黄帝内经
标题: 第73集《中医诊断学》第十一章、第一节:诊断资料属性分... [打印本页]
作者: 宋利 时间: 2016-5-7 18:24
标题: 第73集《中医诊断学》第十一章、第一节:诊断资料属性分...
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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
第十一章 诊断思路与方法
诊断是极为复杂的思维过程。医生要在纷繁复杂的病情中抓住疾病的本质,除了应熟悉中医学的理论与知识外,还需要对病情资料作综合处理,并进行科学的思维,才能提高临床诊断水平。
临床上反映我们同学,学了诊断不会用,来了病人不会问,不会诊脉,不会辨证。确实如此,所以我们要强化这方面的知识和训练,对诊法、辨证、诊病等诊断内容进行综合运用。
诊法与诊断是认识疾病本质的前后阶段,二者是感性材料与理性结论之间的辨证关系。
在临床对病人进行诊断的时候,要求诊断思维是一边诊一边断,就是要“抓准主症问深全,主症相关紧相连”。在进行询问、检查的同时,就要考虑这些症状或体征可能是什么原因、病性、病位,而在辨病、辨证思考的同时,又会根据需要进行某些有目的的补充询问和检查。边诊边断,为断而诊,病症结合,互相补充。诊察与思考交替进行,才能使认识不断深入。
第一节 病情资料的综合处理
病情资料就是通过四诊所收集到的病史、症状和体征,以及社会、心理、自然环境等方面有关病情的资料,其中主要的是症候——症状、体征等。
这些资料是诊病、辨证的依据。因此,临床资料是不是准确,是不是全面,症状、体征的主次轻重是不是清楚,直接关系到诊断的准确性。强调了两点,一个是病情资料的完整性,病情要完整、要全面。下课以后有的同学要我给他祖母或父亲看个病、开个处方,一问什么病?说是关节痛或者是头晕什么的,还有哪些不舒服?不晓得,伙食、二便好不好?又不晓得,面色怎么样?舌子怎么样?什么脉?没有看过。什么都是不晓得!我能辨出是什么证吗,怎么给你开个处方!不行啊。临床上之所以出现漏诊、误诊,无法辨证、辨证不准,最主要的原因、最常见的原因,就是病情资料过于简单,极不完整。所以要四诊合参,全面而系统地调查,病情资料一定要全面、完整,并且准确。
第二个是病情资料要有系统性、要条理化。就是说对病人的各种病情,要进行归纳整理,梳理出辫子,不能杂乱无章、主次不明,否则,即使症状很多、很全面,也是一盘散沙,那也难以做出正确的诊断。
错误的信息当然会导致错误的结论,症状、体征不准确、不客观,但是临床上确实就经常存在着病情资料不够准确、不够客观的情况。
为什么不准确、不客观的呢?有的是属于主观的原因,有的是属于客观的原因,从主观因素来说,有的是由于医生的主观、片面,先入为主、主观臆测,这还不清楚,血压高,就是肝肾阴虚嘛!或者是给病人以暗示,你晚上失眠吧、胸部闷吧,或者是其他医院已经做了诊断、病人已经讲过了,这位医生他就懒得检查、懒得思考了。尤其是病人谈到的那些不舒服、痛苦的感觉,绝大部分不会是书本上所写的那些医学术语,这需要医生把它正确地转变成心悸、纳呆、谵语、里急后重等等,就是最近几天不想吃饭,你认为是食欲不振;病人是以深吸气为快,你把它当成叹气,这不就是症状不准吗!就病人来说,由于年龄、文化、表达能力、心理、情绪等因素的影响,有可能反映的病情不够准确,甚至不能如实反映,比如《灵枢·论勇》里面讲“夫勇士之忍痛者,见难与痛,目转而盼,恐不能言。”有的人对他的病情非常敏感,什么病痛他都有,而有的人耐受性强、不敏感,血压一下升到一百六七十,她没有感觉,硬是躺倒了、动不得了,才说自己是病了。客观因素是什么呢?主要是疾病本身的原因,很多病他的临床表现就是还不明显,还没有完全显露出来,甚至是出现假象,使病情资料欠完整、不准确。
