第42集 《金匮要略》第十篇：腹满寒疝宿食病脉证治
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27194485/Ob/0/sid/XMTU1ODU5NTU0NA==/v.swf王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
腹满寒疝宿食病脉证治第十
一、概述
1.合篇意义
（1）病位相近──脾（胃、肠）、肝、肾
（2）症状相似──腹部胀满，疼痛
（3）方治上可互用
大承气汤┬实热证腹满病
└宿食病在下者
附子粳米汤┬虚寒性┬腹满病
大建中汤 ┘ └寒疝病
2.概念
腹痛┬狭义──多种疾病过程中，腹部胀满的症状
└广义──指以腹部胀满为主症的一类
兼见腹痛，便闭，呕吐等症
（胀、痛、闭、呕）
《素问·太阴阳明论》：
阳道实──阳明（胃、肠、表）
阴道虚──太阴（脾、肾、肝）
寒疝：《说文》：“腹痛也”
指寒性，急性，发作性腹痛的一类疾病。
凡属寒气攻冲作痛者，皆为寒疝
秦伯未《简释》 腹起色块
二、原文分析
第1条 论腹满、寒疝总的病机，辨证和治疗
┌趺阳脉──候脾胃┬微──中阳不足
此虚寒│ 弦──肝气上逆，主寒主痛
从下上│主症┬腹满（法当） ┐
也 │ │便难──肠道传化不及 ├辨证
└ └两胠疼痛──两胁当臂处（肝）┘
治法──温药┬温补
└温下
<按语>
1.虚寒从下上也──肝肾
2.《素问·异法方宜论》“脏寒生满病”
脾 温补法
第3条 论虚寒性腹满病的证治
腹满时减──问诊，胀满主症 时减时满
复如故 病机：虚寒性，寒气攻冲所致
当与温药──温补 病因：秽浊之气＋温滞
无形之邪
第2条 论实热性腹满病的证治
腹满病 按之不痛──虚
（腹诊）痛者──实，可下之（寒下法）
问诊
下之黄自去──苔黄而干燥，或焦黑起刺（里实热证）
<按语>
1.下之黄未去
2.苔黄假象
虚寒：喜按，得按（热）痛减
实热：拒按，得按痛剧
同学们好！现在上课，今天这节课的内容，讲第十篇的概述部分，和第1条、第3条，虚寒证腹满。第十篇的篇名，叫《腹满寒疝宿食病脉证治》，腹满病、寒疝病、宿食病，讲了三个病，这三个病合篇论述，它的意义有这么几条，第一，同属于消化系统的疾病。病位相近，和脾（胃、肠）有关，特别是胃肠疾病，因为在病机分析上，要涉及到肝、肾，仍然是考虑到，以脾胃为重、为主。第二，症状上相似，或者说相同。大部分（腹满病、寒疝病、宿食病的患者）都以腹部的胀满，或者疼痛为主症，即都有胀满、疼痛的症状。第三，就是在方治上可以互用。举例来说大承气汤，既可以用于治疗实热证腹满病，属于痞、满、燥、实俱备的情况，再一类，可宿食病“在下者”，用下法，就用大承气汤。再比方说，附子粳米汤、大建中汤，既可以治疗虚寒性的腹满病，也可以用于治疗虚寒性的寒疝病，但是疾病性质一样。就是说，附子粳米汤也好，大建中汤也好，它既可以治疗腹满病，也可以治疗寒疝病，这是两种疾病，但是由于在病性上相同，它都可以治疗，治疗虚寒性的腹满病，虚寒性的寒疝病。这是有关合篇意义，从病位相近、症状相似或者是相同，以及方治上可以互用，说明它本篇的合篇意义。
