第24集《中医基础理论》六腑：膀胱、三焦
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27153280/Ob/0/sid/XMTU0OTk4Mzk3Ng==/v.swf李德新中医基础理论讲稿如下:
上一节我们讲了六腑，讲了胆、胃、小肠、大肠，那么最难学习的是胆主决断，胆的生理功能。同学们理解它是从实践入手，将来学习临床课的时候再进一步的理解它。把它的定义记住，它有什么理论意义和实践意义就可以了。再一个难点就是小肠的分别清浊的功能。由此得出来两个重要的命题，重要的原理，有重要的实践价值。
五、膀胱
我们接着往下讲膀胱。膀胱的生理功能：一、贮存尿液。所谓膀胱贮存尿液，是指人体内的最终水液代谢产物，由肾的气化作用送至膀胱。膀胱在肾气化作用的调节下维持其正常气化的作用，形成尿液，贮存于膀胱之中，通过膀胱气化作用控制膀胱的开合，维持尿液的排泄和贮存。在这里贮存尿液，强调的是它的贮存作用，强调的合。理解膀胱贮存尿液的作用，一定要牢牢记住它是在肾气化作用的控制下来完成的。这也体现了以脏率腑。因此，膀胱贮存尿液的功能异常，中医治疗它不是治膀胱而是从肾入手，治肾。第二个功能叫排泄尿液。前面我们讲了在肾的气化作用的调节下、控制下，使膀胱的气化作用维持正常状态，表现为膀胱的开合处于和谐状态。开，从阴阴学说来解释，开为阳，合为阴。膀胱的气化作用表现的形式为开和合维持在正常的阴阳和谐状态，在这种情况下才能够实现贮存尿液的作用。贮存尿液的功能着重表现为膀胱气化的合，虽然是开合的统一、和谐状态，重在强调它的合。排泄尿液的作用重在强调它开，开则尿液排出体外，排出尿液。膀胱的功能通过开合这个机制，膀胱开合的机制来完成尿液的贮存和排泄，来实现调节人体内水液代谢平衡这样一个作用。我们前面讲肾脏是调节人体水液代谢的根本，这是从五脏当中肾主水液这个角度说的，强调的。具体的机制，是肾通过膀胱，通过尿液的排泄和贮存，通过膀胱的开合，来调节人体水液代谢的平衡。因为肾是脏，膀胱是腑，膀胱的气化取决于肾的气化作用，在这个意义上才强调肾为调节水液代谢的根本。我们在讲膀胱贮存排泄尿液，讲膀胱的开合，实际上控制人体内外水液平衡的闸门是在膀胱，不是在肾。但是中医强调五脏的重要作用，尤其强调肾为主水之脏，在调节水液代谢当中的特殊作用，是从不同的角度来讲述维持体内水液代谢平衡的各种机制。膀胱的生理特性就是开合这两个字，它的气机必须保持开与合处于和谐状态。膀胱属六腑，从整体上它应该通畅下降，它应该不断的排泄尿液，但就每一个腑来说，它也必须是升和降、出和入的统一。在讲膀胱贮存、排泄尿液的生理功能的时候，那么这个生理功能只有膀胱的开和合，就是它的气机出和入。如何理解出和入？它的气机运动的形式，出和入处于一个和谐状态，才能够实现调节水液代谢平衡的作用，强调开和合处于和谐状态。无论是开和合，过与不及，都是表现为膀胱气化功能异常改变。
六、三焦
