第58集 《金匮要略》第十四篇：水气病脉证并治
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27194485/Ob/0/sid/XMTU1ODUyMTkyNA==/v.swf王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
水气病脉证并治第十四
一、概述
二、原文分析
第3条 论风水机理与脉证 “中有水气”
寸口脉浮─发热→沉滑：肿势增剧（发病）
面目肿大：头面先肿，以目窠肿甚
┌视人之目窠上微拥，如新卧起状
└按其手足上，陷而不起者
其颈脉动，时时咳：水渍于肺，肺失宣发
（胃）人迎脉
第5条 皮水证治
寸口脉亦浮→脉沉 肿势加剧
一身面目洪肿┬脾失健运┬水湿潴留于皮里（中）
└肺失通调┘
小便不利
兼有郁热
风水、皮水的异同点
第1条 （肾）
正水──脉沉迟，外证自喘┬腹满
└肿甚
石水──自沉，外证腹满不喘
肝肾 阴寒凝下焦，结于少腹
第9条 论水气病之病因病机
第19条
1.寸口脉┬沉：水┐肺气不宣 ┐肺失治节
肺 └迟：寒┘阳气被寒所阻┘ ↓
水肿
2.趺阳脉──伏┬脾气衰→鹜溏
└胃气衰→身肿（肾之关门不利）
（脾胃）衰弱→水谷不化
3.少阳脾──卑（弱）
（三焦）
4.少阴脉──细┬男子→小便不利
（肾）肾虚血少└女子→经水不通
同学们好！我们上课，上一次课，我把十四篇概述讲完之后，讲了原文第1条的前半部分，就是风水和皮水的主要脉证。
今天，我接下来，把风水和皮水的情况，给大家复述一下，然后，再横穿一下，原文的第3条、第5条，作一下风水、皮水的鉴别，之后，再讲正水和石水的脉证，关于“风水，其脉自浮”，这就是说明在感邪方面，外邪是风邪，然后和水邪互结，结于表，因此脉浮，即风邪阻滞于肺卫，所以，它脉见浮象，“外证骨节疼痛”，我给大家补充了，若水湿在肌表，除了疼痛，还应该身体痠重，得有沉重感，“恶风”，是风邪所致，“皮水，其脉亦浮”，在脏腑辨证上，如果说和风水的区别，它不感受风邪，感受的是湿邪，因此，在脏脏辨证上，是归属于脾和肺，这个脉浮也是说皮水初起的阶段，也是在表，因此，脉浮，“外证胕肿”，这个月肉旁的“胕”，和我们现在写的三点水的“浮肿”，音、义完全相通，那么，我给大家补充的，是提足旁的“跗”，来证明它的浮肿，是从下肢先肿，或者是说肿于足踝开始，或足踝肿甚，“按之没指”，这说明有一种可凹性的水肿，这是皮水，下面接着说“不恶风”，因为它和风邪无关，是以湿邪为重的，“其腹如故”，验之临床，作为风水也好，皮水也好，还属于在表之证，风水是表中之表，或者说在阳水的范畴里面的，隶属关系，风水为阳中之阳，我说“表中之表”，这是《金匮要略》当初的认识，表中之表，而皮水，就是表中之里了，所以，它不会出现腹水，它是因为脾主四肢、主肌肉，还是体表部位为重，“按之没指”也是一个标志，比方说下肢，咱们在临床检查的时候，就表现为下肢胫前部，指压肌肤有凹陷性水肿，“不渴”的问题，说明它里无郁热，因为渴症是津液不能上承所致，它（皮水为）里无郁热，因此，口不渴，这是关于风水和皮水，还是病在表，因此，一再强调“其脉自浮”，“其脉亦浮”。最后结论，风水、皮水“当发其汗”，用汗法来治疗，也证明腹部不应该像鼓一样地肿起，第1条涉及到风水和皮水的脉证，以及它感邪的程度，和脏腑辨证的病位，以及病性，我已经给大家作了一个，大体的介绍，那么，风水，它具有风性的特点，善行而数变，发病急骤，变化迅速，而皮水，起病相对来说缓慢，是和脾相关的。
