第19集《中医基础理论》五脏：肝的生理功能（二）、肝的...
player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27153280/Ob/0/sid/XMTU1MDA4MDQzMg==/v.swf李德新中医基础理论讲稿如下:
同学们，现在开始上课。
上一节我们讲述了肝主疏泄的具体生理作用：一、调节精神情志，二、促进消化吸收。下面我接着往下讲肝主疏泄的具体生理作用。第三、它能够维持气血运行。
肝主疏泄的功能通过什么样的机制来维持人体内的气血运行呢？一、气。肝主疏泄的功能怎样能够保证气在人体上下内外不断地进行升降出入呢？气机运行正常保证了人体各个脏腑上下内外升降出入全都正常。气机是气的一种运动，气机升降出入正常，就意味着气的运行正常。肝主疏泄作用，通过调节气机保证全身各脏腑经络气机升降出入运行正常，就这个意义讲，肝主疏泄功能能维持或者调节气在全身的运行。那么为什么说它能够维持血液的运行呢？血液的生成和运行与五脏都密切相关。我们前面讲了心主血脉，又讲了肺助心行血，脾统血，这里面又讲到肝主疏泄能参与血液的调节。在这里，中医理论在论证肝主疏泄的功能——调畅气机、推动气的运行、推动血液的运行统称为维持气血运行的机制时，中医理论叫做气行则血行。其一、血液正常运行也必须依赖于全身气机的通畅，这是一个依据。那么肝主疏泄功能通过调畅气机，使血液在全身运行正常。其二、我们后面将讲到气血之间的关系，气有推动血液循行的作用，叫做“气行则血行”。那么肝主疏泄的功能通过调整全身的气机，使气运行通畅，从而促进血液在全身运行通畅。就这个意义讲，肝主疏泄功能具有维持气血运行的生理作用。中医理论将肝这样一种功能抽象出来一个结论，叫“气行则血行”。这个结论就（把）肝主疏泄功能维持气血运行这个理论讲出来（了）。在病理状态下，肝的疏泄功能失常必然影响气血运行，由此，又得出来一个结论、原理，叫“气滞则血停”。这一个原理，在理论上说明了全身气机调畅是气血运行的一个重要条件，其中肝主疏泄的功能是保证气血运行的一个重要的机制。在病理情况下，肝主疏泄的功能失调，不能够起到调节全身气机的作用，那就会影响气血的运行，气不行则血必停。所以，在病理情况下，中医讲，气滞必血停，或者称气滞必血瘀。我们在这里暂时用“血停”这个概念，停滞，血液运行不畅，血瘀的概念我们后面还要进一步去讲。它有什么指导意义呢？在病理状态下，其一、凡是有气郁、气机阻滞，就是凡是出现肝失疏泄的时候，不仅有气郁、气滞，最终的病理结果必然导致血液瘀滞，由气郁而血瘀，这是一个必然的病理结果。在中医的文献里面，还有一个原理，就是根据这个道理而抽象出来的，叫“初病在气，久病在血”，由气而血。因此，在治疗上，调节肝失疏泄，治疗气郁，不仅要调气，最终也要调血，这是第一个实践意义。其二、血瘀。因为气行则血行，气滞则血瘀，那么血瘀必然有气滞。因此，在治疗血液循行障碍，瘀血阻滞的时候，也必然考虑到理气以行血，这就是肝主疏泄的第三个作用，它通过调畅气机维持气血运行的机制及其理论意义和实践意义。
第四、肝主疏泄功能参与人体内的水液代谢调节，就是调节水液代谢的作用。为什么肝主疏泄的功能能够调节水液代谢呢？我们前面曾经讲过，三焦为水液运行的通道。三焦为水液运行的通道，它的内涵就是指全身参与水液代谢调节的脏腑系统都能够正常地发挥它们调节水液代谢的作用，使水液代谢正常地运行，维持体内外水液代谢的平衡。而三焦水道若畅行无阻，称之为三焦的气机通畅，换句话说,