下面我们讲三焦。请同学们注意三焦这个概念，也是在中医理论学术的发展过程中讨论最热烈，从形态到功能，至今还在深入讨论的一个重大的课题。上一节课讲到命门的时候，我说了一句话，叫“考古问今论命门”。那么在这里面，三焦也是“考古问今论三焦”，至今见仁见智。在中医基础理论这门课当中，我们这里讲述的三焦，着重脏象学说，着重讲脏腑的生理功能。因此，我们在这里着重从三焦的功能入手来定义三焦，讲述三焦的功能和生理特性。不是将三焦的全部内容，将古人讨论的内容全部纳入其中。注意只从三焦的生理功能入手，来探讨来讲述它的内容，来探讨它的生理功能和生理特性。第一、我们在这里定义什么叫三焦？三焦是上焦、中焦、下焦的合称，是六腑之一。二、在中医学术发展过程中，称三焦为最大的腑。就是说它在五脏六腑之中，就大小而言，说它最大，它分布在胸、腹腔。一、三焦为最大的腑；二、三焦就脏腑阴阳表里相配而言，三焦在五脏当中找不到或者说没有匹配的对象，阴阳，一阴一阳，表里相合匹配的对象。就这个意义讲，在六腑当中，三焦是个孤儿，中医学称之为三焦为孤腑，这是第二点。
第三点我们强调讲述三焦的生理功能。那么首先要明确上焦、中焦、下焦到底和哪些脏腑相应呢？在中医理论当中，常常把它叫做部位三焦，第三点同学们必须掌握的，上焦在什么地方？下焦在什么地方？中焦在什么地方？各自包括了哪些脏腑？一、上焦就部位而言，指横膈以上，包括的脏腑主要是心和肺。二、中焦，它的部位在膈下脐上，主要包括的脏腑脾、胃、肝、胆。下焦，脐以下部位通称为下焦，它主要包括的脏腑为肾、小肠、大肠、膀胱、女子胞等等。这是中医基础理论当中关于三焦部位划分的一种方法。大家要注意在中医理论当中，在中医理论体系当中，学术界共识的一个三焦部位划分方法。要求同学们按照教学大纲的要求，掌握这个三焦的部位划分。这里面请大家特别注意一点，我在讲五脏生理功能的时候，讲到脾胃的时候，脾升胃降的时候，曾经讲到五脏系统气机升降的规律讲过一句话，说“上焦心肺，在上者宜降；下焦肝肾，在下者宜升；中焦脾胃，能升能降，为气机升降的枢纽”。这是五脏系统气机升降的一般规律。那为什么在这里讲述部位三焦的时候又把肝列入中焦呢？而没有说它隶属于下焦呢？在这里面讲三焦的部位划分，是从它的部位而言的，不是从气机的运行规律而言的。换句话说，是指解剖的大致位置而言的。而讲肝在下焦，为下焦，大家注意关于三焦的划分，另外一说把肝列入下焦里面去，不列入中焦。这样的划分，它的立足点，就是划分的依据是从气化作用，从气机的运行过程，从气化这个角度来划分的，不是从部位这个角度来划分的。注意在划分的条件，不同的条件，可以划分出不同的结果。但是注意划分不能同时两个重要条件一起用，必须每次条件是唯一的。从气化这个角度划分，肝在下；从形态部位这个角度划分，肝在中焦。为什么要强调这个呢？一、前面曾经讲过一句话，“肝肾为下焦，在下者宜升”。将来同学们在学习《经络学》，学习《温病学》，讲三焦的时候，那个时候的三焦，相对应的是肝肾。那里也是从气化的角度来讲的。作为经络，也是从经络学这个角度来讲肝脏的位置，肝脏的部位。这一点只要求同学们作一个了解，重点掌握三焦我们这个教材里面，在中医基础理论里面所讲的部位三焦划分的标准、依据就可以了。
那么三焦都有哪些生理功能呢？第一个功能叫通行元气。这里面讲到此，元气这个概念，出现了多次。在中医理论体系当中，换句话说在现代中医理论体系当中，学术界已经共识，元气又称原气，那个又称的原是原来的原。注意现代中医基础理论当中，元气，就是元旦的元和原来的原是统称，而且把那个原气置于元旦的元的元气后面。我们前面在讲肺主一身之气的时候，大致讲出了人体之气包括哪些内容。人体之气我们在前面提到，通通称之为，高度概括为真气，分先天之气和后天之气。说先天之气源于肾，我们称之为元气，元旦的元。后天之气，包括呼吸之气，水谷之气，相结合而成为宗气。由宗气再进一步分化，化分，分为营气和卫气。