宋利 发表于 2016-5-7 18:21:12

第69集《中医诊断学》脏腑兼病证型表现(二)、章小结

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        心肺气虚证。这个证型也容易掌握,我们就不准备讲了,就是既有心的症状,又有肺的症状,又有气虚的症状,这三类证候合在一起,心肺气虚证。不准备讲了,很简单的。
       第四个证型,心脾两虚证。心肺气虚是讲的有心的症状,心悸、气喘;有肺的症状,咳嗽、气短;有气虚的症状,气短、乏力、神疲、脉弱。就是既有心悸又有咳嗽,又有气短、乏力、神疲、脉弱,症状在一起就(是)心肺气虚。心脾两虚,既有脾的症状,又有心的症状。脾的症状食少、腹胀、便溏、隐隐作痛;心的症状,心悸、健忘、失眠多、梦等等,这两虚实际上没有讲它什么虚。心脾两虚,严格地说,这个证名不规范,是不是不规范?什么虚?心脾,心阴虚、心阳虚、心血虚、心气虚,脾有脾气虚、有脾阳虚,到底是哪个?心脾阳虚一般来讲,是讲的心脾气血两虚。为什么心脾气血两虚?它两个关系非常密切,心主血,脾为气血生化之源,脾气虚,脾不统血,可以出现出血,出血以后就属于心血虚,所以气和血关系非常密切,在这里,心和脾的关系也密切,所以常见的所谓心脾两虚,实际上是讲的心脾气血两虚。所以完整的、规范的,应该叫心脾气血两虚证。
       第五个心肝血虚证。也容易掌握,没有什么难学的。有血虚的共同表现,五个白加上一个脉细,那是血虚的共同表现。再就出现了心悸、健忘、多梦,则病在心;又有视物昏花,眼睛的视力减退或者月经量少,或者肢体麻木、瘙痒,这就是在肝。所以又有心的症状,又有肝的症状,又有共同的血虚症状,这就是心肝血虚证,很容易掌握。心肝血虚和心脾两虚比较一下:心脾两虚就有脾的症状突出,一定有食少、腹胀、便溏,以及脾不统血等等这样的表现。那么心肝血虚它强调的是肝,而没有脾,因此它一定有肝的血不足所出现的症状,头晕眼花、视力减退、月经量少、肢体麻木等等。这个很容易掌握,学生应该区别得了,从字面上我们就应该区别得开来。
       第六个脾肺气虚(证)。脾肺气虚这种病情也是常见(的),临床表现也很单纯、很明显,既有脾的症状,又有肺的症状。既有食少、腹胀、便溏、腹部隐痛;又有咳嗽、气短、无力、咳吐清稀的痰涎、声低懒言这些肺虚的表现、肺的气虚的表现。有气虚的共同见症,食少、腹胀、神疲、乏力、气短、脉弱,这就是脾肺气虚。注意,有的病人是脾虚在先,影响到肺;有的可能是肺虚在先,影响到脾。因为长期的咳嗽,咳久了,病人慢慢咳、经常咳以后,人也消瘦,不想吃饭,肚子也胀起来了,大便也拉稀了,这是由肺到脾。也可能是由于脾的功能不好,后来才出现了,有点咳嗽,吐痰,吐清稀痰,脾为生痰之源、为生气之源,出现了咳嗽,长期的气短,经常有这种情况。我们临床见到的好多小孩子,说他肺炎,确实肺部还有阴影,是有炎症的改变,用什么消炎药都没效,这个小孩子时间久了,隔了半个月、一个月,甚至二三个月以后,他就不吃饭、肚子胀、大便不成形,我们就给他补脾,不治肺,脾好了,慢慢肺也好了,那就是补土生金。脾肺气虚要和脾湿犯肺(鉴别)。另外还可以有一个证型,叫做脾湿犯肺,那(是)什么问题?脾为生痰之源,脾生湿,湿邪困脾,湿多了的时候引起来的咳嗽痰多、痰饮增多,但是虚的症状没有那么典型,他也会有一点食少、纳呆,腹胀可能也有一些,但是他现在是痰湿的症状很明显,气虚的症状不明显,偏于湿。脾湿犯肺是湿,心脾肺气虚重点在虚,有这样一个不同。
