第41集《中医基础理论》体质：形成（一）

宋利

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李德新中医基础理论讲稿如下:
        现在上课。上一节我们讲了体质的概念，在讲述体质概念的基础上，又简要地介绍了气质、素质、性格等几个概念。在此基础上，从中医学的体质观，按照形神合一这样的观点，简单地介绍了中医学怎样判定体质的健康？这些指标仅仅是选择一些最常用的。将来同学们在学习《诊断学》的时候、望闻问切的时候，讲望神、望形，再进一步来学习。
       世界卫生组织按照现代的生物医学模式曾经为健康规定具体的指标，在我们国家根据这样一个标志，最近有的学者提出来，不仅仅从形和神考虑，在神当中，还突出地强调人的伦理道德。就现在意义讲，人的健康的标志，形正常、神正常，又突出强调人的道德观念、伦理道德健康。我们用现代的术语讲，现在叫物质文明和精神文明。精神文明，我们把它这个词颠倒一下，就是文明的精神，再说得具体点，就是这个人有高尚的道德观念。这个道德观念体现为人们的社会行为方式，把这个也作为考察健康的一个重要要素。
       我简单说一下，同学们听一听就可以，就是近年来世界卫生组织提出来的，用下述这些十个指标来判定健康如何？我们前面是从中医体质学来考察健康的体质的。世界卫生组织提出来衡量人体健康的具体标志是：一、精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作；二、处事乐观，态度积极，乐于承担任务而不挑剔；三、善于休息，睡眠良好；四、应变能力强，能适应各种环境；五，对一般感冒和传染病有一定的抵抗力；六，体重适当，体型匀称，头、臂、臀比例协调；七，眼睛明亮，反应敏锐，眼睑不发炎；八，牙齿清洁，无缺损，无疼痛，齿龈颜色正常，无出血；九，头发光泽，无屑；十，肌肉、皮肤有弹性，走路轻松。世界卫生组织的文献关于健康的具体指标，从英文的原文翻译出来这十条。同学们既可以用中医的形神合一来考察自己，也可以用这些指标来考察自己健康不健康？我看现在按这个指标坏了，第三条可能你我都有问题休息不好，睡眠也不怎么样啊？至少用这一条，在当前状态，大家处于不健康状态，不能说是健康，或者是处于亚健康状态。什么叫亚健康？后面再讲。它提供这个标准，结合这个标准，我建议大家今后注意阅读世界卫生组织所发表的考察生命质量，也就是生活质量，确切地（是）生命质量的那些指标、清单，大概能够翻译出来十几页。咱们中医学判断生命质量的标准，也正在建立。但总的思想，就上面我们讲健康的标志，形神合一。从形神合一来建立自己的生命质量的标准，这也是咱们中医理论当前研究的课题。也希望同学们注意学习这方面知识，将来也参与这方面研究，建立我们中医学自己的生命质量的考核标准。
       第二节 体质的形成
       现在讲第二节，体质的形成。从体质的概念，我们可知，体质的形成，与先天、后天有关。第一、先天因素。首先讲讲先天的含义。请大家注意，在中医历代文献里面，先天的含义和后天的含义有哲学意义，也有我们自己的医学意义。先看哲学意义。在哲学里面，先天与后天对称。中国的传统哲学和西方的哲学，都认为先天等同于观念和理性的认识。在哲学上，把观念和理性的认识称之为先天；而后天，等同于经验的认识。就是后天是指经验，先天是指理性，理性抽象出来形成一种对某些问题的认识，成为一种观念。大家在阅读中医文献的时候就要搞清楚，这里指的先天，是指什么说的？是指人的理性思维说的、理性认识说的、还是指人的经验说的呢？把先天、后天搞清楚。