宋利 发表于 2016-5-10 12:10:53

22《方剂学》麻黄附子细辛汤(续)附:助阳解表的再造散...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        我们开始上课。上节课讨论了麻黄附子细辛汤的主治证候病机分析,从这个病机来看是阳虚外感风寒。有的简要称它叫表里俱寒。所以从治法来讲呢,就是这个方的功用是助阳解表。这是个基础方,是体现了针对基础病机(的)一种基本结构。这方里有麻黄、附子、细辛,当然谁作君药讨论过,有的你表里俱寒,麻黄、附子联合起来作(君),我还是主张麻黄、附子联合作君。但有的说你这是解表剂,这都有道理,我们主要体会它的精神。麻黄、附子如果两个联合作君,那细辛就作臣,那就体现出类似于一仆二主那种特点,一个臣药为两个君药服务了。麻黄还是有这种发散风寒(的作用),你外感风寒嘛,你不管是外感风寒之邪,或者(是)大寒犯肾这些,它都要,外来之寒温必兼散,用麻黄发散风寒。附子呢温阳,温肾助阳。细辛既能助麻黄发散,又能助附子温肾,细辛说它起发肾气,起发肾气和一般温阳还有些概念不同,有温肾作用,同时又鼓舞肾阳上达。那作为肾阳呢,在人体(是)一身阳气的发源,五脏六腑之阳非此不能发。从五脏阳气直到体表的表阳,都和肾阳是一个发源。所以过去说起来,像卫阳之气,究竟来自于哪里?都有不同(的)说法。说卫出下焦,这个好理解,卫出下焦嘛,全身热力来源于下焦的肾阳,元阳了,肾阳所以叫元阳了。肾藏精,内寓元阴元阳,有的说营卫同出中焦,那卫阳之气要出于中焦了。《内经》还说“卫出上焦”,卫出下焦、中焦、上焦全有,究竟出于哪里呢?实际上是三种提法所针对的意思不同,它有一个物质基础的来源,说卫气、营卫物质基础来源。有个热力来源,热量,热力来源。有个输布、发散到体表,有个输布途径。那你这个细辛呢,由下可以鼓舞肾气,所以说它起发肾气。古人说,鼓舞肾阳上达,成为全身热力来源(之处),它有个布散。那肺呢,它又是一个主宣发,使阳气阴津输布到体表,又能使得向上的热力通过宣布到体表,那体表的卫阳之气,这个热力来源,所以细辛在这里能够助附子起发肾气,助麻黄发散表寒。这是这个方的一个基本结构。麻黄、附子联合是这个方(的)基本结构,解除表里俱寒。当然这是我们横向来看,外有风寒,内有肾阳不足,表里同病,所以表里同治。那治疗暴哑,刚才说主治的第二条,暴哑,那实际上是把表里同治这种方式异病同治。从治法(上)是转过来,变成上下同治。本来原书里《伤寒论》是反映了表里同治之方,把它易为上下同治之剂。因为暴哑是大寒犯肾,又闭肺窍,麻黄可以开宣肺气,有助于畅通肺窍。附子呢,温肾,温肾祛内寒,可以解决大寒犯肾。内寒的因素,温阳祛寒。细辛两相兼顾,它的发散助麻黄通窍,它起发肾气,助附子祛内寒,又成为一个上下同治的方。异病同治,用药本来横向的表里同治,立起来称为上下同治。用这个方也能治水肿,包括你像麻黄附子甘草汤也可以治水肿。但麻黄附子甘草汤比这个方缓和,轻证比较缓和。麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿,那也是立起来上下同治。肺肾同病,寒邪引起肺气不宣,水道不通,泛滥。肾阳不足,不能温阳化气,水湿潴留。那样你既可以用麻黄来开宣肺气,畅通水道,又用附子呢,用来温肾阳,助阳化气。细辛既助麻黄开宣,又能温散水气,又助附子温肾阳,起发肾气。所以这(是)一方治多病,这个方是临床很常用的,应该有它一定的地位,现在当二类方。有些医生很喜欢用这个方,我们成都有一位挺有名的中医院院长,原来的中医院院长,那用这个方用得很好。