一般来说各种病情资料是一致的,就是说各种临床资料所反映的病证是相同的,尤其是疾病本身不太复杂,而症状、体征有比较单纯、明显的时候,诊断比较容易,一般不会出错。
但是有的病情、症状体征所提示的病变本质不完全一致,就是说每个症状所提示的诊断意义不完全相同,甚至矛盾,比如我们曾经讲过的寒热真假、虚实真假,又比如热性病由于大量输液而小便并不短黄;长期使用肾上腺皮质激素可以导致舌红而胖大;癌症患者经过放疗、化疗后会出现发热、恶心欲呕、脱发;数脉可主心阳亏虚;阳虚可见尿少、口渴、无汗;舌有裂纹有的是先天生理性的,等等。这说明病情复杂,有多种病机存在,不同症状反映着特殊的规律,这必然给诊断、治疗带来困难。
当病情资料又不一致的时候,过去有一种所谓“从”、“舍”的提法——舍脉从症、舍症从脉、舍色从舌,等等。我已经讲过,临床不能够简单的采取舍弃的态度,实际上每个症状都有各自的临床意义,都是“真”的、都反映着不同的病机,我们要用中医理论正确分析、认识它的机理,而不是简单的舍弃,“舍”的是医生头脑里面的常规认识、一般认识。
前面讲的这些——病情资料的完整性、系统性、准确性、客观性、一致性等,看似比较浅显、比较容易,但是说来容易做时难,临床不会辨证、辨不准,问题往往就是出在这上面,尤其是病情资料不完整、不准确,轻重主次不分,该收集的没有收集,没有意义的东西又给你写了一页,那怎么不会弄错呢!不错才怪!所以,临床的时候,一定要想一想,病情资料是不是完整了、准确了?不要忙于出诊断、下结论。
病情资料属性的分类,就是根据每个症状在辨病、辨证中的不同意,而认识它在诊断中的地位、性质、属性。
必要性资料是指对病或者症的诊断来说,是必不可少的资料,缺少了就不能诊断为这个病或这个证。比如表证必恶寒,半表半里证必有往来寒热,所以,恶寒就是诊断表证的必有资料。但是,有了必要性资料,并不等于就一定是这个病或证、就是按板上钉丁,比如肺咳——急性支气管炎这个病,必须有咳嗽这个主症,但是以咳嗽作为主诉的病人并不都是“肺咳”,不能反过来推测,因为哮病、肺痨、肺癌等病,也都可能是以咳嗽作为主症。
特征性资料,又叫特异性资料,是指对某种病或某个证的诊断有特征性意义的症状、体征。比如胸腔积液是诊断“饮”、悬饮的特征性资料,呕吐蛔虫是蛔虫病的特征性资料,咳吐腥臭脓性痰是肺痈的特征性资料。这个症状或体征一般只见于这个病或这个证。所以,特征性资料对于病证的诊断是非常重要的。当然,也不能反推,不能说没有出现这个症状就不是某种病,不能说某个证一定要出现这个症状才能诊断,虽然他是特征性资料,但不是唯一的资料,还可根据其他病情作出诊断。
偶见性资料是指出现的频率比较低、或现或不现的症状,因此,他的诊断价值一般不是很大。比如《伤寒论》第96条讲:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”接连十来个或字,这些或然症,对诊断少阳病小柴胡汤证来说,都是可有可无、可见可不见的资料,就是偶见性资料。外感表证,可不可以见到咳嗽、轻度的咳嗽呢?是可以见到的,但不是必须见到的,并且经常是没有咳嗽的,所以咳嗽对于表证来说,是或见症、偶见症。