下面讲概念，腹满病，我们觉得在概念的问题上，首先说狭义的理解，狭义的说，腹满是多种疾病过程中，腹部胀满的一个症状，就是一个症状。但是，作为我们本篇所讲的腹满，是特指一种疾病，是特指一种疾病，特指以腹部胀满为主症的一类疾病，所以在疾病命名的时候，我说有一种是以症状命名，象腹满病就是这样。但是，在本篇原文所涉及的内容，有的以腹部胀满为主症，有的兼见腹痛；有的兼见大便秘结；或者兼有呕吐，也有的可能四症兼有。严格来说，张仲景在本篇里面所论述的，是一类疾病，这类疾病是以腹部胀满为主症，同时可以兼见痛、闭、呕的情况，所以，我们这篇的“前言”，所强调的概念不够全面，我认为，从两个方面分别来理解，狭义讲，它是一个症状，广义来说，腹满是一类疾病，而本篇是特指疾病而言的。我们《讲义》又说到，按照“阳道实，阴道虚”的理论，可将本篇的腹满病概括为两类，即属于实证、热证的病变，多与胃、肠有关，或涉及于表。属于虚证、寒证的腹满，多与脾、肾有关，或涉及于肝。什么叫“阳道实，阴道虚”的理论？《素问·太阴阳明论》提出的，“阳道实、阴道虚”，实际上是把腹满病分为两类，实，“实则阳明”，我们书上讲了，是实证、热证的病变与胃、肠有关，是阳明胃，涉及到肠，有的还可能涉及到表，比方说大柴胡汤证，它是少阳阳明合病，若是厚朴七物汤证，就是太阳阳明合病，所以，它这里说“阳明”，是阳明病变，但是它可以涉及到，或者是太阳，或者是少阳，这是“兼表”的意思。“阴道虚”，“虚则太阴”，太阴就是脾了，脾，在脏腑辨证上，这认为与脾、肾有关，也可以涉及到肝。我们将来结合原文分析的话，阳道实，实则阳明，属于实证、热证的腹满，阴道虚，虚则太阴，属于虚证、寒证的腹满，这是一般的分类。实际上，也不一定非得，“实则阳明、虚则太阴”，太阴脾也有实证，阳明胃也有虚证，但是，按照我们本篇所涉及的内容，它是在《内经》基础上，把腹满分为实热证腹满，虚寒证腹满，这是篇头讲腹满，大体上就是这样的意思。
下面，讲一下寒疝的概念，《说文解字》说：“疝，腹痛也”，因此，对寒疝顾名思义，是指寒性的腹痛，但是，根据原文表述的内容看，还是一类急性的、发作性的腹痛，后世医家认为，凡属于寒气攻冲作痛的，都叫做寒疝。我们讲的腹满病，有形之邪为患，属于实证、热证，无形之寒气作痛的，腹满病，属于虚证、寒证，在寒疝病里面，也有寒气攻冲，象秦伯未在他的《简释》里，《金匮要略简释》，他对寒疝病有一种特殊解释，“疝者，山也”，他说象丘陵起伏一样，名为“疝”也。当寒性腹痛发作时，为寒气攻冲所致，在腹形上，腹起包块，他说如丘陵之起伏，名曰“疝”也。我认为，这也是帮助我们理解和掌握，它的临床特征，这是寒疝的命名，在我们的《讲义》里，它也涉及到有虚、实之别，叫做寒气攻冲作痛，但是也有虚证，如血虚而寒的，发作性寒疝疼痛，所以，在治法上也是不一样的，病位上，也有表、里、虚、实之别，这就是寒疝病。
宿食病，大家知道，饮食入胃以后，经宿不化，消化不了为宿食，也是通常所说的“伤食”，所以，按照《讲义》来说，就是“伤食”，或者叫做“食积”，伤食、食积，一类病证就是属于，脾胃本身运化功能差，就是吃得不是很多，亦消化不了，经宿不化，这也是食积，有的运化功能尚可，但是过于不注意饮食卫生，过饱啊，象西医讲的急性胃扩张，也属于中医所说的宿食，顾名思义，经宿不化，消化不了为宿食，所以在宿食病里，基本上涉及到脾胃功能的问题，经宿不消，停积于胃肠。那么，根据它（宿食），停积的病位不同，分为在上者，用吐法，在下者，用下法，这都是“因势利导”法的具体应用，这一篇的内容，对于腹满病和寒疝病出了一些，有效方剂，特别是偏重于对实热证腹满，和虚寒证寒疝所处的方治，对于中医治疗急腹症，包括中西医结合治疗急腹症，有很大的突破，应该说是张仲景所创制的经方，如大柴胡汤、大承气汤、大建中汤，都是很有效的方剂。