       第七个证型,肺肾气虚(证)。肾不纳气,中医认为肺主气,肾纳气。肺病久了以后,长期的咳嗽气喘,就出现了气短不足以吸,短气、少气、气短而喘这种症状,这种症状肯定和肺是有关的,已经到了气短不足以吸了,呼多吸少,古人说吐出来多吸得少。吸得少,为什么?中医认为肾好像是一个打气筒,在下面吸,(像)一个吸管一样的,肾气不足了,不能够把气吸下来,所以呼多吸少。实际上不可能真正呼得多、吐得多,吸进去少,吐得多、吸进去(少),那肺里面不就没有气了、没有空气了!严格说不是这样。但是古人认为不是由于气不能吐的问题,而是由于吸不了,吸气性的呼吸困难,因此肺的功能减弱,这个肺的功能减弱和肾是有关系的,气纳丹田,认为这个气不仅仅是在口里面、到肺里面就呼出来,中医认为还应该引到肾上面去、引到小肚子上面去,所以有个腹式呼吸,呼吸运动的时候不仅是胸部在这里起伏,肚子、小肚子也在跟着起伏,那就是说气要引到下面去。唱歌的时候、要唱高音的时候,一定要把小腹部收紧,那音自然发得上来,小腹部不收紧,那声音上不去的。气要纳入丹田,中医是这样的观点,所以认为这种气喘和肾有关系。当然不仅仅是这种情况,往往还兼有什么问题呢?耳鸣、腰膝酸软,或者一咳嗽的时候小便都咳出来了,小便淋漓不尽,有一类肾虚的症状了。病人呼吸非常困难、气短而喘,又有了肾虚的表现了,这是肺肾气虚了。一点肾虚的表现都没有,再喘得厉害,也不能叫肺肾气虚。它总要有些肾虚的表现。肾虚表现,腰膝酸软、耳鸣、小便失禁,或者是不完全失禁,小便淋漓、小便多、夜尿多,有些肾虚的表现,或者尺脉弱,才说肺肾气虚。请大家注意,不要单纯就是呼多吸少,咳嗽气喘,病的时间很久,肺肾气虚。没有讲到一点肾的表现,还应该有一点肾的表现。肺肾气虚就是有耳鸣、腰膝酸软,或者小便失禁、淋漓不尽、夜尿多,等等,说明这有气虚了,不仅仅是肺了,也不仅仅是因为中医气纳丹田这个理论上的问题了,它有了实证、有了根据了,辨证的根据已经具备了。这种肺肾气虚,没有讲它是阴虚或阳虚,也可能有的病人还兼有畏冷肢凉,那就是肺肾阳气虚;有的可能是潮热盗汗,偏阴虚的话,那就是肺肾的气阴两虚证。单纯的,阳虚不明显,阴虚也不明显,那我们就叫肺肾气虚证,或者叫肾不纳气证。心肺也可以气虚,肺脾也可以气虚,肺肾也可以气虚,都可以有气虚,它们就都有气虚的共同表现,三个都有肺的表现,有肺的表现都存在着什么问题?咳嗽、气喘,咳嗽气短、气少、咳嗽无力,这是肺气虚的表现。现在一个是心肺气虚,那应该就夹有心悸、怔忡、胸闷,心气不足的表现;肺脾气虚一定就夹有食少、腹胀、便溏的表现;肺肾气虚一定就夹有腰膝酸软、耳鸣、小便失禁等等,这样的肾虚的表现。简单这么回顾一下,接连讲了三个气虚,心肺气虚证,脾肺气虚证,肺肾气虚证,它有共同的,都有肺气虚的表现。