一般性资料是指对任何病、任何证的诊断来说,既不是必备的、也不是特异的,只是具有一般诊断意义的资料。比如舌色淡红,舌苔薄白,脉弦缓,生病后不想吃饭等,一般情况下,这些症状对病或证的诊断不起决定性作用,正常人也是淡红舌、薄白苔,是吧,“十人九弦”是吧,生了病恐怕一般都不太想吃饭,是吧。当然也不是没有一点意义,但它只是一般性意义。
否定性资料,有些病情资料对某些病或证的诊断,能起到否定作用,比如江南春夏之际患燥证的人很少;小便清长对于阴虚阳亢、阴虚火旺来说,就是否定性资料;胸腹灼热对于“寒厥”来说,也是否定性资料;育龄妇女、生育年龄的妇女,没有到停经年龄、没有明显的疾病,停经了,那是什么问题?“身有病而无邪脉”,停经,可能还有恶心呕吐之类的表现,“身有病”,但是没有“邪脉”,脉象还正常,甚至脉滑,那是什么问题?很可能是怀孕了,是不是。
总之,必要性资料和特异性资料,是病证诊断的主要依据;偶见性资料、一般性资料,对于病证诊断,多数只起到一般性的作用;而否定性资料则对鉴别诊断常常具有重要意义。
刚才讲到诊断资料的属性分类,这一点就是要我们同学掌握,收集病情很完整,也是准确的,病人有二十个症状,你都收集到了,有三十个表现,你都收集了三十个表现,并且很完整了,望、闻、问、切的资料都有了,那是完整性。但是完整性,这些完整的资料对于病情的判断上,不会是一个症状进去,不是一对一的关系,也不是平等的关系,比如讲恶寒就是对着表,阴虚就对着盗汗,盗汗就对着阴虚,自汗就对着阳虚,临床上并不是一个简单的一对一的关系,自汗除了可能和阳虚有关系,可能还和气虚有关系,可能和肺有关系,可能有的病人还属于阴虚的,假设有气阴两虚的病人,也可能有气阴两虚,就是它的诊断并不是说一个病情就只对我们的一个证素起作用,一般来说不是这样的一个关系,一个腹胀的病人,这个症状不等于说他只有脾气虚就出现腹胀,他确实有气滞、其它的寒凝等等,燥屎内结都可以出现腹胀,一个症状对一个证素或者一个病,往往不是一对一之间的简单关系。它的诊断贡献度、它的重要性,也不是平等的,就说某一个症状对某一个情况它可能的诊断性是必须有的,而对另外一个病的诊断上它是一般的资料。比如说刚才讲,假设头晕,很多病情都可以出现头晕,血虚可以出现头晕,阴虚可以出现头晕,气虚、阳亢、痰湿等等,都可以出现头晕,那么头晕这个症状,对于某一些问题来说,是必不可少的,比如说我诊断风眩、诊断高血压,必须要有头晕,它是它的主症、必须症,而对于血虚、对于气虚、阳虚,它可能就是一般的证候,可能是常见,但是它不是离开了这个证候就不能诊断是血虚,对它来说可能贡献度小,而对于其它的比如说气滞,或者说对于一个风寒表证,也有的病人可能出现头晕,但是头晕对于诊断风寒表证、对于气滞这一些情况来说,它可以说是没有什么诊断意义,这一个症状虽然存在,它对疾病和证的诊断价值是不完全相同的。因此我们就要掌握一个症状对于什么病它是必不可少的,对于什么情况下,它是一般性的资料,我们曾经讲脏腑辨证,讲一些辨证的时候都强调了就是哪几类症状的相加,我们说这个病人是肝阴虚,他一定有阴虚的表现,他没有阴虚的表现,你怎么能够说他是肝阴虚,那是必有症状,这是第一节。