我们结合原文分析的时候，再给大家具体介绍，如果说结合本书第十八篇里的肠痈，十九篇的蛔虫病，这样一系列的辨证施治规律，恰恰是中医的急腹症篇、急性腹痛篇，所以，有一些比方说允许观察的，可能免除手术疗法的病例，中医药怎么办？在这里汲取理论要素，学习经方的化裁，好了，概述的部分就介绍到这里。
［原文分析］第1条，实际上，它是对虚寒证腹满和虚寒性寒疝，统一来说它的病因、病机是什么，这不是单一的为腹满病，或者单一为寒疝病来论述的。我们《讲义》是分，上、下两个部分解释的。［释义］里面说，本条论述，虚寒性腹满的病因、辨证和治法，等到［按语］说，有人认为是论述腹满、寒疝总的病机。我认为，这一条应当是论述，腹满、寒疝总的病机，除了说明病机以外，它还涉及到了辨证和治疗，首先来看，原文讲：
“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之。”（二类）
这从脉法上来论述病机，首先看“趺阳脉”，我们说趺阳脉候脾胃，严格来说，趺阳脉是特指胃脉，但是，通过脉，要反映脾胃的情况，看脾的运化、胃的受纳功能是否正常。首先，它说“趺阳脉微弦”，第九篇的时候我们已经分别讲了，微脉表示什么，弦脉表示什么，那讲的是寸口脉，现在讲趺阳脉的微和弦，这里的微，是中阳的不足，脾阳不足。讲它的弦脉，弦脉属肝，所以，它说是，肝气的横逆、肝气的上逆，主寒，主疼痛，这是脉象的含义。作这样分析，拿总的脉象来提示病机，涉及到中焦的脾胃，也涉及到肝气问题，这样的结果，出现什么样的主症呢？提到了三个，它说“法当腹满”，腹满是肯定的了，“法当腹满”，“不满者必便难，两胠疼痛”，这样的一个病机，“趺阳脉微弦”，提示中阳不足，肝气上逆或者横逆，它临床表现的症，就应该“法当腹满”，肯定出现腹满病，假设说“不满者”，表现为便难，这影响到肠的传化，“大便难”和“大便秘结”，是不一样的，这是肠道传化不及，出现便难，同时有两胠疼痛，“两胠”指的哪呢？有个［词解］，书上说了，是在腋下当臂的地方，看一下词解，念［qu1］，《说文解字》“古腋字，下也”，腋下的地方，因此是“胁”。《素问》王冰注：“胠，谓胁上也”，即胸胁两旁当臂之处，它不象咱们说的两胁，包括胸廓下，它这一定得是胁“当臂”的地方，两胁当臂。所以，这个部位应该归肝所属，从症状上，也反映了和中焦脾胃有关，“两胠疼痛”的部位，又涉及到肝，因此，上、下文它是前后呼应的，也就是说，通过“趺阳脉微弦”，来提示这样的病因、病机，在临床，表现为，“法当腹满，不满者必便难”，再一个就是“两胁疼痛”，这都是按照病因、病机，和相对应的临床症状，是怎么出现的，作了一下解释。
下面，他给一个概括性的语言，“此虚寒从下上也”，证明这是虚寒性的腹满病，“从下上也”，证明是中焦的虚寒，影响到肝气从下往上冲逆，所以，这实际上，也是中焦虚寒所致，上也，肝气上逆，。“当以温药服之”，这个提出治法，实际上是等于辨证了，这部分是属于辨证过程，落实在中阳的不足，肝气的上逆。归纳起来说，是“虚寒从下上也”，虚寒所致，所以对虚寒性腹满病，“法当腹满”为其主症，它可以兼有便难，也可以当肝气上逆的时候，“两胠疼痛”，主症是腹满，所以，这条说的虚寒证腹满病。