       第八个肺肾阴虚证。肺阴虚到严重的时候,经常就出现肺肾阴虚。肺结核的病人久了以后,骨蒸劳热、五心烦热都出来了,有肺阴虚的表现,咳嗽、少痰、痰中带血、声音嘶哑,这是肺结核的表现吧?可以吧,当然不等于是肺结核。病在肺的表现,或者在喉头、喉头结核,声音嘶哑实际上是喉头结核经常见的一种表现。有肾的表现,腰膝酸软、遗精,或者精少,肾虚的表现。阴虚的症状很明显,肺肾阴虚这种症状可能就都俱备,身体消瘦、咽干、五心烦热、午后潮热、两颧潮红、夜间盗汗,这些症状可能都俱备,这一类症状,到肺肾阴虚的时候,阴虚症状是很明显的、一般都很明显,甚至是各个症状都存在了。肺的症状很明显,又兼有肾的症状,所以肺肾阴虚了。我讲个病例,想到这个地方讲个病例,不是说肺肾阴虚,实际上他也是肺肾阴虚的体质。文化革命的时候,我们这里过去一点有一个地质局疗养院,地质局疗养院有个中医,疗养院(有)很多慢性病、肺结核,地质局、搞地质的、采矿的,容易得肺结核,就是说那里面收了很多肺结核的病人,里面有个老中医,文化革命的时候就把他批斗,不让他看病,你不能给工农兵看病。那些病人没人看病怎么办呢?到中医学院请个医生给他看病,那时我们文化革命没事干,好吧,你去吧,我就去了,我就到那里去给他看病。有一个病人肺结核又钙化了、空洞钙化了,已形成了一个结核球,病情已经(不会向)周围扩散了,已经把病灶、原来的空洞病灶已经成了一个结核球了,要他第二天就出院,已经办了出院手续,医生的出院手续都写好了。我是每天上午到那里去看病,第二天去的时候,那医生告诉我,昨天那个病人不能出院了。我说为什么不能出院了?昨天出了问题了、突然出问题了!我说什么问题?咯血,咯了很多的血、吐了很多的血。我说那什么原因?好好的,要出院了,为什么吐血?不知道,找不到原因。找不到原因,我也纳闷,这是什么问题呢?我就去问病人。我说,昨天晚上出血了?(他说)出了很多的血。我说为什么?我不知道什么问题。我问他,你吃了什么?他说没吃什么。我说你昨天是不是吃了鸡?我们湖南有一个特点,就是起伏的时候要老姜炖仔鸡,生姜、老姜炖仔鸡,就是还没有开叫的公鸡。有这么一个特点,起伏的那一天,就喜欢吃这个,他出院的先一天正好就是起伏的那一天,所以我就问他,因为我知道,正好是起伏,你昨天吃鸡了没有?他说吃了鸡了,老姜炖鸡好吃,我吃了两份。我说就是这个原因导致的。那些西医们一看,你怎么一下就知道会是(吃)老姜炖鸡(引起的)呢?你又没有到这里来,你怎么知道的?我说没来,我有经验。为什么有经验?我父亲就是肺结核死的。我父亲,那时候,我知道,一吃雄鸡就必然咯血。肺结核,他现在又吃雄鸡、仔鸡,里面还放了老姜,肺结核的病人本身就是阴虚火旺、阴虚阳亢的,还加上仔鸡和老姜,我们说雄鸡、鲤鱼是发的,属于阳的,只是这一句话我就抓住。因为我父亲原来就有这个问题,不然我也不知道,就很有把握的说,你就是昨天吃了老姜炖鸡,这种阴虚的病人,可以有这种表现。我附带讲这么个病例,要同学们掌握阴虚火旺,这种饮食各方面的刺激可以出现。干咳少痰、遗精、腰酸,有虚热表现的病人,一定注意,不能够用这种药、不能够吃这种饮食去刺激他。