下面，我们来看第3条原文，继续来论述风水的机理和脉证，请大家看第3条，这也是个一类条文，和刚才的第1条是同样的，因为重点论述风水：
“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠*上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”（一类）
“目窠”，这个字念（ke1），眼窝，那是指的眼泡，上眼睑肿起来了。这个“蚕”字是多出来的，在咱们［校勘］第一个就写了，《脉经·卷八》无“蚕”字，所以，有好多书，包括《讲义》，都说它“目窠上微拥”，肿起像一个蚕“卧起”，给它画一下，蚕匍匐前进的时候，拱起来，所以，说眼泡肿，就像一个蚕在那卧着，实际上不是，是应该念“如新卧起状”，眼泡肿的样子，像什么呢？就像咱们睡醒刚起床那样，微肿。
“其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”再一次把风水的脉证给予解释，前面第1条已经讲了，风水，应该初起的时候和风邪相关，因此，它病在表，这种水邪停聚于肌表，则寸口脉浮，现在，又提到“脉沉滑者”，为什么？我们说作为风水，它的特点就是善行而数变，水肿立即就蔓延起来了，那么，“中有水气”，这个“中”，也是说明，风水已经从体表开始蔓延到肌肤了，怎么来证明呢？“面目肿大”，也就是说，风水的特点，起于面目，而且在面目的部分，是眼泡肿甚，“中有水气”，是风邪挟着水气所致，因此，发病迅速变化、蔓延起来，“目窠上微拥”，特点上，面目先肿，而且，以目窠肿为明显，肿甚，“微拥”的程度，就像人刚刚起床的样子，再说肿势增剧，还表现为，“按其手足上，陷而不起者”，前后这两句话，来表示面目肿大，头面先肿，以目窠上肿甚，而且，是肿势迅速蔓延或者增剧，是表现的从面目开始蔓向到全身，“按其手足上”，已经到四肢了，“陷而不起”，是可凹性水肿的样子，迅速蔓及全身，所以，风水，具有风性善行数变的特点，起病急骤，发展迅速，那么，风水蔓延到周身以后，它仍然是属于表中之表，拿什么来说明呢？前面我们讲它具备的一派表证，一个是脉浮，再一个，“恶风”，还有“骨节疼重”，现在，这个条文里面，继续说了“有热”，“有热”，怎么理解？为什么“面目先肿”？因为水湿留滞于胸劲以上，卫气被郁，所以，头面先肿，那么，这种发热，也是和水邪和风邪相兼挟，出现的一种发热，因为它毕竟在脏腑辨证上，偏于肺，偏于卫表，所以兼有发热。然后，又提到了，“其颈脉动，时时咳”，颈脉是什么地方？足阳明胃经循行部位所过的地方，正好是喉结两侧，人迎脉处，和水肿病相提并论的原因，就是因为水湿留滞于胸颈以上之后，肺的宣发受到抑制，所以，不仅伴有发热，而且“颈脉动”，人迎脉动，实际咱们临床看，西医同志他也特别注意颈静脉的情况，那特别是关系到心、肺的功能，它这也是注意了人迎脉的情况，肿甚的话，其搏动会相对来说就掩饰一下，所以，能看见颈脉动，而且“时时咳”，“咳”来说明，水邪对于肺的宣发功能影响到多重，如果兼有咳，那显而易见，就是水渍于肺，肺失宣发所致，所以他要咳嗽。实际上，我们在临床上所见，咳嗽的症倒不一定出现，发热是肯定的，而且总是从头面，特别是从眼睑开始，迅即蔓延周身，正好相当于急性肾小球肾炎，是一种变态反应，而且，开始都是咽峡部的链球菌感染，所以，它与表证一样，发热、咽痛，脉开始确实见浮象，当水肿蔓延以后，这个脉，《讲义》上说，张仲景提示应该是沉滑，水气迅速蔓延了，这个发病过程，确实具备风性特点，而且，整个所见的情况，提出它风水的特点，头面先肿，以目窠肿甚，眼睑先出现，真就是这样，然后，延及周身的时候，为可凹性的水肿。关于咳嗽，还是发热，再一次提示和肺相关。