在治法上，“当以温药服之”，这里得作具体分析，“当以温药服之”，温药，是针对虚寒的病机，得温中祛寒，用温中祛寒法，温药里，若具体分析，有两种情况，一种是虚寒性腹满病，当用温补，它没有提出具体方药，结合临床来看，就应该是用理中丸，附子理中丸，甚至于理中汤类方，这就属于虚寒性，当温补。在寒疝病里面，它提出，也是虚寒证应该“温补”，但腹满、寒疝病是有一种，寒邪与实邪互结，就采取“温下”法，对“温下”法创制的大黄附子汤，是张仲景在这一篇里面提出来的。因此，“当以温药服之”，就是因寒气攻冲，属于无形的寒邪所致的疼痛，它（疼痛）当然有自己的特征，我们结合原文分析，就是说用温补法，方药相当于理中丸，附子理中丸、理中汤，这就是温补祛寒。如果是寒邪和实邪互结了，就采取温下的办法，这是张仲景创制的，因为咱们已经熟悉了，对于热邪和宿食、燥屎互结，那应该是采用寒下法，用大承气汤，可根据互结的程度，决定用小承气汤，或调胃承气汤等等，但是，这一定得是寒邪互实邪，就是宿食、燥屎互结了，才用大黄附子汤来治疗。我认为，它本条是对腹满、寒疝，总的病机分析，从治法上，也能看出来，对腹满、寒疝，虚寒型，就用温补法。如果腹满寒疝，出现寒邪与宿食、燥屎，这样的实邪互结了，就用温下法，这样，“当以温药服之”，具体说明有温补、温下。
第1条的［按语］，关于“虚寒从下上也”，认为这个“下”，指肝、肾属下焦，认为是和肝、肾有关，虚寒由下而上，这是一个观点，提供给大家。再一个，就是所提到的和脾之间的关系，为什么虚寒证属脾胃，趺阳脉微的问题，《素问·异法方宜论》说，“脏寒生满病”，这个“脏”就是指的脾，脾脏生寒，因此，虚寒性腹满多归属于脾，这种情况，就必须用温补法，就是［按语］提这么两个方面，因此，关于第3条，专门论述虚寒性腹满病的特征，基本上也是按照，《素问·异法方宜论》所说“脏寒生满病”，责之于脾的问题解释。
第3条讲：
“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”（一类）
这条讲虚寒腹满的证治，“腹满时减”是什么意思？腹满不减，减不减，这是依靠问诊，让病者自己表述，你这腹部有什么感觉啊？胀满感。所以，腹满病以腹部胀满为主症，这就是首先看腹满的程度，是腹满病的特征，以腹部胀满为主症，那么减与不减，病人的情况，就得他自己表述，咱们医生也不能老跟踪他，也不是说能拿软尺去给他量一量，今天是多大？明天又减少多少？现在这个“时”字，就很说明问题，有减轻的时候，但是最终怎么样啊？“复如故”，又恢复到原来那样，还是有胀满症，你说到底有没有减轻的时候呢？有减轻的时候，时有减轻，但是，出现时减时满，有减轻的时候，又有胀满的时候，为什么？刚才我说了，“脏寒生满病”，这是虚寒证的特征，那是说在病机上，是寒气攻冲所致。它为什么有“时减时满”的，这种特征呢，也就是说，当它寒气攻冲的时候，就胀满得明显，他若用药物治疗，或者是他吃的饮食上，有温热的食物，有利于寒气的减弱，那么相对来说，这种胀满的症状也随之减轻，所以它说“时满时减”，交替的出现。我们《讲义》，对虚寒性腹满病的证候特点，时而减轻，时而胀满，就归属于脾胃虚寒，运化功能减退，来解释的，脏寒所生的满病，具体来说是虚寒而导致的秽浊之气，这种所生的秽浊之气，再加上失治的结果，它不象在肠道所停积的燥屎，是有形之邪，这是属于无形之邪，因此，秽浊之气的多少，以及失治的程度有轻、重，决定了它有减轻的时候，又有胀满的时候，是一种互相交替发生的，这是虚寒性腹满病的特征，用张仲景的话来讲，叫做“腹满时减，复如故”，用现代的语言来讲，就是时减时满，为什么？