我们学生跟他实习,他这个方加减化裁治很多病,大家喊他麻辛附老师。实际上有很多名医,别人都喊他比如擅长用甘露消毒丹的就喊他甘消老师,因为像夏季湿热重的时候,他一天(开的)方大多都是这个在变化了。所以这个方是用得很多的。一般我们使用这个附子,刚才课间谈到附子,喜欢和芍药同用,比较安全。现在附子加工得比较好了,但是有的附子用量可以增大,用量较大,和芍药同用,一般不会有什么副作用。附子量增大,芍药量也增大。附子量越大,芍药量也(增至它的)三分之二左右,甚至于跟它差不多。它就不会有(副作用了)。
       这个方的证治要点呢,恶寒重,发热轻,因为表里俱寒了。神疲欲寐,脉沉。这里写神疲欲寐呢,当然和典型的像四逆汤证神衰欲寐,但欲寐,程度有不同。典型的像四逆汤证那种心肾阳虚呢,一般来说,用这个方的时候,心肾阳虚还相比四逆汤证(来说要)轻一点。当然如果少阴心肾阳虚比较突出,即使感有一些表寒,表里俱寒,那还是要照顾到温里,避免阳气浮越。所以这条就补充这个了。如果它加重,心肾阳虚重了,标志是四肢厥逆,很冷,下利清谷,脾肾阳虚,而且脉象不仅仅沉,脉微欲绝,那这个时候呢,要回阳救逆。先温其里,后攻其表。一般情况先治表,但遇到像阳气要浮越要脱,那你先要回阳救逆。如果再辛散的话,加重这种阳虚欲脱,阴盛格阳的这种可能性。这是使用注意。
       在随证加减方面呢,阳虚又见气虚的,加人参、黄芪,这个是多见的情况。在《伤寒论》那个时代,我讲过,气候很冷,非常强调阳,温阳气,化津液。益气的运用,宋以后用得更多。所以后来的,包括后面要讲的像再造散这类,都是不仅要用附子,(还)要加参、芪。为什么呢?既然内在阳虚,内生之寒温必兼补,要温补结合。虽然有外来之寒,麻黄、附子相配,外来之寒温必兼散,但是呢心肾阳虚是很重要的一个方面,这里寒要温补结合,所以多加黄芪、人参。这类证兼咳嗽,肺气不宣,可以结合化痰降逆,(加)半夏、杏仁一类的。湿阻经络,那就是说,既有阳虚又感受外寒,外寒呢风寒又挟湿,反映出外来风寒湿。一般来说,就(会)引发痹证,要注意除湿止痛,既要散风寒,(又)要除湿止痛。这是麻黄附子细辛汤。
       下面我们简要看看这个附方,这又是《伤寒六书》上(的)方,过去当正方,二类方。《伤寒六书》这个方它是助阳解表的,严格的讲,助阳益气解表,解表发散风寒,助阳益气解表。总体上历来划分为助阳解表这个范围。所以从它这个主治证候来讲,有一组阳虚表现,热轻寒重,恶寒发热基础上热轻寒重,说明它既有外来风寒,又有内在的阳虚,寒很重。无汗肢冷,那还是属于表实证范围,阳虚不能温养四肢,除(了)阳虚之外呢,有气虚,所以它助阳和益气结合了。像肢体倦怠,面色苍白,语声低微,脉沉无力,这类都是一个比较典型的气虚证。气虚证加寒象,阳虚气虚同时并见,阳气不足,又加外来的表寒。治疗呢,再造散,《伤寒六书》的,就是前面讲的柴葛解肌汤那位作者(的),他还是尊重经方的配伍规律,用麻黄附子细辛汤的设计作为他的基本思路。他觉得阳虚气虚,用麻黄怕发散太过。阳气虚弱之人,掌握不好,容易汗多亡阳。所以他觉得麻黄和桂枝比,用桂枝汤代替麻黄。那桂枝汤散寒,力量很微弱,散寒力量较小。那用桂枝汤不够怎么办呢?它里边加羌活、防风,他就把麻桂剂羌防剂又来融合了,荆防四方(来)融合了,仲景时代很少这样用。我说过仲景没用过羌活,防风在治表寒当中它很少用的,他就把羌活、防风和桂枝汤合在一起代替麻黄。这样既保持它一定的发散风寒作用,又能够用发汗峻剂不至于发散太过。本身阳虚,怕亡阳。这个方里在温阳的基础上用附子,加人参、黄芪。