宋利 发表于 2016-5-15 16:43:36

胡希恕伤寒论讲座视频全集20【154-162条】

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胡希恕伤寒论讲座讲稿字幕如下:
胡希恕讲伤寒论 第三章 辨太阳病脉证并治下第154条
       心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。
       至于这个地方呀,有热,浮也主热,那么热结的浅,脉也浮,不沉,只是关脉稍稍浮有热,而结的不重,所以脾是常这个样子的,这里结在上面,心下痞按之濡,里面没有东西,所以胃也不虚,胃虚非痞硬不可,大黄黄连泻心汤主之,大黄配苦寒药可下热,所以叫泻心,心就是火,就是去火,下火的意思,大黄黄连二味药,但是量不重,大黄二两即六克,黄连一两即3克,以麻沸汤一升渍之,泡一下,须臾去滓,分二次温服,也有人说生大黄泻下不厉害,就看怎么用大黄,有时泻心汤比承气汤还凶,这都是不看药量及用法,少放大黄,则泻不会重,相等分量生大黄当然比熟大黄厉害。且煎生大黄比渍生大黄更有力,有效成分提出多故有力。渍是泡一下即可,我常用,我们用它不用绞去滓,就拿此方用开水泡一下就可以,少用点时间,把大黄取出,下次再用,这个不大泻,非要这样用,否则泻下重。如柯韵伯等认为此药下的了不得,心下痞按之濡,怎么能吃生大黄?其实不大泻。这个药非常的好,但是大黄黄连泻心汤用的机会不多,我都是用大黄黄连黄芩三黄剂,不只治心下痞,还治衄血,吐血都有效,尤其衄血,百发百中,小儿衄血,都用此种法子。
       林忆等认为大黄黄连泻心汤就是三黄泻心汤,是从附子泻心汤推测的,我认为有道理,但是只给大黄黄连行不行,我认为也行。当然不如三黄泻心汤好,这个方子常用。所以大黄、芒硝等药,你配伍什么,就是什么作用,如前面的大陷胸汤,配甘遂下水的药,就下水,配苦寒的药就下火,配消食的药就消食,所以大黄橘皮汤,橘皮是一个消食的药,就是调胃承气汤给点陈皮也就该很好,配厚朴、枳实就消胀满,所以大黄、芒硝我们认为是一个驱毒药。
胡希恕讲伤寒论 第三章 辨太阳病脉证并治下第155条
       心下痞而复(不是“后”)恶寒,汗出者,附子泻心汤主之。
       心下痞指上面的心下痞、按之濡,而复恶寒汗出者,这个恶寒,不是表证,是一个阳虚的样子,汗出是虚,与前头有“汗漏不止”的情形一样的。这里没有衰证,既心下痞,只恶寒而不是发热,而再汗出,这是虚衰的样子,所以用原来泻心汤解痞,加附子扶正,有人说附子是回阳,治阳虚,这也不免片面,附子既能亢进机能的药,哪个机能陈衰都好用,所以小便失禁可用,心衰等可用,后面通脉四逆汤就看出来了,那是心衰厉害重用附子,故此药能振奋机能,单独说能回阳(机能陈衰都见于阴证)是不全面的。这里虽有心下痞,但机能陈衰,故外面一味恶寒,同时汗出不已,汗出用附子是因皮肤失其收摄,即脱汗,虚的特别厉害,故在泻心汤加附子,恶寒是正虚,正虚皮肤失去收摄而汗出,附子可振奋这些机能。
       所以附子泻心汤证是泻心汤,而陷于阴虚的证候,这个阴虚是阴证的虚证,即是虚,且又为阴寒证的合称。
胡希恕讲伤寒论 第三章 辨太阳病脉证并治下第156条
       本以下之,故心下痞,与泻心汤;痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。
       心下痞,也有水饮造成的,本以下之,心下痞,本来由于泻下之后而心下痞,用泻心汤是对的。便服后痞不解。那么此不是三黄泻心汤证,用此方就不行了。其渴而燥烦,同时小便不利,用五苓散才对的,就是水代谢机能差,主要是小便不利,饮多少水都不吸收,但组织缺乏营养,还是渴的厉害,所以渴而燥烦,所以我给人治病,我让人不禁口,病人缺什么,生理上就会想什么,想吃什么就吃什么。不想吃不要强求,否则非坏不可。肝病要营养,本来不能吃汤,非要吃汤,非坏不可,这里因小便不利,水不能被吸收,把废水一去,新水就吸收了,就好了。这里心下痞就是水在那里堵住了,要注意辨证。这一段可见,心下痞,泻心汤不是万能的药,得辨证,要是渴口燥烦,小便不利之心下痞,得用五苓散。
胡希恕讲伤寒论 第三章 辨太阳病脉证并治下第157条
       伤寒汗出,解之后。胃中不和,心下痞硬,干噫,食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。