就是在病因上由于脏寒，脾虚，脾阳不足，影响了它的运化功能，因此，所生的秽浊之气，再加上失治的结果，它不象有形之邪宿食、燥屎的阻滞，而是无形之邪的充斥，有时减时满的程度，表现不同，后来，他提到应该怎么治，“当与温药”，没具体说用什么方主之，为什么“当与温药”，都没有解释，都在字里行间，让你来理解，我说他指的这种情况，也就是说，应该是用温补法，因为没有有形之邪，你就解决中阳不足就行了，把这种寒邪，虚寒之邪祛除，所以，“当与温药”特指温补之意，温补中焦就够了。
第3条是个原则的提示，这是第3条和第1条结合起来，来论述虚寒性腹满，它的辨证有什么特点呢，一个是“法当腹满”，就是应该腹满，腹不满的话，也应该有便难，便难的原因刚才我说了，传化不及，有失治的问题，这是虚寒性的腹满，还有，兼有肝气上逆则两胠疼痛，现在又强调，腹满的特征是“时减，复如故”，或者概括为“时减时满”，因此，在治法上，都有“当与温药”。“当与温药”，这里面特指“温补”法，而寒邪和实邪互结，就是用温下法，这是第1条、第3条。
第2条，大家看，是特指实热证腹满的证治，实际上，他的条文中。还将腹满病虚、实、寒、热，进行了辨证，这也是重点的内容，现在，我们要看实热证腹满，有什么特征，治法上也涉及了，讲完之后，我们要进行归纳，如何辨别实热证和虚寒证腹满，到底怎么归纳，先看原文，第2条说：
“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”（一类）
这是明确提出舌诊的重要意义，我们一直在学他仲景的脉法，他在脉象上很注重，现在，涉及到舌诊的问题了，首先看，原文提到，“病者腹满，按之不痛为虚”，讲的是腹满病，“按之”是提示了腹诊，现在，西医也是讲，“望、触、叩、听”。“触”，张仲景在诊疗方法上，对于腹满病、寒疝病、宿食病，得看看腹部的情况，只靠问诊是不够的，现在，把腹诊提出来了，触按，按一按，摸一摸，问问他什么情况，这当然首先得看腹部是柔软的，还是膨满的，还是有软、硬之别，这个都是要提到，他说“按之”怎么样啊？首先，还是说对举，“按之不痛为虚”，和刚刚我说的虚寒性腹满鉴别点，是按之不痛为虚寒性腹满，痛者为实，这是腹诊与问诊结合，这个临床的诊疗技术，是医生一个基本技能，病人说腹部痛、腹部胀，“请你上床，我摸一摸，按一按”，按的过程中得问病人，“感觉如何？痛还是不痛？”这是用痛与不痛，来鉴别腹满，是虚寒证还是实热证，不痛者为虚证、寒证，痛者为实证、热证。
下面，他又说了，“痛者为实，可下之”，用下法，具体怎么个下法，当然，必须是实证、热证，才可以用下法，需要分析的地方，就是“下之黄自去”，这个“黄”，是舌质黄，还是舌苔黄？通过下法，能使这种黄去掉，一定是指苔黄，实证、热证采取下法，这个“黄苔”，应该是腻的，还是应该燥的？应该是燥，舌苔黄而干燥，如果说要用大承气汤，《伤寒论》里面讲了，甚至于舌苔焦黑起刺，因此，这个“可下之”，一定是寒下法，承气汤系列，得用这样的方药，舌苔的问题，要具体分析，必须是里、实、热证的舌苔，是其标志。所以，实证、热证的腹满病，应当采取可下法，可下法是针对里、实、热证，采取寒下法，才能保证舌苔黄怎么样啊？“下之黄自去”，这必须得是药证相符，一药而愈，舌苔下去了，里热、实热也解除了。
