，我们讲是“其人苦冒眩”，也是由于饮邪阻遏的结果，清阳不升，上病下取，所以，两方组合，也有利于祛除饮邪，饮阻气逆出现的呕渴并见，这个呕渴并见，我给大家分析了，这是由于饮邪导致的呕，又渴欲饮水，这样一个恶性循环的呕渴并见，要从饮邪上化除，因此，是通阳化饮，五苓散，原方义的功效保留，加上生姜和甘草，健脾和胃，这是第18条。我把这个方子和谁进行了比较啊？16条，它所说的“胃反”，不是我们所说的虚寒胃反，而是一种反复呕吐不止，由于饮邪所致，因此，要通阳化饮，健脾和胃。吐后痰饮的文蛤汤，发散祛邪，清热解渴，自学。
治疗禁忌，第1条，它既是治疗原则，也是治疗禁忌，就是说因痈脓而致呕，“不可治呕，脓尽自愈”，这说的是痈脓，你说食物中毒出现的呕吐，你能去止呕吗？不能，所以，不应该局限在，就是说非得是胃生痈脓，包括其它饮食不当，或者是食物中毒，也是同样的，不可去止呕，而应该针对病因，“因势利导”法刚才已经说过了，我在第5条已经讲过了，为什么“脉紧而弦，其病难治”，就是因为上燥而脾阴亏乏，所以，他这在甘温补阳，还是滋阴，有这个麻烦。
哕，只有三条原文，所以概念上呢，我说“哕逆”是胃气上逆的指征。在哕的实证治则上，一定本着，“视其前后，知何部不利，利之即愈”，看小便不利，利小便，大便不畅、不通，通大便，辨证施治上，胃寒气滞证，用橘皮汤通阳和胃，散寒止哕，橘皮汤，就是橘枳姜汤去掉了枳实，因此，是陈皮和姜的配伍，具备通阳和胃，散寒止哕的作用。23条，胃虚有热证，用橘皮竹茹汤，应该和旋覆代赭汤联合起来进行鉴别，对于哕证是常用有效方剂，一定要记住，它这是橘皮竹茹，那个是旋覆代赭石，都加上参、姜、草、枣，补虚清热，和胃降逆，这是23条。
下利的概念，我说包括泄泻和痢疾，这我都给大家分别介绍了，什么叫“泄”？什么叫“泻”？痢疾，这是下利包括的，病机，是属于脾胃运化失职，传导失司。下利气，什么叫“下利气”？是下利的同时，伴随着矢气，“当利其小便”，让大家回忆了关于第二篇里面讲的，内外合病的情况下，里湿重于外湿，“小便不利，大便反快，但当利其小便”，李东垣总结，“治湿不利小便，非其治也”，就是这个意思。辨证施治里面，下利属实，大承气汤也好，小承气汤也好，从37条一直说到41条，“通因通用”法，就是《内经》所说的，“必伏其所主，先其所因”，那么，热利白头翁汤，这是名方，《伤寒论》也强调，方剂也是学，为了帮助记忆，方歌叫“白头翁汤秦连柏”，那个“秦”是秦皮，白头翁配秦皮主、辅作用，黄连、黄柏清热燥湿，凉血止利。下利虚烦证，用栀子豉汤，这也是名方，一定是清其邪热，解郁除烦，栀子14枚加豆豉，豆豉给它裹起来。虚寒下利兼表证，出现表里同病，是“急当救里，后乃救表”的，治疗原则指导下的具体治法，提出来当先救里，用四逆汤温里，后乃救表用桂枝汤。实际上，有的时候，四逆汤用后，里气充实了，正气来复了，表证随之而解，有时候，不用桂枝汤，后期调理就行了，不用桂枝汤也行。现在，一定是说一种特殊情况下的，当先救里，下利清谷不止，这讲的是下利，腹满这样的情况，所以，先温其里，后乃攻其表，是对表里同病，急者先治的原则的具体体现，咱们讲那个条文的时候，已经说过，正常应该当先解表，现在讲的是变方里的当先救里，还一个，可以表里同治。便脓血，用桃花汤，温中涩肠以固脱，为什么叫“桃花汤”啊？［临床应用］我已经举个病例说过了。虚寒性的肠滑气利，用诃梨勒散，就是诃子单用的，取它涩肠固脱止痢的作用，治疗久泻久痢，滑脱不止的，寒厥下利，阴盛格阳证，用通脉四逆汤回阳救逆，而且，作为干姜，已经增加到3两了，对于强人可以增加到4两，这都是张仲景在用药上的变通。下利的肺痛，有的说是下利兼有肺痈，用紫参汤，到底是紫参，还是什么药？请大家注意，这条是有争议的，我没有讲，但是，紫参是什么药？我在泽漆汤里面，给大家介绍了紫参，具有清热解毒，也有泻水的作用，所以，这个放下，自学，有待于将来研究，谢谢。
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