麻黄附子细辛汤,麻黄用羌活、防风加桂枝汤来代替。因为实际上这个羌防剂相对麻桂剂来讲要平和,它不仅仅是照顾到风寒夹湿了,药性比较平和,同时能够止痛。用附子呢,来温阳,它又结合参、芪(人参、黄芪)来补气,温阳益气结合。细辛仍然用来既帮助发散,又可以帮助起发肾气,所以它这样构成一个这个方。所以你不必要一味味的背它,就用麻黄附子细辛汤作为一个基本架构,麻黄附子分别,本来经方的基本架构,用时方很多药来代替改良它,这个思路构成了一个助阳益气、解表散寒的方剂了。所以这个方呢,也就是时方这个时代用来治疗阳虚外感的一个代表方,一般说助阳解表都是用再造散来作为代表,经方以麻黄附子细辛汤来作为代表。实际上这个方还是从经方当中这个思路变化出来的,这是再造散。
       我们前面把解表剂讨论完了,也是讨论一些重点内容。因为每个方如果像一些一类方,基础方那样讨论很细的话,那时间就不够了,有些二类方、附方就简要重点提示了。
       第二章 泻下剂
       泻下剂呢,整过泻下剂它从讲下法里边讲,常用分类现在分为五类。五类呢,第一类寒下。因为适应病证、使用注意这些已经在下法里都讨论了,这里不重复了。
       第一节 寒下
       寒下主要适用于里热积滞实证,这是适用病证。
       大承气汤
       最主要的代表方:大承气汤。这是这类治法(的)一个重点,一类方。大承气汤它这个名称承顺胃气下行,通降下行了。它主治证候的病机分析呢,历来主治证候是阳明腑实证,称它,阳明嘛,胃肠,胃肠属于腑,热实互结于胃肠。具体来说,热实互结在胃肠(是)阳明腑实证。从临床表现来看,前人经常用痞、满、燥、实四个症来概括它,所以这也成为它的一个证治要点。因为从主治来讲,大承气汤证的主治写了很多,阳明腑实证,热结旁流证,包括发狂、痉病这些可以见到这个阳明腑实证者。所以第一部分,阳明腑实证热实互结于胃肠,是教材三方面主治,三段主治里最基本的。那这部分也就成为证治要点,就是辨证的要点,最起码的。第二、第三段都必须有这个基础了。都有热实互结于胃肠这个基础,这个胃肠主要现在指肠道了。虽然说阳明之为病,胃家实是也,是《伤寒论》对阳明病的一个纲领。胃家包括胃肠,有的时候用胃是广义的意思,中医用名词它是多义了。经常我们用的胃有广义、狭义(等)三种类型,用法。有的时候具体说到胃,胃主受纳,胃气上逆,这具体指的就是那个饮入于胃那个胃,受纳腐熟水谷那个胃,这就是很具体的了。有的时候呢,胃,以胃概脾,有的是以脾概胃,那我们说肝心脾肺肾五脏系统中这个脾包括了脾胃。有的时候这个饮食消化功能很正常,说这个人胃气挺强,这个胃就包括脾。有最广义的胃,中医学经常也用,并不是直接指消化功能,而是指的一种生机活力。一看这个人面色红润,但是又明润含蓄,脉来从容和缓,说有胃气。《内经》说:“有胃气则生,无胃气则死,白如豕膏者生,白如枯骨者死”,白如枯骨就是没胃气,像豕膏就是说还有光泽,明润,那这个就是有胃气。这个胃气是指的生机活力,包括望诊,包括诊脉,胃气都是生机活力的反应。那这是跟具体脾胃的受纳运化,消化功能这个是没有直接联系,整个概括人体的一种生机活力。所以我们像《伤寒论》概括阳明病,胃肠它用胃家,胃那一家,胃家实是也,这个胃概括了肠。有时候一词多义了。所以有些(到)西学中班上课的学生们,西医主治医师们开始他们很有意思说中医很奇怪,他念书念不懂。我说怎么啦?他说《伤寒论》说的胃中有燥屎五六枚,怎么大便跑到胃里去了呢?我说这个胃是包括肠。胃家那家子这是包括肠,胃家实,不是你西医做了溃疡病手术的那个胃。