       第九个肝火犯肺证。肝火上炎影响到肺,木火刑金,古人说是木火刑金。有一派肝火的症状,什么肝火的症状?就是有两胁灼热疼痛,灼痛或者灼热、烦热,里面好像有一股火,里面胀,等等的表现,性格急躁易怒,口苦口干,说明有肝火。现在犯了肺,说明有什么问题呢?有胸痛,有咳嗽、咯血之类的症状,最主要的表现就是有咯血。我刚才讲的那个病人,那就不是肝火犯肺,而是阴虚火旺加上饮食的刺激所导致的。肝火犯肺,有咯血的特点,经常有的病人是出现咯血,也有的病人不一定是咯血,但是突然阵发性的咳嗽,好像有一股火冲上来,“咳、咳”,咳得很厉害,咳得严重的时候就出血,有这种情况,咳嗽,肝火犯肺。这种病人应该说平常身体都是比较好的、身体很结实,性格可能是比较急、比较躁的,烦躁易怒的、火气很大的人,出现肝火犯肺的这种症状。(电影)《红旗谱》上面的朱老忠还是朱老巩,就是因为气,一下发火,发火了以后就出现咳嗽咯血,说是呕血,实际上应该是咯了血,肺(的)血管破裂了。再比如有些支气管扩张,也经常咯血,一下咯很多的血。这种咯血的条件,一定有一个肝火的症状,不能(说)所有咯血的病人都是这种情况。他有什么问题?有肝火,有性情急躁,或者自己觉得有一股火往上升,急躁,或者极度愤怒的情况之下,等等,有这个肝火的症状。这个肝火当然不一定等于说就是真正的发烧—硬是40℃、39℃,他有烦躁、灼热,自觉有一股热气往上冲,急躁、暴怒这种情况下而出现了咳血,肝火犯肺。我就看到一个病人,也是农村(的),农村看病就比较典型,有效没效就看得比较(明显),城里人看也看不出来,城里的话,咯血赶快给他用止血的药,那些脑垂体后叶素、什么东西(就上去了),根本连中药喝都还没喝,不知道吃中药了没有,到农村就是有没有效一下(就看得出来)。农村里面那时候开会,又开得很晚,实际上开会已经都到了十一点、十二点钟了,开到半夜鸡叫的时候才散会。冬天农民开会喜欢生火,搞些树枝、木材,生火、烤火,农民开会又抽烟很厉害,过去没钱的时候用那个喇叭筒、把这个烟叶卷成(喇叭筒),都抽,烟雾瘴气,又生很大的火,那个生产队长,人高马大,身体健康得很,他就在讲话,讲话的时候突然咳嗽,也可能是因为热,也可能是因为烟的刺激,突然之间咳嗽,咳了以后马上就吐很多的血。送到卫生院来看的时候,咯血已经缓解了,没有什么咯血了。就在那种情况,我认为那就是一种典型的肝火犯肺。他们讲这个人平常心急,动不动就要骂人,甚至打人,他当生产队长恶得很,大家都说很恶、这人很凶、性情很急躁,人高马大的个子,身体健康,就他有这种肝火的内在体质,加上这一刺激,烟、火这一熏,一下肝火犯肺,出现(咯血)。平常他又没有什么(症状),后来一照片、一检查,说他是支气管扩张,西医讲是支气管扩张,我们中医认为可能就是因为肝火犯肺所导致的。林黛玉是什么问题?我认为林黛玉恐怕就是肝气郁结,气郁化火,肝火犯肺,林黛玉不是种花、葬花,最后咯血,肺结核,她应该也是肝火犯肺这么一种表现,木火刑金。要比较肺肾阴虚和肝火犯肺,它们的区别。刚才讲,肺肾阴虚的病人也可以出血、也可以咯血,肝火犯肺也可以出现咯血。肺肾阴虚是长期的、慢性的,体质消瘦,虚弱,阴虚内热的症状明显;肝火犯肺是突然的、实性的、突发性的,肝火的症状很明显。当然林黛玉就不一定是实火,应该是虚火,是阴虚了,可能比较复杂,肝郁肾虚,阴虚火旺,可能是那样的表现。