这是第3条的风水，和第1条结合起来，我最后给大家归纳，下面，再请大家看第5条，第5条讲：
“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之（方见下）。”（一类）
“里水者，一身面目黄肿”，不是“黄”，而是“洪肿”，三点水的“洪”，大家看［校勘］的下面一行，“黄肿”，《脉经》“黄”作“洪”，为什么呢？就是这个“黄”字，上面是这样写的，底下是个“由”，正好是上下结构，洪多出三点水，就是说，这个“洪”字，被丢了三点水，给加上了一个“由”字，传讹了。所以，一定是“一身面目洪肿”，什么叫“洪肿”呢？就是水势马上就蔓延，像洪水来的那样，这形容的不是正水、石水那种里水，而讲的是皮里之水，因此，本条是论述皮水的证治。“里水者”，不是指石水、正水，不是阴水，是皮里之水，“一身面目洪肿”，因为肿势提示你了，它属于皮里之水，是皮水之证治。“其脉沉”，也是从“脉亦浮”讲到了“脉沉”，这也是来说水势在迅速地蔓延，从皮毛已经深入到里，而且，它出现的是，“小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”。我们现在先不说这个方子是什么意思，要说的是，脉证已经从“寸口脉亦浮”发展到“脉沉”，说明肿势也随着加剧，“一身面目洪肿”，这个病机怎么来理解？我昨天讲到了脏腑辨证，涉及到脾和肺的问题，因此，是脾失健运，肺失通调，水气潴留于哪里呢？为了要解释里水，是皮里之水，或者说（水气潴留于）皮中，都行，水湿潴留于皮里，这一定是皮水，这是关于解释“里水者”，为什么“一身面目洪肿，其脉沉”。现在说“小便不利，故令病水”，它既不能从皮毛外泄，又不能从小便通利，因此，聚水而肿，聚湿而肿，这证明，它的症状应该加上，小便不利症，有小便不利的情况，水湿无从排泄，因为肺不能够宣发，直接影响到，下输膀胱，通调水道的问题，这是由于脾失健运，肺失通调，不能够下输膀胱，通调水道所致，因此，小便不利。关于用越婢加术汤的问题，我们曾经讲过越婢加半夏汤，是麻黄配石膏，发越水气，这里得是兼清热，因为有石膏，而且用量是半斤八两，因此它一定得有发热情况，就是兼有郁热，不仅小便不利，这是因为作为湿邪，无从排泄，所以，它兼有里热。
那么“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”，就是说要是小便通利了，而且表现为渴症，那越婢加术汤就不能再用了，因为它毕竟属于发汗法，这通过口渴的问题，来提示小便通利以后，有伤津液的表现，因此，越婢加术汤不能再用了，这是提示，本来是个发汗法，小便得以通利，若出现兼有口渴症，那就证明了津液有被伤的倾向，因此告诫你，只要小便通利了，也得汗了，不要等到口渴，还连续用药，要把越婢加术汤停下，不能再用了，就这个意思。这是四肢俱肿，“一身面目洪肿”，也是迅速地从表及里，但是，仍然属于表中之里，这是风水和皮水。
下面，我把这1条、3条、5条，三个原文，给大家归纳一下，即风水、皮水的异同点，首先说风水、皮水，两者之间的相同点是什么呢？都属于水气聚于表，聚于体表部位的水肿，这是一个，也就是说，都是水湿泛滥肌肤，水气浸于表，浸于外，泛滥于肌肤，肿在体表，所以均有脉浮，均可以用汗法，相同点就是这么几个。一个是从脉证，一个是从它肿势的病位，水气都是大病位上浸于表，泛滥于肌肤，所以，脉象上都是脉服，治疗上都应当发其汗。