我们在这里说三焦具有通行元气的作用，一、我们前面讲三焦是水液代谢的通道，讲三焦的功能之一，后面我们讲它通行水液，已经提到了，讲水液代谢的时候，通过三焦，肺、脾、肾为主的三个脏器，完成水液代谢的调节作用。除通行水液之外，它还通行元气，为什么这样说呢？一、正如我们前面讲的，元气是由肾所产生的，所以叫元气根源于肾。但这个，人到出生以后，这个元气，也就先天之气，它要靠后天之气，这种五脏六腑之气不断的培育，这样才能成为人体生命的根本，这是一、所以元气根源于肾。那么为什么说是通过三焦到达全身的呢？我们刚才在上面讲了，三焦囊括了五脏六腑。我们讲三焦的部位，三焦实际上就是人体五脏系统的概称。这个元气从肾产生以后，必须到达全身，它参与了人体之气的生成。那么人体之气要循环往复，不断的运动到达全身，为五脏系统的形成和功能的发挥提供物质基础。中医学认为，三焦囊括了五脏系统，那么元气要到达五脏系统，就通行的通道而言，路径而言，把三焦作为它的路径。就这个意义讲元气是通过三焦这个途径到达五脏六腑系统，维持五脏系统的功能活动。就这个意义讲它能够通行元气，至于说这个理论的渊源，源于《难经》。将来在讲“气血津液”这章，讲元气的生成功能和分布的时候，再进一步去讲授三焦是通行元气的通道。在这里面只要求同学们记住，一、元气根源于肾，为什么？我们在讲肺主气的时候已经第一次提到，将来在讲气血津液的时候，再进一步来讲。第二、这个元气到达全身怎么走的呢？它运行的通道是三焦，因此说三焦具有通行元气的作用。正因为它有这些作用，所以在中医历代文献里面，提出一个概念，不叫通行元气，我们现代语言讲叫通行元气，叫主司诸气。主管的主，持有的持，主持诸气。这个诸气是人体之气。因为它通行元气，元气是人体之气的重要组成部分，一。二、元气不仅仅根源于肾，它要赖后天五脏六腑之气的濡养。那么这个元气（在）本质上，在人体内运行的元气，既包括先天之气，也包括后天之气，那么统称为人体之气。用主持诸气，那就是诸气，就是所有的气。由此推出一个主持诸气的概念，这是第一。第二、又提出来，正因为它能够通行元气、主持诸气。气运动起来称为气化，发生各种变化叫做气化，气的运动称之为气机，升降出入。它能够通行元气、主持诸气，意味着不仅参与了诸气的生成，气一旦生成，那还要运动，气机要变化要气化。就这个意义讲又导出一个结论，叫做主司全身气机和气化。所以通过三焦通行元气这样一个作用，古人从中医理论又推理出一个重要的理论，推出重要的命题，或者叫做理论，主司诸气，主司全身气机和气化。
二、通行水道。所谓通行水道、疏通水道是指，一是指三焦是水液运行的通道。把水液运行的通道中医称之为水道，又将三焦疏通水道的作用称之为三焦气化。大家注意讲肾的气化，特指肾调节水液代谢的作用。讲膀胱的气化特指膀胱控制尿液的贮存和排泄。换句话说，调节水液代谢的作用。在这里在疏通水道的条件下，讲三焦气化又特指三焦调节水液代谢的作用。注意三焦气化，将来同学们再进一步来学习的时候，三焦气化应该说包括全身的气化作用，也就是说包括气化这个概念的全部内涵在里。但是从古到今历代文献阐述中医理论的时候，使用三焦气化这个概念重在取其调节水液代谢的义项。这也提示同学们学习中医的科学术语，中医对概念的定义，中医学任何一个概念都是多义的。那么正确的把握这个义项是在什么条件下使用呢？只要能够做到这一点，中医学概念的定义，尽管它是多义项的，但是用现代逻辑来理解，就不存在逻辑混乱的问题。否则就会出现怎么说怎么有理。这是我们学习中医理论，研究中医学的概念和定义的时候特别注意的一点。