是哲学上的先天和后天呢？还是医学的先天和后天呢？这是第一个含义。其二、在中医学上，先天我们定义为指个体出生之前的胚胎时期，称之为先天，就人来说的。个体的形成，我们在前面讲脏象学说都讲到了，决定于父母。决定于父母什么呢？指父母之精。“男女交媾，胎孕乃成”，那就是说，个体的先天，第一决定于父母之精，父母之精交媾为个体胚胎形成奠定了基础。胚胎发育完成，从出生开始到死亡，这一段生命历程，我们规定为后天。就是以出生为界限，出生之前这一阶段，生命的个体发育阶段，就个体而言、人而言，我们规定它为先天；出生之后到死亡，我们规定它为后天。在中医学里面，先、后天是指个体出生前和出生后生命历程而言的。
       其次，讲先天因素。在体质学说里面，什么叫做先天因素？先天因素，大家注意，这两个字，或者再往前推，这四个字，一切特征，先天因素。什么样的一切特征呢？是指个体出生前在母体内所禀受的一切特征。在中医体质学说当中，所谓先天因素是指个体在出生前在母体内所禀受的一切特征，就是由母体所给他的一切生物学特征。靠父母“阴阳交媾”，父母之精结合形成胚胎。那么一般意义上讲，就是男精女血，实际都是通过天癸这种物质，女性以月经为标志，男性以精气溢泻为标志，意味着生命形成有了必要条件。男精女血交媾，形成了生命，个体形成，“胎孕乃成”。那么这个胚胎，就（是）个体形成以后，在出生之前的发育过程，要靠母体通过精血不断地给它提供营养物质，保证胚胎正常发育。这里面有几个因素呢？（一）父母媾精的精，用现代语言讲具有遗传因素，转换成中医的体质学、中医理论叫禀赋，或者叫禀受，遗传换成禀赋，中医学那个禀赋，我们今天理解具有遗传的含义。（二）营养状态。个体在出生之前的营养状态，主要来源于母体，母体所含有的生命物质，或者说肾所藏的精和五脏六腑之精，就是母体在孕育过程中，她所需要的营养物质，经过各种途径摄取，转化为自身的生命物质，不仅供给母体自己需要，它也要供给胎儿的发育的需要。所以我们所说个体出生前在母体所禀受的一切特征：（1）禀受了遗传特征；（2）禀受了由母体所供给的各种各样的营养；（3）生活方式。是指什么？母体，她的生活行为方式，对母体自身的身心、形神有重要的影响，通过母体自身神的改变，影响了母体对胎儿供养营养的状态，从而影响了胎儿的生长发育，影响了胎儿从母体所禀受的这些特征。中医学非常强调女性在孕育期间，不仅要有充足的营养、合理的膳食、适当的运动，最重要强调七情和合。用现代语言说，就保持一个良好的心态。女性的情绪、精神状态，直接影响胎儿的发育。所以中医非常强调在胎孕期间孕妇要保持一个良好的状态。不吸烟，不喝酒，这都属于社会生活行为方式，因为这一些都会影响到胎儿，我们要求生活行为方式正常。也有的女性在孕期，其生活行为方式不是良好的，就会影响了胎儿。在现代社会里面，在我们中国，表现还不是那么突出。比如，性传播性疾病叫性传染性疾病，如果母体患了这种疾病，那属于社会行为方式异常所引起的，就会影响胎儿的发育。那么胎儿在出生前，就要禀受她的特征；出生之后，就会表现具有遗传性的疾病。后面我们讲发病的时候进一步讲，中医叫胎传。现代医学叫遗传性疾病。它不仅决定于遗传因素。将来同学们去学细胞生物学、分子生物学的时候，它由DNA所决定的，叫基因，中医叫禀受。社会行为方式不良，导致母体为胎儿输送的营养发生异常，那就影响了胎儿这个遗传因素。禀受，那么导致的结果，它就会具有这样的特征。这就是中医体质学说所说的先天因素的含义，还是强调从先天和后天相统一这个观点来看待先天因素。它和现代的西医学所说的先天因素有相同的地方，也有不同的地方。