所不同的，第一，风水是表中之表，病因与风邪有关，也就是说，内有水气，外感风邪，在症状上，把1条和3条，给大家总结在一起，就是脉浮或寸口沉滑，由浮脉到脉沉滑，表证应当具有恶风、骨节疼痛，包括身体痠重、有热，后面有的条文还涉及有汗出，就是我说，郁热熏蒸的话，向外，它就会表现为汗出，这是越婢加术汤，从方测证得的，因为用石膏八两，肺胃郁热，因此，用石膏也就证明了它有汗出的情况，然后，以浮肿为主症的表现，为面目肿大，“目窠上微拥，如新卧起状”，也就是说，它的特点，病程特点上表现，肿起于头面，目窠先肿，或者目窠肿甚，然后波及全身，表现为“按其手足上，陷而不起”，还有，因为涉及到，水湿留滞于胸颈以上，因此“其颈脉动，时时咳”，这是把1条、3条合起来说，风水的主要脉证，大体上是这样。脏腑辨证，在肺，病性，表中之表，病势，起病急骤，变化迅速。刚才我还说了，这个病总体来讲，根据风性特点，善行数变，而且是以头面肿、眼睑先肿，相当于急性肾小球肾炎，仅供参考。关于皮水，病因病机上，内有水气，郁于皮中，是外感湿邪所致，水气和湿邪相搏，为什么叫作里水、皮里之水，就是因为脾失健运，肺失通调，水气潴留于皮中。在主要脉证上，1条和5条合起来看，“其脉亦浮”或“脉沉”，因为和风邪无关，因此，不恶风，不汗出，“外证跗肿”的问题，这个“跗肿”，如果是提足旁的，它提示了是足踝先肿，或者下肢肿甚，特别是“按之没指”，“一身面目洪肿”，标志它肿势增剧，“其腹如故”，就是说没有腹水的现象，“不渴”，没有郁热，这就和刚才所讲的风水所具备的症，有出入，有区别了，“小便不利”，在脏腑辨证上归脾和肺，病性上为表中之里，病势，起病缓慢，这是风水、皮水不同点。我们从主要脉证、脏腑辨证、病性、病势，给大家归纳了。
下面，回到第1条，看正水和石水。正水、石水的脉证，在这个条文里面叙述得很简略了，他讲：“正水，其脉沉迟，外证自喘”，“石水”，他形容它（石水）比它（正水），更深重，“其脉自沉”，相对而言，“外证腹满不喘”。所说的“正水”什么含义？为什么取名叫“正水”？我们在讲水液代谢里面，已经讲了水液代谢，和肺、脾、肾、三焦、膀胱都有关，昨天我还特别给大家引了，《素问·水热穴论》，关于“肾为胃之关”的问题，对于聚水，关门不利，聚水从其类也，所以，它就会发生水肿，在整个三脏之中，尤其以肾为病机要点，这就是作为水气病和痰饮病，在病机上怎么鉴别，这个是重在肾，肾的气不化水，所以，病机命名，叫作水气病，肾为水脏，又是胃之关，当关门不利的时候，聚水为肿，作为正水，由于肾脏关门不利了，聚水而肿，叫作“正水”。在脉象上，他说“沉迟”，沉主里，迟主寒，所以，这也说明，它肾阳衰弱，水气停聚，这个沉迟的脉，概括了它的病机，是肾阳的衰弱，水气停聚，气不化水，所以，脏腑辨证上直接用脉象推论，就是肾，肾阳的衰弱，水气停聚，也就是我说，“肾者，胃之关也”，关门不利，聚水从其类也，所以，水气停聚而成为水肿病。在症状上，比方说，为什么要“喘”？提出一个喘的问题，和肾的关系怎么理解？足少阴肾脉，当它水气潴留以后，要上射于肺的，所以，肺失肃降，气逆而喘，由肾的寒水上逆，影响到肺的功能，所以肺气上逆而喘，它突出了喘症，也说明了它的肿势，所以，我们应该给补充两个症，一个是腹满，它两个，上、下条文相对应，一个是肿甚，这种寒水之邪才能够上逆，才能够射肺，影响到肺气的宣降，所以叫作肺气逆而喘，给大家补充腹满症应该有，它这是上、下文一种省文的写法，这叫“互文见义”，把腹满症补充进来，而且也标志着浮肿肿甚，这在脏腑辨证属肾，也就是和风水、皮水相对应来说，属于里中之表，属于阴水范围里的阴中之阳。