第二节 诊断思维的一般方法
第二节,诊断思维的一般方法。来了这么多病情,同学们也确实就是搞不清楚到底从什么地方下手,这病人讲了这么一大堆,怎么知道是这个病、这个证的?搞不清。我说眉头一皱,证上脑来,眉头皱一下,证就上来了,那么怎么皱?实际上是你按什么方法去进行思考?常用的方法就是一种思维的方法。思维的方法。每个医生他有自己的思维特点,对于每一个病人他有不同的,不能说我千篇一律,我们昨天搞的计算机的辨证方面,那是千篇一律的,病人都是按这个规律,我们建的那个数学模型是按照常规的那种思维方式来的。来了病情,可能就不是这样了,可能有不同的思维方法,要根据具体情况具体运用,就像我们破案的话,你可能从几种角度考虑,怎么样来破,把这个案子破掉。常用的思维方法,一种是类比法。就是两个比较,对已知和未知进行比较,比如说这个病人发高烧、出汗出得多、口很干、脉搏又洪,有这些症状,我们很快一下就想到,是不是那个阳明经证?曾经讲过有一个四大—身大热、口大渴、脉洪大、汗大出,马上想到四大是阳明经证、是白虎汤证。这就是什么?以这个已知的和未知的(对照),我头脑里面已经有了阳明经证具有四大的特点,那么这个病人现在又有了这个四大的表现,一下就对上了。
再比如说一个病人弃衣而走、登高而歌、逾垣上屋、骂詈不避亲疏、打人毁物,这个表现,我们马上就想到《素问·癫狂》里面有一段话讲的就是这样,你看这个病人到处跑、要打人、要杀人、一个人高声乱叫—狂病,这是一种比较对应的方法。这种对应的方法有什么问题、有什么特点?迅速、简捷、很快。刚出现这个主要表现的时候、这几个主要症状一出现的时候,一下马上就诊断这是狂病,不要经过仔细琢磨、反复地推敲。但是它存在的问题在什么地方?你必须对那个已知,头脑里面你要非常熟悉,你读过《内经》这一段话:“逾垣上屋,打人毁物,骂詈不避亲疏,登高而歌,弃衣而走。”这一段话你很熟悉,你马上就想得到,你从来就没有听到过,那你半天可能也想不到这是一个狂病,是不是?从来没有学过《伤寒论》,他也没有听到什么“四大”症状,阳明经证、阳明腑证这概念他从来没有学过、没有听到过,他怎么会诊断得出来这是阳明经证!因此要求对这个诊断的要点是要熟悉。
第二种是归类的方法。归纳,这几个症状属于什么问题,这些问题可能属于什么问题,归纳。归纳的方法,就是按照证素或者疾病的类型进行归类而认识疾病的本质。我们昨天演示的那个疾病的诊断思路,基本上是一种归类的方法,按照证素。现在这个病人他有气短、乏力、神疲、脉弱,这些症状属于气虚,他又有腹胀、食少、便溏、腹部隐痛,这些是属于脾,所以这个病人属于脾气虚。按照证素或者病证来说他属于什么问题,比如说特别对那些病情比较复杂的病人,这个病人有水肿,病的时间长了、很长,有畏冷肢凉,小便不利,畏冷肢凉、水肿、病的长、体质虚弱,或者还是面色白、脉虚等等这些症状,我们就考虑这个病人可能是什么问题?肾的阳虚,是不是?肾阳虚,水气内停,如果这个病人他有心悸、胸闷,还咯泡沫的痰,水肿现在肿得很厉害,嘴唇发紫了,心悸、怔忡,那你想到这些症状,已经到了心了、有心的可能性了,心悸、怔忡、嘴唇紫暗、胸闷、咯痰、泡沫痰等等,这是凌心射肺了,这种诊断的方法叫作归类法。就是这些症状,可能说明什么问题,我把这几个类型把它加拢来就构成了一个证名,所以我们通过症状来诊断证素,有了证素就可以组合成证名。