       伤寒依法当发汗,发汗汗出,伤寒在表之证已解了,可是里面出问题了,但这并非发汗造成的。此人可能胃根本就不好,平坦就有,但不明显,大病之后就表现出来了,胃不和,心下痞硬,干噫(即是嗳气),食臭(伤食的味),食物不消化的味道,胁下有水气,胁下就是心下,肠子里面有水也为胁,腹中雷鸣,水走肠间有怕,且声音大如雷,下利者,生姜泻心汤主之。这个方与半夏泻心汤是一样的,只不过是在半夏泻心汤中加生姜,干姜减量。此方嗳逆较明显,生姜配人参、甘草、大枣更能健胃,所以生姜特别加量,看起来上方没什么区别,但临床上体会,凡是腹中雷鸣,心下痞硬,呕逆下利或不下利,开嗳食臭最重要,如果有干嗳食臭用半夏泻心汤不行,这是二方主要不同点,其他的都差不多,此方子偏于一般的胃肠炎的机会多。
       用此方要注意一点,用此方容易发生晕眩,本来治呕吐下利的,吃此药后反倒吐的厉害,泻利无度,这不要怕,必好不可,此方去水气的,力量相当大,姜加重了,半夏、干姜皆温中去水,半夏下气去饮。有缓利的,大便老溏,同时有伤食的,吞酸,用此方有良效。但有时有此种冥眩的情况,是发挥作用,而一时出现一种特殊的状态。半夏泻心汤,甘草泻心汤,生姜泻心汤都是常用的。
胡希恕讲伤寒论 第三章 辨太阳病脉证并治下第158条
       伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。
       这一段不仅说甘草泻心汤,同时给上面二个方剂,心下痞硬作解说。伤寒中风,无论伤寒或中风,依法全应汗而解之,而反下之,其人下利日数十行,因泻药,热邪内陷,而为协热痢,下利日几十次谷不化,是因泻下忆,不是胃不消化。腹中雷鸣,与半夏泻心汤一样,心下痞硬而满,也是半夏泻心汤的痞硬而满,因泻下的作用伤了胃气。干呕心烦不得安,医见心下痞硬,见病未尽,复下之,其痞益甚,此非结热,不是阳明病,热结于里。但以胃中虚,本不虚因泻药而致胃虚,所以客气上逆,不但外邪因胃虚而入内,而里面的水,也为客气,也往胃上涌,逆于上,故使硬满。甘草泻心汤主之。此方变化更小,只是反甘草增量,由三两变为四两,甘草主要缓急迫,这里心烦不得安,用甘草缓急迫,但此方也不只限于这个,金匮要略有,口腔溃疡类的病,挺奇怪的,非肯效,也要加减。凡是胃肠炎类的病,久而不愈,用此三方得当都有效。临床上经上大便溏,不爱吃东西,恶心肚子叫,心下痞硬,很多的,用此三方,偏于下利,干嗳食臭,用生姜泻心汤,没下利只呕,心下痞硬腹中雷鸣用半夏泻心汤。
胡希恕讲伤寒论 第三章 辨太阳病脉证并治下第159条
       伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者,当利其小便。
       本来是太阳伤寒,治错了,当汗,反服下药,所以下利不止,心下痞,这也是心下痞硬,一方面协热利,虚其胃。服泻心汤已,指甘草泻心汤,病已,就是病好了,不利了,但是医生还以他药下之,利不止,再吃泻心汤也止不隹了,就用理中汤,利益甚,这是由于一再用巴豆剂下之,使肠道滑脱不收,理中者理中焦,治胃虚寒,此利在下焦,反复大下,使大肠失去收涩,在下焦,应用赤石脂禹余粮汤主之,此为收敛固肠的办法。吃此药还不止,是水谷不别了,当利小便,故此时必有小便不利,一利小便就好了。
       这说明由于误下,而造成利不止的病,在下焦有二种不同的问题,一个是大肠滑而不收,用赤石脂禹余粮,另一个是水谷不别小便不利造成的,就利尿。赤石脂禹余粮,此二药固涩力量相当强,但真下有热不是虚脱时此药不可用,如痢疾等,久利滑脱不止可用。便血的可用桃花汤,后面有的。
胡希恕讲伤寒论 第三章 辨太阳病脉证并治下第160条
       伤寒吐下后发汗,虚烦,脉甚微。八九日,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒。经脉动惕者,久而成痿。