作为石水，这个“石”字，来表示水肿居于少腹以后非常板硬，肿满坚硬的程度像石板一样，起名叫“石水”了，因此，在病位上就比正水更沉重了，居于下焦，那就涉及肝肾了，这就是石水。我一说症状大家就明白了，除了它在原文里说的，“外证腹满不喘”，是强调腹满的程度很重，腹满程度重到什么样子呢？刚才我说像石板一样，为什么会这样呢？是少腹硬满如石状，是因为阴寒凝聚下焦，而且结于少腹。水邪，我强调了比饮邪，更大量，更为清稀，而且它泛溢到周身各个地方，那么，现在是结于哪了呢？阴寒的水液凝聚在下焦，影响到肝、肾，结于少腹，因此，少腹肿满，坚硬如石状，名为“石水”，水聚于下，为什么它反而不喘了呢？相对而言，就是对肺的影响不那么明显了，因为它仅仅结于下焦，没有搏结于上，因此，相对来说不喘，对不喘的理解，是和正水相对应，而腹满症比较起来，石水更为深重，这个原文就说到这里了，这是第1条，石水和正水的部分，石水，就是里中之里，或者说阴中之阴，因此，病势比较重，有关正水和石水，在治法上提出是逐水法，针对它水湿重，而且应该急则治标，提出逐水，但是没有提出具体方药，这需要和《痰饮病》篇，结合起来考虑，等到我讲到它的治则的时候再说。
所以，通过这1条、3条、5条，把它横穿以后，重点放在风水、皮水的鉴别上，刚才我已经说了，相同点、不同点，从脉证、病因、病机、病位，包括它的病性、病势，这就是让大家懂得，在水气病的分类里面，特别是四水，有风水、皮水、正水、石水，含义是什么？它们在临床的表现特征是什么？关于“黄汗”，我想放在最后，给大家提供一些参考资料，算三类条文，一般了解。
下面，我们接下来讲，有关的病因病机，是第9条和第19条，专论病因病机问题，请大家看第9条：
“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”（三类）
“水不沾流”，有的人念成dian流，实际应该念“水不沾zhan流”。
这里我不想一句、一句，给大家解释，就请大家自学以后，抓住我刚才说的，水液环流的整个过程，作为水气病，重在肾，因为少阴主肾、主水。昨天特别提到了肾失开合的问题，当气化不利的时候，就会出现小便不利，小便不利也就是关门不利，因此，聚水而肿，这里，也就是它讲到肾阳不足，我认为，还讲得比较轻，应该是肾阳的衰弱，寒自内生，阳气不能够随着三焦来敷布于周身，所以，它不仅是肿，而且要痠痛，这就是我刚才在风水里面，说身体疼痛，应该加上身体痠痛，就是根据这个条文来的，因为阳气不能够，随着三焦敷布于周身，所以“骨节疼痛”，并且伴有身体痠重感，得有湿邪的特征，肾阳不足，不能化气行水，所以小便不利，这是形成水气病的一个重要原因，这是第9条，大家理解就行了。
下面，第19条，这个条文，集中显示了用脉象来论述，和肺、脾、肾、三焦、膀胱，之间的关系，而且又讲到了“血不利则为水”，这个血分的概念，请大家看19条原文：
“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”（二类）
这是讲的“寸口脉沉而迟”，什么意思，下面又说“趺阳脉伏”，沉伏于里了，“水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。”把脾和胃分别来论述，临床表现应该什么样子呢？脾气衰，大便出现鹜溏，胃气衰，就得水肿病。“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通”，什么是“少阳脉”，什么是“少阴脉”，含义是什么？然后，它又提到，“经为血，血不利则为水，名曰血分。”现在有关水气病的病机问题，就到“少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通”，后面的话，我要和20条，有关妇人的月经问题，和水肿的关系一起来论述，什么叫“血分”？什么叫“水分”？我现在要说的，是有关水气病的病因病机，就到“妇人则经水通”就得了。