那么三焦是怎样来完成，通过什么机制来完成疏通水道的作用呢？在这里表述三焦疏通调节水液代谢的作用，没用调节水液代谢这样一个表述方法，来把它特征表现出来，着重用疏通这两个字来表现三焦调节水液代谢的作用。一、是指三焦通过它的气化作用，使全身的气机升降出入正常，那就是说气的运行正常要保持气畅行无阻。通行无阻体现着通的，只有畅行无阻，通，水液才能够在机体内生成出入排泄，才能够正常的进行循行，才能维持体内外水液代谢的平衡。这里面强调三焦气化它的功能，体现一个通，这个通具体体现在以肺、脾、肾为代表的五脏系统，调节水液代谢的所有的脏腑的气机保持正常的运行状态。换而言之，就是以肺、脾、肾为主的脏腑，调节水液代谢的功能处于正常状态。从这个角度来理解三焦气化的作用，我们着重讲中医脏象学说，是从脏腑的功能角度来阐述来定义脏腑的功能、脏腑的特性。大家理解三焦疏通水道的机制，一、它自身保持自身的气机升降出入正常，这才能够（发挥）行使水道的作用。二、具体的环节，是通过脏腑实现的。通过哪些脏腑实现的？就是凡是参加水液调节的脏腑都介于其中，这是三焦气化的概念。如果我把这个概念，这是非常抽象的概念，把它具体化，具体实施它这个功能的具体机制，那包括了肺、脾、肾、肝、胃、小肠、大肠、膀胱都包括在内，它们各自行使作用，但是这条通道，是通过三焦来实行的。
第三点，在三焦讲述了它的部位的划分，三焦的主要生理功能之外，还需要掌握的就是三焦的生理特性。一、叫“上焦如雾”。所谓“上焦如雾”，是指上焦宣发胃气、敷布精微的作用。第一、大家要注意它的定义。什么叫“上焦如雾”？是指上焦宣发卫气、敷布精微的作用。怎样理解上焦具有宣发卫气、敷布精微的作用呢？上焦就部位来说，包括心、肺。上焦接受由中焦脾胃所化生的水谷精微，经过心肺的作用变化而赤，形成为气血。最后到达全身发挥营养作用，由上向下，进行敷布。古人将由心肺所转输、所敷布的水谷精微，形容为像雾一样的慢慢的滋润全身脏腑，非常形象地说上焦把水谷精微向下敷布的时候，不是倾盆大雨，而是像雾一样慢慢的滋润灌溉。也就是说上焦如雾这个特性，体现了宣发卫气、敷布精微这样的一个功能。第二、叫“上焦主纳”。又一个原理，叫“上焦如羽”。刚才讲的，从特性的角度说明上焦宣发卫气、敷布精微的特点，这是生理功能，把它的特征表达出来了一个上焦如雾。那么上焦的任务是接受由中焦所转输来的水谷精微，把它接受的作用称之为纳。所以就称“上焦如纳”，从这个意义讲叫“上焦如纳”。在字幕上打出两个字，叫源于《温病学》，《温病条辨》，叫做“上焦如羽，非轻不举”，是根据这个雾来的。说治上焦的病变，要使用轻清上浮的药物，升清降浊、升降出入要选择升，就要用轻清药物。将来大家学习中药的时候讲药性，讲轻清重浊，升降沉浮，要选择升浮的药物，和那个雾相对。那个雾要慢慢的居于上，慢慢的滋润，不能倾盆大雨。至于说“上焦如羽，非轻不举”，通过具体的方剂如何体现出来？那么将来同学们在学温病学的时候，这是治疗上焦病变的一个著名的原理。在这里仅仅知道这样一个概念就可以了。