归类的方法,诊断思路上主要是这种,昨天那个软件上主要是这种归类的方法,这种方法对于病情复杂、资料很多的时候特别需要,症状很复杂、病情很严重了,三十个症状、五十个症状,如果你不用这种方法来梳理一下,你一个一个来看,头痛什么什么,要考虑好多问题,有咳嗽什么问题,他现在有水肿什么什么问题,又怕冷什么什么问题,又腹胀是什么问题,你这样一个症状一个症状地去数,那很难得诊断出来。我们把这几个症状可能在一起,耳鸣、牙齿脱落、腰膝酸软,这几个属于肾、肾虚,它又有腹胀、大便拉稀、又不想吃饭,这几个症状属于脾,我说脾也有了、肾也有了,如果再加上什么阳虚症状,那不是脾肾阳虚?这是病情复杂的,这种方法最好,所以我们这个软件上,昨天看那个软件上面,越复杂看得越准,越简单越看得不准。主症都输不进去,就给他两个症状,那辨出来可能是不准的,它可能不如人脑,两个症状,反正你说就是有点白头发,你说什么问题?就是一个白头发,什么资料都不给它,它可能就是有点血虚,什么都达不到诊断阈值、达不到标准。那你医生来了,你白头发,你没病,回去,没问题。我要吃点药,你给我看看吃点什么药?那我医生总有办法,发为血之余,给你开点什么黑豆、什么补血的药、补肝的药,给你吃了,枸杞子,医生是可以应付过去的,那个计算机它应付不过去。但是病情很复杂的时候了,我们那里有的老先生一上午看四五十个病人,年纪七八十岁了,讲了半天,恐怕好多症状他都已经忘了呢,他那还给你仔细地辨,没有仔细辨了,是不是?那我们这个你越告诉得它多,它给你分析得越仔细,它的数据越精确,哪一个是最重要、最主要,哪一个是多少,所以这种方法对于病情复杂、资料很多的时候往往要采用这种方法。那一个、前面那个方法是,症状很突出、典型,那几个症状,特别突出、典型,一下就可以对应得上。对于不同的病情,所以采取不同的诊断、思维方法。
还有一个演绎法。这是什么意思呢?就是由表入里,由浅入深,层层剥笋子一样的,一层一层地往里面剥,一层层地来认识。比如说他受了外伤,汽车撞了、摩托车撞了,这个时候要考虑到伤科的问题,撞了以后,这个手或者这个地方痛,痛得很厉害,红肿疼痛、功能障碍,手不能动了、动不得了,那你考虑可能是不是有骨折?有什么问题,那么你再一仔细摸,那个地方有骨折的、有断了的这种声音,或者一照片,桡骨有断裂了,你诊断是桡骨骨折,从外伤到骨折、到桡骨骨折,这样一步一步地往下认识,这就是演绎法。这个病人,现在是新起的病,昨天晚上盖被子没盖好、忘了盖被子,你考虑这个病,可能是有表证的可能性,再看它现在有恶寒、发热、头痛、身痛,有这个表现,诊断是表证,表证你再根据它有汗还是无汗,脉浮紧还是脉浮缓,来判断是风寒还是风热,如果是脉浮数、发热重、恶寒轻,这是风热,恶寒重、发热轻、头痛、身痛,那可能是风寒,风寒里面又分它是中风还是伤寒,这样层层深入的方法叫作演绎法。实际上我们平常讲的以方测证、按病分证,也可以认为是一种演绎法,先有了这个方剂,这是个白虎汤证,根据白虎汤证,它应该有四大的特点,看看它有不有这四大?演绎法。现在诊断出来是一个肺结核—肺痨,那么肺痨最常见的是有肺阴虚,看看它是不是有肺阴虚的表现,或者说看看它是不是有血瘀的表现,这样地把它下面去分型,按病来分型,实际上应该说也归属于这种演绎法的分类方法。