下面，我们首先来分析一下，“寸口脉”，寸口脉主肺，来表示肺的功能如何，它现在讲沉迟脉，沉主水，迟主寒，寸口脉的脉位提示了，是和肺的功能失常有关系，因此，这就是肺气不宣，阳气被寒水所阻，那么，也就是导致，肺主治节的功能失常了，因此发生水肿，这说“寒水相搏”，寒水相搏的结果，就是肺气不宣，肺失治节，这讲肺的治节功能失常，实际就是作为“肺为水之上源”，它（肺）不能很好地通调水道，下输膀胱了，因此聚水而肿，这是和肺的关系，用脉象怎么表述呢？沉而迟，沉而迟能说明什么问题呢？沉主水，迟为寒，阳气被寒水，或者寒饮所阻，阳气被寒水所阻，所以肺的治节功能失常，发生了水肿病。“趺阳脉伏”，趺阳候脾胃，脉伏是沉伏于里，也是阳气不足，脉伏，它分别来说，脾胃的衰弱则水谷不化，我们通常都是说，脾胃虚衰怎么样啊？现在，张仲景以“互文”法，把脾胃衰弱则水谷不化具体来说，又区别开，“脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿”，因此，关于发生水肿的证，他归结到趺阳脉候脾胃，特别是和胃的关系，我们说，当然是脾阳虚，胃的纳谷和水液代谢发生了失职，所以，讲到了脾气衰则大便鹜溏，像鸭子粪一样，也属于水谷不化的一个表现，因为脾主运化，胃主纳谷，所以“胃气衰则身肿”，不是来强调胃的纳谷功能不够了，还是回到“肾者，胃之关也”，关门不利，则聚水而肿的意思，脾胃衰弱，水谷不化，表现在脾虚衰为主，则大便如鹜溏，我们通常都知道的，是脾胃衰弱，则表现为水谷不化，说下利清谷，或者说鹜溏，那都是属于脾阳虚，运化失司。现在讲“胃气衰则身肿”，就是落实到肾的关门不利，而发生水肿的原因，是胃气衰，肾阳不足，落实到这，所以说，趺阳脉本来候脾胃，说到身肿，还是落实到关门不利造成的水肿病。“少阳脾卑”，什么叫“卑”？少阳主三焦，“三焦决渎之官，水道出焉”，所以它和水液环流密切相关。什么叫脉卑啊？不足，低下。少阳脉卑说少阳脉弱的意思，因此，是三焦决渎功能低下，也影响到水液代谢，这是说三焦决渎功能失常，或者说功能低下，直接影响到水液代谢，因此，也是水肿的原因之一，也能够发生水肿。下面又说，“少阴脉细”，少阴主肾，足少阴肾，手少阴心，“少阴脉细”也是精血的不足，脉细为血虚，作为肾的少阴脉细。精少，肾阳不足，因此，它要分别来说，“男子则小便不利，妇人则经水不通”，脉细，我说它是主肾虚血少，因为心主血脉，所以肾虚血少两个方面，少阴脉主肾和心，当它细脉出现的时候，意味着肾虚而血少。在男子，小便不利，责之于肾虚，肾阳的不足，妇人的经水不通，经水不利，是血少所致，这是通过寸口脉主肺，趺阳脉候用脾胃，特别是胃气衰则身肿，落实在肾的关门不利，而不是来说胃的纳谷功能低下，脾运不足，脾运不健，则出现大便鹜溏，少阳脉候三焦，“三焦决渎之官，水道出焉”，因此，它的“脉卑”就是脉弱，决渎功能失常，或者功能低下，影响到水液的环流，少阴脉的细，意味着肾气不足，肾虚和血少，候肾和心，在男子表现为肾虚，气化不利，小便不通，在妇人，则经水不通，经水不利，这就是把整个水气病的，病因、病机概括出来了。
关于血分，它提到了月经血，“经为血，血不利则为水，名曰血分”，就是说什么叫“血分”，什么叫“水分”，我们下面再讲20条。
休息一下。
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