现在，我们要作一下具体的分析，比方说“下之黄未去”，你还下不下了？按照［按语］来给大家分析一下，第一个，“下之黄未去”，可能是病重而药轻了，这种情况下，你接着再攻一下，拿舌苔黄来作诊断，作疗效判定标准，它这种“没尽去”，必须腹满按之痛这个证依然存在，大便仍然便不尽，没有完全通利下去，这个时候，“下之”，得继续下，一定按照大便的情况，和舌苔的情况，腹满的程度，来决定到底是下，还是不下，下这个药量、药力，是加重还是减轻，这就是根据临床表现，一定得按照实热证腹满，里、实、热证辨证，才能看舌苔来决定，是下不下了。第二，就是苔黄的情况，刚才我们也讲，胸痹病也有出现薄黄苔的，但是，那是个阳化的假象，绝对不能用寒下法，反过来说，他腹痛，还是胸痛，疼痛的部位绝对不是在脘腹以下，胸痹的疼痛，我们一再强调，在胸膺部或者剑突下，若是说里、实、热证，一定得是大腹的疼痛拒按，所以，既然虚寒性的腹满特点，是时满时减，你说实热性腹满应该是减还是不减呢？等着看大承气汤的条文时，我们再讲，今天我先说到这，就是拿大承气汤来解决舌苔黄的问题，这一定得是疼痛拒按为特点，才是实证、热证腹满的特征，假如说“按之不痛为虚”，这里面涉及了虚寒证的腹满，一定是喜按的，或者得按则痛减，而实热证的腹痛，拒按，是得按痛剧的，他不让你按，拒绝你检查，实热证和虚寒证的腹满病，它虽然简单的说，“按之不痛为虚，痛者为实”，我说，通过“可下之”，的治法来决定的，虚寒证的疼痛是喜按的，得按痛减，或者说得热痛减，要不怎么说用温补法治疗呢？而实热证拒按的程度，一定得按痛剧，才能用“可下”法，而且是寒下法。还有一类，就是苔黄是假象，不可下。刚才我说了，差之毫厘，谬之千里，不行。第三类，湿热病，舌苔黄不黄啊？它那个苔黄一定是黄腻的，湿热没有成实，禁下，不可下了。
请大家看一下我们《讲义》，是不是这样分析的，在［释义］的第二段，讲到实证的腹满，除了胀满拒按的见症以外，还必须结合舌诊，舌黄是湿热积滞的征象，内有实热，则舌苔多黄厚而燥，至此则可下之证已具，下之黄苔自去，但必须指出，舌黄未经攻下，才能使用下法，如果已经攻下，必须考虑舌黄是否当下，或下法是否确当，是否合适，或者有无并发证候，这些问题你得考虑清楚了，才能采取下法，所以说，“舌黄未下者，下之黄自去”，这两句是辨证施治的关键，这也是说明，张仲景之所以重视腹诊，同时要结合问诊，还要看舌诊，看应用下法的结果，要进行分析，然后［按语］说，于此则必须明确，舌黄固然是可下条件之一，假如已经攻下，而舌黄仍在，就应当从多方面来考虑，一种是湿温病，我说的是湿热，舌苔虽然黄，但是没有化燥成实，你不可下，还有，就是实证转虚了，舌黄仍然存在，这个也不能攻下。另一种，就是病重药轻，没有达到泻下作用，或者下后余邪未尽，舌黄虽然有一些稍稍去掉，或者仍然存在，这个时候呢，为了尽去其邪，可以下。另外，也提到了体质的问题，或者病情的程度，比方他病人有阴液亏乏的情况，还可以增液行舟，就是增液承气的办法。
我觉得，他强调了医生的基本技能里，作为腹满病的检查上，一定得是什么呢？除了问诊，一定得结合腹诊，腹诊还要结合望诊，望舌质和舌苔，这样，在采取下法上，你才能够有的放矢。
这堂课到这里，下课。
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