所以这个概念就是说,初期学习很多这个病位上用热实互结胃肠,实际上阳明腑实以肠为主。它作为病机分析,证候表现里热实互结以痞满燥实这四个字作为它证候的特点。所谓的痞是自觉症,满是他觉症,过去中医把这种痞、满、胀这些分得很清。所谓痞是自觉胸脘闷塞不舒,说“心下痞,按之濡”。“按之濡”就是没有抵抗感,完全是一种自觉症状,是一种闷塞不舒,按下去仍然是软的,是一种自觉症状。病人主诉讲出来。满那就是脘腹胀满,按之有抵抗感,那就是他觉症状。比较起来,医生诊断的时候他就有一种抵抗感,他觉症状,不是纯属自觉症状,这两个有区分的。由于初次读到方剂,学到方剂的同学有的时候一会痞呀一会满呀,弄不清了。这满过去分得更细了,左右攻撑作胀,上下攻撑作满。有抵抗感,他感觉左右很厉害,往往叫胀,上下作满,现在没有这样强调了。反正都是气滞,都是有抵抗感的他觉症状,以前胀满都还分,但现在痞和满应该分清了。燥呢指的燥伤津液,燥伤津液,首先就反应在肠中有燥屎,热实互结,是热和饮食糟粕这些互结,灼伤津液,使得这糟粕成为燥屎干结不下,主要形容其燥,津伤,舌苔黄燥,也是严重的。黄燥、焦黑都是(指)津伤的程度。热越重越津伤,体现出热邪和津伤的程度。痞满燥实的实呢,主要反应两个,一个大便秘结不通,一个腹痛拒按,脉实有力是佐证。佐证说明它正气不虚,因为正气虚了,单纯泻下不行了,要攻补兼施。所以痞满燥实四症俱全是大承气汤证的证候特点。这个是热实互结于胃肠这个主治。
       热结旁流证呢,表面上看起来,是下利清水,色纯青,其气臭秽,但是关键的这个鉴别诊断,脐腹疼痛,按之坚硬有块,而且往往脉实有力的。当然这是指的它没有伤津耗气,没有到邪实正虚这种程度了。热结旁流证是燥屎热实互结胃肠,但是热邪那作为仲景的《伤寒论》这个热还是外来的,太阳到阳明。如果胃肠没有燥屎,那(是以)阳明经热为主,表现有燥屎,它可以造成热实互结了。那热邪,邪迫津液,热邪逼迫津液下泄,随着燥屎形成,那热邪逼迫津液从热实互结那个结,燥屎的旁边流下,热邪逼迫。这个时候呢,下利清水,色纯青,这种伤阴更快,很快可以出现心神病变,或者筋脉失养,或者动风,或者热实内陷心包这类,窍闭神昏这类可以出现。所以说热结旁流证呢是很重(的),到这个阶段,一般来说,损伤气阴很快,本质上还是热实互结。至于下利清水,这个是表面现象。用大承气汤治疗热结旁流证,泻下热结之后就消除了热邪逼迫津液下泻的这个原因。热实互结去掉了,那是一种“通因通用”的典型,所以往往通因通用解释用这个作例子。所以热结旁流证用大承气汤治疗是热结是本质,旁流是假象。以大承气汤治疗热结旁流属于通因通用的一个治法。
       教材提到了热厥证,第三条里,热厥、痉病。热厥证呢,它是由于热实互结在内,那清阳不能布散四肢。因为我们说脾胃升降,(是)人体升降的中枢。脾主四肢,清阳实四肢,如果热实互结阻滞气机,阳气不能布达四肢,就出现真热假寒,里边热实互结很重,但是四肢特别是远端手足可以发冷,发凉,那这个是真热假寒证。治疗方法仍然攻下热实互结,气机通畅,阳气布散,热厥可以恢复,这种方法属于寒因寒用。第一个寒因表面假象是寒,可以手足逆冷;寒用用大承气汤,寒凉药,寒因寒用的一个典型了。