第四个是反证法。否定法,我们前面讲否定性资料已经讲过,就是通过否定而达到诊断的目的,比如说《伤寒论》61条里面讲“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”《伤寒论》是这么说的,他说这个病人经过了发汗,又经过了攻下,应该说有邪气的话,经过发汗,表证应该可以去,如果是里实证,经过攻下,应该也(已)去,那么治了以后,仍然是烦躁不得眠,夜而安静,仍然烦躁,为什么会出现烦躁的?太阳可以出现烦躁,阳明也可以出现烦躁,少阳病也可以出现烦躁,热扰胸隔烦躁,热扰心神烦躁,到底是一个什么引起来的烦躁呢?他讲不呕,要举这个例子是什么意思呢?它不属于少阳病;不渴,阳明病一定会有口渴,它不属于阳明病;无表证,又没有恶寒发热,无表证,不属于太阳,那是说太阳病不是的。这个烦躁不属于太阳病,不属于阳明病,又不属于少阳病,并且脉沉微,不发热,那是什么问题?很可能就是个少阴病虚阳浮越的表现、虚阳扰动的表现,或者是阴虚内热的表现,所以他说(用)干姜附子汤,什么问题?虚阳浮越、阳气浮动,干姜附子汤,用干姜、附子来进行治疗。再比如说一个小孩出疹子,出疹子到底是什么疹子?是麻疹还是风疹?虽然这两个病,它的诊断上都是疹子,都有一定传染性,但是麻疹和风疹它毕竟不是一种病,怎么区别?麻疹之前,它有流泪、鼻涕,有鼻涕、打喷嚔、流泪这样的表现,眼泪汪汪,发烧很明显;而风疹的病人,他有一个耳后臖核肿大—耳后淋巴结肿大。那你给他摸一摸,这个病人,麻疹的病人,他这个耳后淋巴结不肿大,原来又有流眼泪、流鼻涕这些症状,那诊断是麻疹;他现在耳后淋巴结肿大,前两天没有流眼泪、打喷嚏这些症状,诊断是风疹,就是从否定达到诊断的目的。
第五个模糊判断法。实际上我们中医很多方法都是一种模糊诊断,模糊模糊,没有精确的定量,这几个字大约是什么问题,这样一种对若干个模糊信息进行模糊的综合评判,来求得一个近似值,这一个症状,说是阳明经证,不典型,说是一个阳明腑证,也不典型,看来好像有一点这样、有一点那样,有个寒热往来,只能是少阳病,这种模糊的印象,没有个准确,它也没有十足的把握,通过这种综合的一种评判方法。当然综合评判,也要根据中医理论来判断。
常用的方法有这样一些,还有一些其它的,比较用得少的。有一种预测法。预测法就是通过疾病的演变,卫分证以后,很可能就会出现气分证,气分证不解,还很可能就会出现营分证,原来是气分证,发热、口渴、脉数、脉洪数,现在皮肤上出现了一点斑疹了,可能其它的问题还没有典型出现,什么舌绛、身热夜甚、心烦不得眠,可能其它症状还不典型,但是它已经出现皮肤上有斑疹了,那你要考虑这个病到了营分,这是预测法。还有一种试探法。就是试治的方法,搞不清,我给你试一下看看,看看它什么反应,比如说《伤寒论》里面讲病人大便秘、大便解不出来,到底是虚还是实呢?把握不大,你说他实,现在没有腹胀满硬痛,没有那些表现,不够典型说他是个实,你说他虚,又看不出体质虚弱,又没有表现虚的症状,到底是虚还是实呢?这个病人怎么办呢?张仲景就用小承气汤,稍用小承气汤,不要用得太重了,吃一吃试试看,或者量不要用大,如果吃了以后,他说转矢气者燥结腑实,如果是大便溏的那属于虚,吃了这个小承气汤以后打屁了,说明那里面是实、属于实证,如果吃了这个承气胡汤它本来就是虚,这个小承气汤虽然是和缓地攻,但是毕竟是攻,一攻了以后,大便稀的,说明这个病人不是实、属于虚,这就是一种试探的方法。