中焦的特征叫做中焦如沤。什么叫做中焦如沤？中焦如沤是指中焦脾胃受纳腐熟水谷，运化水谷精微，化生气血的作用。我们在讲脾主运化，胃主受纳腐熟的时候已经讲述了脾胃在化生水谷精微当中的各自的作用机制。把它们的功能概括起来，无非是将水谷转化为精微，古人形容它的特征，用一个字叫沤。我们做饭，需要将米加上水，加上热在一个锅里把它煮好，把这个过程就称为“沤”。酒要发酵也是“沤”，无非是将水谷转化为精微，这个过程用沤这个字把它表述出来，选一个汉字“沤”来体现它的特征。那么在“沤”这样一个过程，它一定要把水谷转化为精微，那么将水谷转化为水谷精微重要的机制在于化。就这个意义讲所有的水谷精微是经过消化而来的，然后再被吸收，没有化就没有水谷精微。就这个意义讲，把脾和胃的功能统一到一起，中焦的重要的作用在于化。因此中医理论又得出一个结论，形象的表达中焦的特征，“中焦主化”无非强调和上焦相比较而言，它在于化生水谷精微，为化生气血提供物质基础。我们在讲脾和胃，两者讲完以后，提出来脾胃就中医脏象学而言，是指全身消化吸收功能的概称。再把它抽象出来，脾胃在中焦，用一个化字体现全身消化吸收功能，这是从三焦这个角度来说的。后面字幕上还打出个“中焦如衡，非平不安”。怎样来理解中焦如衡？衡，度量衡，大家看到的秤，老式的平衡的，这就叫如衡，这个衡是指度量衡那个衡，对秤来说的。说“非平不安”，大家注意中焦强调那个平，怎样来理解呢？我们指的中焦脾胃就升降来说，阴阳来说，特别是从升降来理解。脾的升、胃的降，脾宜升则健，胃宜降则和，是脾与胃，升与降处于升降合和状态，即平的状态。它标志着中焦脾胃的生理功能正常，它的生理特性，表现为正常状态。那么要想治疗脾，调理中焦的病变，最终的目的要调节升与降，阴与阳的和合平衡。那就告诉我们在治疗过程中要正确的处理脾胃升和降之间的关系，最终达到平的作用。也就是说，一言以蔽之，最终调理脾胃之间（关系）。只有达到脾与胃、阴与阴、升与降和谐状态，才能够意味着重新建立起来的脾胃的生理功能。这个平将来我们在讲脏腑之间的生理关系进一步再讲。从中焦脾胃的升降出入，阴阳这个角度来理解调整它们之间的平衡，治脾要联系到胃，治胃要联系到脾，治疗中焦正确处理它们两者之间的关系。
下焦，说“下焦如渎”，渎是水道，排泄的意思。定义下焦如渎是指肾、大肠、小肠、膀胱等脏腑主泌别清浊，排泄废物的作用。下焦的任务，一、排泄废液，二、排泄粪便。最终或者是通过膀胱或者是通过大肠，形成粪便和尿液排出体外，就这个意义说“下焦如渎”。二、中医学还有个“下焦主出”。则“上焦主纳”，接受水谷精微，那么“中焦主化”是指将水谷化生为精微，强调那个消化吸收。而下焦着重排泄代谢产物，因此，又有一个原理叫做“下焦主出”，是指要将废物源源不断地排泻出去，维持人体的正常的生命状态。在《温病学》里面与“上焦如羽，非轻不举；中焦如衡，非平不安”相对，下焦是“下焦如权，非重不沉”。这里面体现了一个重字。既然下焦是排泄废物的，就气机来说，下焦要想发挥渎的作用，必须不断的向下通畅。在治疗选择药物的时候，取其性应该选沉降，顺下焦主出这样一个趋势，气机运行的趋势。说上焦应该（用）轻清上浮的药；下焦与之相对，那就是重降的药；而中焦衡，既要处理好升和降、沉和浮之间的关系，调节它们之间的关系来维持平衡。至于说“上焦如羽，非轻不举；中焦如衡，非平不安；下焦如权，非重不沉”，将来同学们在学习《温病学》的时候，要下一番功夫。这也是一个重大的理论问题，而且在临床上具有重要的实践意义。在《温病条辨》里面这三句话，换句话说三句中医学的原理，它分别有病、证、方、药体现的这些理论。那么《温病条辨》里全部的学术思想，特别是在临床处方遣药治疗里面，集中体现了这三句话。
好，今天的课就到这里。
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