       痉病呢,是由于热盛伤津,筋脉失养,特别是像热结旁流这些伤耗津液快的,很容易引起抽搐,四肢抽搐,筋脉失养。发狂是指的热扰心神,胃肠实热上扰心神,这也是阳明腑实证发展(过程中)常见的。大承气汤用来治疗急腹症,它作为基础方,用来治急腹症,特别是肠梗阻一类,单纯性肠梗阻一类。那临床通过五十年代末、六十年代初,整过可以说六十年代,特别是后半期,虽然有文化革命,(但)各个单位在这方面的研究比较多。所以到七二年,天津的南开医院、贵州中医院,他们搞的中西医结合治疗急腹症,包括以大承气汤为基础的像复方大承气(汤)这一类,得了国家当时的大奖。过去是遇到肠梗阻就要动手术,现在国外还是这样,有很多可以避免手术,像单纯性肠梗阻,有些麻痹性肠梗阻那个是肠梗阻当中占比例很大的,可以避免做手术。这个我们在临床刚工作的时候看到过,像热厥痉病发狂这一类,热扰心神严重的神昏,快的大便不通,肚子胀起来,当你年龄大了,没有人敢做那手术。看到一个老太太,送到医院,胀起来,四个小时就不治了,那来起来很快。中医学有它的一个优势,在这个方面。所以那个时候中西医结合治急腹症也是一个很重要的成果。当时和中西医结合小夹板治疗这个伤科,治疗骨折,当年跟人工喉,跟这些很多都是并列为二十二个先进典型了,这形成了一套规范的(治疗方法)。
       这个方从功用来看,它是属于泻下热结中间的峻下方。峻下也就是说,泻下力量较强。从方解来说呢,它这四味药我们可以把它理解作痞满燥实四症,刚好一个药对一症。简单来说,大黄泻实,芒硝软坚,枳实消痞,厚朴除满。正好这四个药针对这方面。当然它是协同了。简单进行理解就这样了。大黄苦寒通降的,实热互结主要靠它荡涤泻下。芒硝是咸寒的,咸寒,润燥软坚,增强大黄的泻下作用。厚朴呢,下气除满,下气,行气下气,消除胀满。枳实呢,也是行气药,行气消痞。它不痞满燥实四症吗?四个药对待了。
       用法方面呢,这个方很讲究。大黄后下的,芒硝呢溶服,厚朴、枳实是先熬的。因为它要保证它的攻下力量强,大黄后下呢,像《伤寒来苏集》总结:“生者气锐而先行,熟者气钝而缓行。”气锐而先行,气钝而缓行就是说,越熟的越走在后面,当然这四个药,大黄后下,芒硝溶化服的,所以走在最前面是哪个呢?是芒硝。因为它煮都不煮,仅跟着(是)大黄,最后还是厚朴、枳实。这种服法呢,我在这理解它还是跟兵法上的一样,打仗一样。主要是要攻下实热互结,还有燥屎。所以为什么大黄不走在最前头?芒硝像个先锋官一样,润燥软坚散结,把它燥屎先化开,然后大黄是君药,是元帅,一鼓作气推下来。那推荡下来以后呢,热实互结通了,厚朴、枳实当然能够助它推荡,同时能够行气消痞除满,消除症状,打扫战场,就像用药如用兵一支队伍一样(的)。这虽然是四个药,不多,发挥作用的层次通过这服法的不同体现出来。这是大承气汤的方解以及它的一个服用方法。先煎枳实、厚朴,后下大黄,芒硝是溶服的。
       在运用里边,辨证要点作为大承气汤呢,痞满燥实四症俱全了,它是峻下的,也是这类寒下的一种代表。用它呢,因为攻下属于峻下,所以一般体虚要慎用,或者攻补兼施。用这个方中病即止,通了就要停用,哪怕积滞没有都攻掉,只要通了,就要停用,继续用要换方。你后面应该采取,即使还需要攻下,都应该或者清下,或者缓下一类的,而且要照顾正气。泻下之余,定无完气了,对于正气损伤也是明显的。这是这个方的一个运用。当然这个方运用呢,现代临床总结了一些经验。我们过去有一段时间临床应用很多,有一段我们中医科基本上只要诊断属于这种单纯性麻痹性的(肠梗阻),有一、两年基本上不做手术,全部用中药了。伤及正气的反应主要是气虚津亏这个方面居多了。因为后面要讨论到黄龙汤、新加黄龙汤,所以这类加减就不作为一个主要的了。后面它有一套系列(方):小承气、调胃承气、复方大承气,以及这个方子在临床的一些具体运用,我们下一次接着再讨论,今天就讲到这里。
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