三焦的气机通畅，三焦才能够发挥运行水液的作用。而气机通畅虽然是全身各脏腑系统都参与调节，我们在上面讲肝主疏泄的时候，讲肝具有调畅全身气机的作用，它在调节气机中占有特殊重要的地位。由于肝通过疏泄的作用，通过调畅气机这样一个机制为三焦水道正常运行提供重要的条件，就这个意义说，肝主疏泄具有调节水液代谢的作用。根据这样一个作用，中医学又概括出一个原理，叫“气行则水行”，反之叫“气滞则水停”。这一个原理，不仅在理论上解释了肝通过调畅气机对水液代谢的调节作用，而且在实践上也有重要的指导意义。中医学治疗水肿有一个非常著名的理论，叫“理气以治水”。这个理论，它的依据就是源于肝主疏泄功能通过调畅气机调节水液代谢这样一个作用和原理。因此，中医治疗水肿的时候，无论是阳水还是阴水，无论在何脏何腑，都考虑到调气。同学们将来学习方剂学以及内科学时，如果感兴趣，可以将凡是治疗水肿的方剂统统收集起来，你去分析归纳，任何一个方剂里面的药物组成都有理气的作用，不仅仅是用调气药物，有的药物既能够祛水，也有调气作用。这就是“理气以治水”的立论依据。
第五，调节生殖机能。男性的生殖机能和女性的生殖机能，肝脏都参与调节。
1．女性。调节女性的性和生殖机能，它的机制是通过调理冲任实现的。这里面就出现一个新的概念——冲任，将来我们在讲经络学的时候将进一步去讲。冲，就是冲脉，任，就是任脉，冲脉对女性的月经具有调节作用，就这个意义讲，称冲为血海。任脉，对女性的妊娠孕育胎儿具有调节作用，因此，称之为任主胞胎。而冲脉和任脉这两个经脉都与肝关系非常密切。就经络和脏腑来说，冲任二脉，中医认为它们都从属于肝，也叫隶属于肝。由此推理出肝称之为血海。冲为血海，肝也为血海。冲为血海在这里是指冲脉能够调节女性的月经正常的疏泄。女性二七一十四岁以后进入青春期，月事，也就是月经因时而下，她这样一个生理作用与冲脉有关。而冲脉和任脉均从属于肝、肾，隶属于肝，也隶属于肾。在这里，我们强调是肝，隶属于肝，也就是说肝脏参与了女性月经的贮藏和排泄，就这个意义讲，称肝为血海。肝通过疏泄作用来调节血海的生理功能，保证女性的月经能够按时而至，处于正常的状态，就这个意义说，肝脏通过疏泄功能达到调节冲任机能的目的，从而维持女性月经的正常运行。古人从这一个道理又推理出一个重要的原理，称“女子以肝为先天”。“女子以肝为先天”这个原理，旨在说明肝脏在女性的生理病理当中占有重要的特殊的地位。因为月经是女性区别于男性的重要生理特征，通过肝主疏泄的功能调节女性的月经，在女性的生理病理当中占有重要的特殊地位，就这个意义讲，女子以肝为先天。所以，将来同们学在学习妇科学的时候，妇科的生理和病理与五脏系统的关系，把肝作为首要来进行阐述，强调肝在女性生理病理中的作用。因此，治疗女性疾病首先要想到肝。比如，当前，也是一个最常见的病，难治性的疾病，当女性进入绝经期的时候，出现更年期综合症，更年期障碍，治疗这个疾病，肝是一个最重要的治疗手段，这个治疗手段的理论依据就是肝主疏泄的功能，女子以肝为先天。
2．调节精室，就是调节男性的性和生殖功能。男性的精室，将来讲到肾的时候进一步讲，就是生成、贮藏男性精液的地方。这个精室的开合正常保证了精液的生成正常、排泄正常，男性的性和生殖功能才正常。这个精室的开合，控制开合的机制，中医称之为“精关”。“精关”的开合受两种机制的调节：肝控制其开，肾控制其合。在中医古书里面，金元四大家的朱丹溪提出来：“司疏泄者，肝也；司闭藏者，肾也”。肝与肾，疏与泄，闭与藏，疏泄，闭藏，一开一合，处于和合状态，意味着男性的精关开合正常。因为肝参与了精关开合的调节，所以说肝主疏泄的功能具有调节精室，调节男性性（和）生殖机能这样一个作用。在历代中医文献当中，论述肝主疏泄调节精室与（性），男性的性和生殖机能的关系的时候，也有从经络学说来论证的，将来我们在讲经络学说会讲到与肝脏相络属的（经脉）叫足厥阴肝脉，它在循行过程中环阴器抵少腹。阴器，就是指男性女性的生殖器。环阴器抵少腹意味着人的性和生殖机能与肝的经脉有关。因此说肝主疏泄的功能具有调节性和生殖机能的作用。这是一种学说，一种理论。我们今天从脏腑学说来说，我们是从脏腑的生理功能来论证肝主疏泄的功能是怎样来调节性和生殖机能的。这一个理论具有重要的实践意义。男性的性和生殖机能障碍，从古至今，历代的文献多强调治肾，虽也有强调治肝，但不像强调治肾那么突出，因此人们常常忽视了通过调整肝的功能来调节男性的性和生殖机能。比如，古书上记载，我们现在的临床也常见，阳萎并不一定都是肾阳虚，有的表现为肝胆湿热，用龙胆泻肝丸就可以治阳萎。这一种治疗方法，就是源于肝主疏泄，调节精室，司精关之开合，从而调节男性的性和生殖机能。