从分子遗传学来看，一个人的体质是由遗传因素所决定的，就是由基因所决定的，这个基因决定了这个人的体质状况。但是，现代的分子遗传学已经认识到遗传基因，它要受环境的变化的影响。这个基因如何表达？表达的数量和频率如何？受外界因素的影响。体内基因和基因之间的关系，还要受外界环境的影响。从这个意义上讲、从现代分子遗传学来讲，实际上强调遗传的时候，实际还是从先天获得、后天调养这两个角度来讲。在这一点上，中医学讲定义先天的时候，从《内经》开始，就建立起来这样的观点。但这并不意味着咱们中医学就比现代的分子遗传学在理论上高明，认识是一致的。现代分子遗传学，经过漫长的道路发展到今天才认识到，先天因素不是绝对的，它必须还包含着后天因素。而中医学在数千年，在《内经》开始就认识到这一点。所以同学们学习中医，学习先天因素，这里面讲先天因素，定义先天，是个体出生前在母体内所禀受的一切特征，这是一。理解这个定义，必须在先天、后天统一的条件下来理解。中医学强调先天与后天对称，先天与后天相比较而言来理解，这样才能正确理解先天因素的含义。
       其三、我们讲这些先天因素和体质是个什么关系呢？回答这个关系，用一句话来回答。即先天因素是体质形成的基础。这个结论大家要记住，是体质形成的基础，就行了。怎样理解先天因素是体质形成的基础呢？大家看这个示意图。先天因素，父母的精血交媾，形成胚胎。禀赋母体的营养状态、母体的社会行为方式，这些因素构成了先天因素。男女媾精以后，通过它的生殖之精，形成了胎孕，有了胎孕，形成形体，最后（形成）神，“形神合一、生命乃成”。有了个体，有了生命。就这个意义说，先天因素是体质形成的基础。也就是说，父母生殖之精的盛衰，决定了子代禀赋、决定了子代的体质。在这里，强调的是先天因素决定了体质的形成。那么父母之精的盛衰，使子代在体质上，用中医体质学说的术语来表达，有刚柔之分、强弱之别、有肥瘦之异、有长短之差，概括起来，决定了体质属阴属阳。这是由先天因素所决定的，就是父母生殖之精交媾以后，形成了生命，形神统一、形成了具体的有生命的个体。因此，父母之精的盛衰，决定了子代体质的差异、表现特征的差异。什么特征呢？刚柔、强弱、肥瘦、长短的差异。把它抽象出来，得出结论，就（是）父母之精气盛衰决定了体质的阴阳差异。把体质的表征用阴阳来分类，分阴分阳，那就有阴阳的差异。就这个意义讲，先天因素，是保证个体体质的特征，我们讲体质是相对稳定的特征，是保持体质稳定性的决定条件。建议同学们，尤其在学《内经》的时候，认真去读《灵枢经•寿夭刚柔》这一篇论文，从学术的源流，从《内经》的记载，去理解我们强调先天因素是体质形成的基础。
       第二、后天因素。后天，我们在讲先天的含义的时候提到，在哲学上后天是经验的，与先天相对。在中医学上，后天是指人从出生到死亡之前的生命历程。什么叫做后天因素？后天因素是指人出生之后赖以生存的各种因素的总和。它的外延就是各种因素的总和，它的内涵就是人出生以后，赖以生存的各种各样因素综合起来称之为后天因素。后天因素，我们大体可以分为机体的内在因素和外界的环境因素两个方面。机体的内在因素，是指个体的性别、年龄、心理因素等等；外界环境因素，什么叫做环境？我们在这里面，从环境所包括的内容来定义它，取这个义项，从环境的构成，那么来定义它。环境是指自然环境和社会环境。环境和健康不仅是在中医学发展过程中，是中医理论研究的一个重大命题。随着现代科学的发展，环境与健康这个问题，也是现代科学，特别是现代生命科学的重大研究课题。同学们回忆我们前面讲过的整体观念，中医学强调天地人三才一体，人最为宝贵，那么人赖以生存的天和地，就构成了个体的环境。