       这段是承上面67节,伤寒若吐若下后,心下逆满气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。前面是脉沉紧,此为脉甚微,此说明太阳伤寒应发汗,无论吐或下为误治,如表不解则气上冲,气上冲则里饮伴气上冲往上来,故心下逆满气上冲胸起则头眩,脉沉紧,都是水挟气往上冲表不解的关系,此时更不能发汗,前面讲了,如果里面饮气发作,万其饮上于心下,心下有水气表不解,非利水不可,再发汗动其经脉身为振振摇。此段伤寒吐下之后,表不解,下面的症状发现了,起码是气上冲(表不解嘛),没有水还好,但此人素有饮,饮必伴气上冲而逆于上,就是心下逆满气上冲胸,水往上,则头晕,所以起则头眩,可是脉沉紧,吃苓桂术甘汤就好了,桂枝甘草解表治气上冲,再加利尿药就是苓桂术甘汤,表里都好了,可又发汗,“伤寒吐下后发汗”,是接        67条说明,吐下虚其里,汗又虚其外,所以这个人虚热不退还烦,表不解嘛,不去水则表不解,可是脉甚微。吐下发汗皆伤人体液,所以脉微是亡阳,亡阳是亡津液,“八九日”,由吐下,又发汗,八九天后,心下痞硬,不是心下逆满,是虚的厉害了,发汗也虚胃,胃虚客气往上来,所以他痞硬。客气就是水,胁下痛是冲气和水往上攻的厉害,气上冲咽喉,不仅气上冲胸,还冲咽喉,比64条更重了。眩冒为水上冲所致,冒为头重,眩为晕眩,经脉动惕者,经脉跳动,久而成痿。可见水饮危害相当重,如治疗不当,就可能久而成痿。这个病怎么治疗呢?如果没陷入纯阴证,还可用苓桂术甘汤,如果陷入阴证,用真武汤类,看具体情况。
胡希恕讲伤寒论 第三章 辨太阳病脉证并治下第161条
       伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭石汤主之。
       太阳伤寒,经过发汗吐下,病好了,可是出现里虚的情况,心下痞硬胃虚了,这也由于吐下之后,大病之后胃气虚,气逆而为嗳气不除,旋覆代赭汤主之,我们可以这样理解,此人素日胃就不好,可没明显发作,由于外感,经服药,吐下等伤胃气,新得的病好,但素日胃的疾患明显发作,心下痞硬,就是人参证了,为胃虚,邪饮趁胃虚而往胃上来,故心下痞硬,邪气上逆,故嗳气不除,应用旋覆代赭石汤主之。此方半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤大有相似之处,也有人参、生姜、甘草、半夏、大枣,为健胃治逆的,治呕逆,另外加旋覆花代赭石,旋覆花是下气去结气的。代赭石是收敛性健胃药,此药在治本病不要重用,多用反伤胃,后世说是镇重使逆气不往上来,其实是收敛性的健胃药,有点补益的性质,此药重用,对胃不好,所以用人参、生姜、甘草、大枣、半夏,就是健胃降逆,用旋覆下气去结气,代赭有点健胃镇逆作用。此方与前三泻心比,没有芩连去热,也不解烦,也不治下利,此药在临床上对胃的疾患,经常有嗳气不除,与生姜泻心汤嗳气食臭,不同的是,有下利,而这里没有,反倒治大便干,对便秘,此方有效。旋覆代赭往下性的力量相当大,此方治胃疾之嗳气与陈皮之嗳气不同(橘子姜汤,也治嗳气),后者之嗳气是,觉得闷打膈后舒服,希望打膈才好,为橘皮证,茯苓饮也有此证侯,一般胃不好,食欲不振,有逆气,但打膈较舒服,主要以痞闷为主,用茯苓饮就好,健胃行气利水,而旋覆代赭石不是的,它是苦于打膈,嗳气不除嘛,难受,故此方有治噎膈的机会,就是胃食道发炎,癌证等打噎相当凶,用此方好。另胃泛酸,胃痛、打膈、大便干,此方好使,如果酸太多,可加乌贼骨,注意大便稀不行,用茯苓饮比较好,这些都是常用的方(56:00)苦于嗳气所以说“嗳气不除”
胡希恕讲伤寒论 第三章 辨太阳病脉证并治下第162条
       下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。
       下之后表不解,一般说应该用桂枝汤,但有些例外,尤其在此与桂枝汤有些相反,桂枝汤加厚朴杏子,也治汗出而喘,喘也是气上冲的反应,但这里不是的,这里是里有热而汗出,表不解,故还喘,有麻黄证之喘,但麻黄汤是不汗出,里有热阳明汗多汗,热壅于里,蒸汗于外。所以不能用桂枝汤,因里热不能用桂枝,所以麻黄汤把桂枝去了,加去热之石膏,前面讲了麻黄配三膏反能汗出,麻黄配桂枝必能出汗,而且桂枝不利于里热,所以不能桂枝加厚朴杏子汤,故说“不可更行桂枝汤”,“无大热”,阳明病里头大热,蒸蒸发热,如果是此种发热麻杏石甘汤就不行了。虽然有里热,但不到阳明病的程度。这与桂枝汤的汗出不一样,这里汗较多,且味重,桂枝汤证的汗少,稀薄无气味。故治喘,如果有热,给石膏比较好。在肺炎初期可用,但不能频繁用,只要符合这种情况,汗出而喘才可用,仍要辨证,小儿多。没有汗也可用。我给我儿子开此汤,那时他只有4岁,出疹子,我不在家,他奶奶给吃牛黄丸,那花太凉了,当我回来的时候疹子回了,喘而无汗,脸红昏迷不醒,很危险,他舅舅正学医……
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