再就是经验再现。曾经用过某一种方法,诊好过这个病,这个病人那我就按照原来、上次诊好了的试试看,是不是?久痛入络,久病及肾,这都是经验,经验之谈,这病这样治也治不好、那样治也治不好,给他久病入络来治治、给他活血化瘀来治治看,或者说怪病多痰,按痰来治一下,实际上这痰的根据也不多,什么样治都治不好了,我给你祛一下痰,也说不定祛痰就祛好了。这些东西它是根据古人的这些经验,久痛可以入络,怪病多痰,久病及肾等等,这些都是经验再现法。逐一追索法。逐一地排除,这个病人,心的症状不明显,没有肝的表现,肾(病)也不像,就这样一个一个排除,阴阳气虚,既无气虚又无阳虚,又无血虚,这样一种方法,就是逐一追索法。诊断的思维线路,刚才一种是常用的一些诊断方法,就是我们来了一个病人,怎么样去思考?你从哪地方下手?俗话有个说法:“鸭子下了秧田,不知道从何下口。”一个病人来了,讲了那么一片的症状,讲了那么多,就不知道到底怎么辨呢?学了那么多辨证方法,学《内科学》、《外科学》,学了那么多病,到底是哪一种病?搞不清,那你就根据我们刚才讲的,它病情非常典型、非常突出、特征很明显的,你就用的类比法,这个病人很明显的一个表现,就是寒热往来,你抓住这个寒热往来,少阳病这就是一种类比法。病情很复杂,你给它梳辫子,这就是归类法。这个不像、那个不像,你给他排除,说有这个问题,这个病人刚出现这个证,一定有那一个症状,它没有。虚阳浮越和阴虚阳亢,到底是阴虚阳亢还是虚阳浮越?面上都是红,都是咽干,有一点口渴,到底是阴虚还是阳虚?脉都是无力,那你要看它小便是清还是白、还是黄,那个症状就是一个很关键的症状,小便清长,绝对不可能是阴虚,是不是?面红如妆、面红、咽干、头晕这些表现,它来一个小便清长,你说是阴虚阳亢!应该不是阴虚阳亢。根据不同的情况来进行辨别、思考,这就是刚才讲的一般的诊断思维方法。诊断的思维线索是什么意思呢?来了一个病情,你从那地方下手、从哪一个症状开始、怎么样考虑?这又是一种诊断,一个是以主症为中心。这我们讲主诉的时候,特别强度主症,一定要把主症搞清楚,围绕主症来进行思索,主症往往是可以定它的位置的,或者是关键性的性质,诊断价值很高。除了主症以外,也还要考虑全面来分析。不要单纯就只看一个主症,要把所有症状分析清楚,全面地把握,才能够辨别性质。
第三个要特别重视特征性的症状。有特征性的表现,要特别注意这个症状,当出现这个症状的时候,它(对)诊断某一种病、某一种症有特征性的价值。比如说往来寒热,它既是一个主症,是一个必不可少的症,也是一个特征性的症,是不是?有特征,这就是一个特征性的证候。还讲到咳嗽的时候好多病,五脏六腑皆令人咳,如果咳嗽以后,它呈一种顿咳的表现,一咳几十声,连续不断,咳完了以后有一种鸡叫了的回声的感觉,如鸡鸣的回声,那是一个什么表现?是百日咳、是顿咳的一个典型表现,你抓住了,有这一个特征,那你不管它怎么样,这是个百日咳、这是个顿咳的病人。抓住特征性的证候,再比如说水肿,好多原因可以引起水肿,现在小便里面有蛋白、有管型,这虽然是一个西医的指标,可不可以为中医诊断服务?肯定说这个水是属于肾水、皮水,属于肾引起来的问题。诊断是不是肝癌?胎甲球阳性,持续性的阳性增高,可能是肝癌的表现,像这样一些特征性的表现。要诊断消渴,我们现在讲的消渴,就是把它局限到了糖尿病这个病上面来,那么这个诊断是消渴,你必须要有血糖增高或者小便阳性—尿糖阳性,没有这个指标,不能诊断是消渴,这就是讲特征性的表现,休息一下。
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