中医学非常强调天地、自然、社会、环境的阴阳消长变化对于人体的影响，三者必须处于一个统一体中，人才能正常的生存。我们转化为现代的语言，把天地理解为环境，就是中医学的整体观念，可以表述为人与环境的统一。在中医学的发展过程中，非常强调天地、自然和人，健康和疾病的关系；而现代科学，特别是现代生命科学，在当今时代才认识到环境对生命的健康、对疾病有重大的影响，才开始关注环境的问题、开始关注环境在疾病的发生过程中的重要作用。咱们现在国家正在开发大西北，首先要改变大西北的生态环境。为什么这样呢？我们从体质学说来理解这个自然环境和社会环境，各种要素的变化对健康和疾病的影响。环境因素也是当前、也是现代中医理论研究的重大课题。古人已经讲到了，人与环境是个统一体。那么在现代环境下，自然环境、社会环境下，中医学怎样进一步来论证、进一步来说明环境和人之间的关系？怎样保持天地人三才一体？在《内经》时代的环境和当今时代的环境有很大的差异。这就是当前，特别是同学们学习中医以后，也要参与中医学的环境医学研究，也是中医理论研究的一个重大课题。外界环境，包括自然环境的各种要素对体质的影响。现代理解自然环境，不仅仅从总体上理解人和自然环境要保持阴阳相通应。从现代意义理解自然环境，包括了人们的生存环境，或者说生活环境、生产环境，也包括了摄取食物这个状态。用现代语言讲叫食物链的环境。中医病因上将会讲叫合理的膳食。怎么样摄取食物？不仅仅包括气候、地理、地质等生活环境和生产环境，也包括食物链这样一个概念，就是所谓现代的自然环境。把人和自然阴阳相通应，进一步来具体化，理解自然环境对人的影响、对体质的影响。
       咱们中国叫神州大地，同学们都有这个体验，北方都用，男性啊，咱们先以男，中国的文化就是阳主阴从啊，男为主，女为副，首先强调是男，说彪汉，大家看电视，蒙古，看蒙古族，北方人，男子汉，彪悍；那么再回过头来往南看，到两广，男性都非常苗条、秀气、小巧玲珑。我们前面讲过体型，体型是衡量体质一个重要指标，它是测量标志。为什么南方、北方就有这样的差异呢？自然环境使然。前面讲绪论的时候，讲中医学的特点叫辨证论治。讲整体观念的时候，也讲不同的自然环境，人的阴阳的变化不一样，那是从阴阳讲。我们今天从体质讲，就是不同的自然环境对于人的体质的形成具有重要作用，虽然决定于先天禀赋，但在后天过程中，在后天自然环境影响下，对于人的体质具有重要的作用。社会环境是指政治、经济、文化、艺术、人们的生活行为方式、伦理道德这些要素对体质的作用。我们国家现在正在处于不断地高速向前发展，随着我们的生产水平的不断地提高，生活水平也不断地提高，因此，在现代，在我们国家出现了过去曾经没有过的疾病。现代有的人在这个高节奏、快发展这样一个社会的前进步伐中，在这种状态下，有的人心理承受能力，难以适应这种社会发展，表现为心理状态出现了各种各样的异常，现在有个病叫做：1.叫抑郁症，老少皆有；2.慢性疲劳综合症。这两个西医的病名，它的主要特征表现为，人的精神心理不同于正常状态。那么精神心理按照体质学的概念，我们把它归结为心理特征的范畴。在现代社会，表现为这个心理特征，不能与社会环境发展相适应，表现为心理特征的异常，不适应，按照我们上面讲那个健康的体质，健康的标准，达不到那个标准，这就是不健康状态。尽管有的没有表现为突出的疾病状态这个现象，至少用现代语言说处于亚健康状态，就是不属于健康状态，这是现代社会环境对体质（的）影响。这是心理特征。再看从形体特征。