这是肝脏的第一个生理功能，叫肝主疏泄，有上述这些方面。这几种具体的生理作用的最根本的机制就是肝主疏泄能够调畅气机，通过调整全身气机而产生上述这些生理功能。
二、肝主藏血
1．什么叫肝主藏血？肝主藏血是指肝具有贮藏血液，防止出血和调节血量的作用。
2．肝主藏血的具体生理作用：一、贮藏血液。因为肝为血海，全身的血液，在五脏系统正常生理状态下，血液源源而来，除了供给五脏系统自身生理活动需要之外，余者都贮存于血海——都贮存于肝，以保证人体所需要的血液的量，就这个意义讲，肝有贮藏血液的作用。这一个作用除了维持人体内正常的所需要的血液的量之外，它还有一个作用，它能够濡养肝脏自身，保证肝脏的阴血充足，达到肝阴与肝脏的阳气处于和谐状态，我们称之为制约肝的阳气。通过这种制约，通过濡养肝脏，使肝脏本身阴血充足以制约肝的阳气，保证肝脏本身阳气阴血的和合状态，使肝脏处于正常的生理状态下，特别是保证肝的疏泄功能不会出现太过、不及，特别是太过。用这两种机制来说明肝具有贮藏血液的作用，也就是肝为血海的依据。二、防止出血。在中医文献当中，明确提出来“（夫）肝，摄血者也”，那就是肝具有固摄血液（的作用），通过肝气的固摄作用来维持气血正常运行。最主要的是，肝通过贮藏血液的作用来保证血液具有正常的运行条件。肝的疏泄调畅气机使气血运行的通道不发生异常，就这个意义讲，肝有摄血作用。在中医文献当中，论证肝摄血作用的理论依据尚不像论证肝主疏泄功能那样依据充分，说理透彻，只是古人提出这样一个命题。正因为这样，在现行的教科书当中有两种处理方法，关于肝藏血的功能，有的没有摄血作用，有的就有摄血作用。这两种处理方法我认为都是正确的。肝主藏血第三个生理作用是调节血量。中医学有两句著名的判断，“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。就是人在生理活动状态下，为了维持生理活动的需要，血海的肝必须源源不断地将它所贮藏的血液运送到人体各个部分，保证生理功能需要。当人的生理活动处于相对的安静的状态下，机体各个部分所需要的血液的量与处于兴奋状态下动的状态下的量要少，因此，在安静状态下，机体所需要的血液量减少，那么多余那部分统统回到肝贮藏起来。这两句话放在一起，那就是说肝能够随着人的生理活动的动和静，及时地调节血液的分配，保证机体在生命活动当中所需要的血液量。好了，上述三个具体作用我们就称之为肝藏血的作用。这里面同学们最重要记住：第一、贮藏血液；二、调节血量；三、肝能摄血作一般的了解。有的教材提贮藏血液，调节血量，不记载不描述肝能摄血，我们这个教材把这一部分，由于中医理论当中有这样一个命题，有这个原理，我们把它拿出来。尽管到目前为止从古到今的文献上对肝摄血的机制论述它也不是那样充分，但是肝摄血这样一个机制对指导临床实践也是有重要意义的，将来我们在讲血液运行的条件的时候，再进一步给大家讲。
下面讲第二个问题叫肝的生理特性。这是我们这一讲，讲肝的生理中非常重要的一个题目，而且是非常难的，也就是说是它既是重点又是难点。
第一、肝喜条达而恶抑郁。这是一个判断，也是一个原理，我们以肝的生理特性这个面目出现，把它定义为肝脏的特性，叫喜条达而恶抑郁。从它本义来说，是根据肝的——木的属性，木曰曲直，根据肝的重要生理功能叫舒通、畅达、升发、发泄，把这个作用，这样一种运动状态再浓缩起来高度地概括，用条达两个字来概括木曰曲直的特性，来概括肝主疏泄的特性，它正常状态下需要条达。它喜好条达，那就是它在正常状态下必须条达。后面这个恶抑郁，旨在进一步强化说明条达的重要性。抑郁，从字面上解释是抑制、郁阻，与条达反义，它从反面来论证肝的特性是——性喜条达。大家请看这个示意图，我用了一个形式逻辑三段论来说明肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁它的内涵。