由于不注意社会行为方式，摄食结构不好，不能够有合理的膳食，动和静不能按照中医学的要求，叫动静互涵，正确处理动静之间的关系，运动和休息之间的关系、休息和工作之间的关系。将来胖子越来越多，这个体质发生改变。他生下来的时候，身体很苗条，就是体型匀称。可是为什么现在却胖起来了呢？不良的社会行为方式，就属于社会环境。除了心理状态之外，那么在社会环境中，不良的社会行为方式导致体质发生改变。这就是体质在后天过程中又受自然环境、社会环境，在它们之间的制约，可以影响体质的形成。体质的形成决定于禀赋，但后天在一定条件下，对体质的形成有重要的影响，并且在一定的条件下，有非常重要的影响。先天体质禀赋不好，可以通过后天的培养来改变先天所带来的缺陷。注意这个缺陷是体质发育过程中的缺陷，不是指分子遗传学这个意义来说的。至于从现代分子遗传学说，如何通过后天来改变先天遗传基因的缺陷？那是属于分子生物学、分子遗传学研究的范畴，将来同学们要学习。我们这里讲，从先天和后天的关系，来说明人的体质的形成是取决于父母之精气的强弱。可是在后天发育过程中，后天的因素，自然环境和社会环境，对于体质的形成有重要的影响。
       这个观点和我们前面讲脏象学说，说“肾为先天之本，为人体诸阴诸阳之本”，强调是肾的精气在个体的生长、发育过程中，换句话说，在生长壮老已过程中，它的重要作用；而又强调“脾胃为后天之本”，后天脾胃的功能，“脾胃为后天之本，气血生化之源”，就是（说）后天对于先天的培育作用。我们讲脏腑之间的关系，讲脾和肾，讲“先天生后天，后天养先天”，我们没用先天决定后天，从遗传学、从体质学来说，可以这样讲，就体质形成而言，就是先天决定后天；但是后天养先天，可以弥补、完善先天肾气的盛衰，调整先天肾气的不足。前面是从脏象学说，脾肾的关系，我们在这里，讲先天和后天，把它转换成体质的形成，这两种思想是一致的。讲后天因素的作用，是与先天因素相比较而言的，必须是在先天和后天统一的条件下来理解后天因素和先天因素在体质形成过程中的作用。后天因素具体而言对体质的影响，先天因素是体质的稳定性，记住一句话，后天因素是体质的可变性。就是刚才讲的思想，就是后天因素：（1）承认后天因素是体质形成一个重要因素；（2）后天因素可以弥补先天因素之不足，使体质发生改变，由原来的瘦弱的体质，经过后天的培育，可以由瘦弱转为肥胖，也可以由瘦弱转为胖瘦相当。就是从不健康的体质，经过后天的培育，也可以转化为健康的体质，这就叫做后天因素对体质的可变性。人的体质，讲到这里，先天因素、后天因素对人体之影响，我们现在理解体质概念，体质的概念是一个动态的概念，不是静态的，就是既有稳定性，又有可变性。稳定性强调的是先天的禀赋；可变性是强调后天对先天的影响。一个母体生几个胎儿，按照咱们现在国家政策是一胎，那么也可能生两胎的，在少数地方特殊政策下，少数民族可以多生。那么同样是一个母体，父母之精气，生出来几胎，他们先天的禀赋是相同的，可是在后天过程中，几个小孩发育可能不尽相同。为什么在体质上出现差异了呢？就是后天因素对他们影响的结果。也有的小孩，刚生下来表现为体质瘦弱，可在后天的发育过程中，他才逐渐由瘦弱转入正常体质，体现了体质的可变性。这样一个思想，和现代分子遗传学的学术思想，注意是现代分子遗传学，不是指近代分子遗传学，也不是指最早的遗传学的认识，中医学关于体质的形成认识，从先天和后天两者，既有区别又统一起来，来考察体质这样一个学术思想是一致的。这也再一次说明中医学的理论，尽管它是传统的理论，但是它某些学术思想，在一些重大问题上，与现代生命科学的发展趋向相一致的。前面，通过这个具体内容体质学说，也进一步体现了中医学理论的优势和特色。这节课到这里。休息。