那么性喜条达本质上，作为生理功能来说就是要保证气机调畅。那么要想保证气机调畅，肝必须正常地疏泄。木性条达，我们把舒畅这两个字再省略了，肝属木，所以肝之性必须是条达舒畅。大前提、小前提、结论这三段论，自然就推出来了。从五行的属性再类到肝，形成肝的属性，木的属性要条达。曲直，我们转换为条达，那肝必有条达的属性，这个条达的属性转换为肝的生理功能，叫肝主疏泄，调畅气机。这个条达是从它的性质来说的，而这个性质所反映的生理功能就是肝的疏泄功能。
第二、肝为刚脏。这是中医学在脏象学说里面用类比的方法得出的结论。第一、建立这个概念，在五脏里面，我们前面讲过，心是君主之官，肺是相傅之官，如同宰相，那么肝就是将军之官。将军是指挥打仗的，那么类比人世间，将军英勇、处事果断、刚强，从这儿类比来说明肝为刚脏，这是从五行的属性来类比到肝，这是一种思维路线。从脏腑理论来说，论述肝为刚脏是指从肝的阴血与肝的阳气之间的关系来论述的，下面我们讲体阴用阳的时候来进一步论述。因为肝的阴血虽然它是血海，在五行里面它和肾相比较而言，水能生木，肝是肾之子，根据这个理论，肝的阴血与肾的肾水之间的关系，肝阴血要充足，前提是肾水充足，肾为水脏，保证水不断地生木，才能够维持肝脏本身在生理状态下阴血充足的条件。正因为肝脏仅靠自身难以维持阴血以满足生理的需要，那么肝脏自身不能满足自身阴血的需要，这就会出现阴血在正常状态下，它本身与阳气相比就处于一个亏损状态，那么这个阴血不足必然导致另一方偏多，叫作阳亢，就这个意义讲，肝气主升主动，易于亢逆，这个理论也从另一方面论证了肝脏的生理功能讲肝主疏泄是主要的，强调肝的生理功能疏泄占有特殊地位。那疏泄就要升，就要发，就要畅达，就是动。动，升，就这个意义讲称为肝为刚脏，这是一。脏象学从生理功能来论证肝为刚脏，从木的属性类比到人世，取自内经，肝为将军之官，来说明肝为刚脏。从另外一个角度，从病理状态下，肝脏一有病，与其它脏腑有病发生病变相比，最容易累及其它脏腑。从总体讲，任何一个脏腑有病，发生病理改变都会影响其它脏腑，其中以肝脏为最。就这个意义讲，我们的古人把这样一个特征，这样一个属性抽象出来得出来一个判断，叫“肝为五脏之贼”。就是肝一旦功能失常，特别是疏泄功能失常，最容易累及其它脏腑。我们的古人又从病理这个角度，从肝为五脏之贼这个角度，肝擅于贼害其它脏腑。如果它不刚强，不可能做到这一点，就从另外一个角度，从肝为五脏之贼的角度又反过来论证了肝为刚脏。这样一个性质对于我们今天有什么启迪意义呢？首要是病理。一旦肝失疏泄，那么我们就注意到肝对其它脏腑的显著（影响），肝脏有病的传变规律，说肝病最复杂，危害最多，因此在中医理论发展过程中，治肝成为中医治疗疾病一个重要手段。如何治肝，古人有着非常丰富的经验，非常丰富的治疗手段。所以在中医学发展过程当中出现这样一个理论、这样的实践，和肝为五脏之贼，肝为刚脏这样一个生理特性有密切关系。肝危害最大，肝治疗也最难。方法丰富，治疗最难，将来同学们在高年级的时候要进一步读有关肝的治疗方面的文献。有许多著名的代表著作，比如，叶天士的《临证指南》，李冠仙的《知医必辨》，王旭高的《医书六种》，这都是我们同学们在高年级的时候特别是毕业以后进入临床的时候要想学习调肝的方法就必读的经典著作。现代医家秦伯未老先生在《谦斋医学讲稿》里面也专门论述了论肝的治疗方法，这些都可以供我们学习、研究和探讨。
第三个性质叫体阴用阳。一、请同学们注意，体用这对范畴是中国古代哲学一对哲学范畴。我们中医学将它引用来说明本身的理论问题，它不是中医学自身经过理论抽象概括出来的概念。那么在中国古代哲学上，体用，体和用是什么含义呢？体，具有形质、实体的意义；用，具有功能、作用、属性的意义。体用的关系就是指形质、实体、功能、作用、属性的关系。这一节到这里。
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