       第十个肝胆湿热证。肝胆湿热证临床很常见,症状应该也很容易掌握。湿热阻滞、蕴结在中焦,影响肝胆的疏泄功能。湿热的产生很可能是脾胃,脾经湿热阻滞于肝、中焦,突出的表现是影响到肝胆的疏泄功能。因此出现了胁部的胀、灼、痛,胆囊炎、急性的肝炎,西医讲的,我们中医说是肝热病、胆瘅、肝瘅这样的病,胁部出现肿块、痞块,痞块和肿块,我们文字上区别一下,痞块比较柔软,并不是硬化的,发黄、口苦、厌油、纳呆,这些有湿热的表现。肝胆的症状,同时有湿热的症状,身热不扬,有的可能是寒热往来,像胆的话可能出现寒热往来,口苦、尿黄、脉滑数、苔黄腻等等。肝胆湿热证临床很常见,像急性的肝炎、急性的胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作的时候,这种病我们中医叫作肝热病、胆瘅、肝瘅。像这种情况下,有发热,有黄疸,有胁部疼痛,有苔腻脉滑数等等。以黄疸、胁胀、胁痛这个症状为主要表现,我们说病位在肝胆,全身有湿热的表现。这种症状比较容易区别。但是湿热可以下注,还有一种湿热下注,注到什么地方去呢?沿着肝经可以注到什么地方?最常见的,阴部。绕阴器,所以阴囊的湿疹、阴部的瘙痒、妇女的白带黄臭,都可能是肝经的湿热下注。这个地方注意,这个时候的名称、病名。我就考学生,脑筋急转弯,怎么考?我说一个病人,苔黄腻、脉滑数,阴部瘙痒、潮湿,还有一点胸胁胀闷,胁胀、胁痛,这样的表现,什么证?同学(答)肝胆湿热证。我说肝胆湿热,它胆在什么地方?他说阴囊,怎么把阴囊变成胆囊!没有胆的症状,是阴囊的症状,你怎么叫肝胆湿热证?只能叫肝经湿热证,是肝经湿热下注证,不能叫肝胆湿热证。没有黄疸,也没有说到胆囊肿大,你怎么说是肝胆湿热证呢!明明是在阴囊上,阴囊你怎么说?不能说肝胆湿热,就肝经湿热、肝经湿热下注,这样叫,临床常见。肝经湿热和湿热蕴脾,就是脾经的湿热或者是肝经湿热、肝胆湿热,这个湿热怎么样区别?实际上很可能都同时存在,既有脾的症状,又有肝胆的症状,临床上很可能是同时存在,如果都存在,我们叫做中焦湿热,肝胆脾胃都是中焦,它可以互相影响。区别在什么地方呢?如果病人以胁痛、黄疸或者刚才讲到的阴部瘙痒、潮湿、湿疹,以这些症状为主的,我们叫做肝或者肝胆,或者肝经,(以)胁痛,黄疸为突出表现。如果是以腹胀、纳呆、呕恶、便溏,食少,这个地方不叫食少了,湿热、湿证的时候可以称为纳呆。腹胀、纳呆、便溏,这是在脾的表现,当然呕恶,呕吐、恶心,这是在胃了,那是脾胃湿热了,(以)这个症状为主的是叫做脾,或者脾胃。这个病人实际上很可能是,他又有胁痛、胁胀、黄疸,又有腹胀、恶心、纳呆,甚至呕吐,我们经常见到的都存在,厌油,那实际上就是肝胆脾胃都有湿热,因此就统称为肝胆湿热。这就是肝胆湿热证。
       第十一肝胃不和证,十二肝脾不调证。这两个证型,肝胃不和证、肝脾不和(证)、肝郁脾虚证、肝脾不调证,都有肝气郁结的表现。什么表现?胁胀,情志抑郁,唉声叹气这样的表现。不同的在什么地方?肝气犯了脾了、犯了胃了,怎么区别?肝气犯胃,它的症状在胃、在上面一些,出现什么问题?胃痛,脘和胁走窜作痛,在胃脘的地方有时候胀、胁胀,胃脘痞胀、脘痞胁胀、胁胀脘痞,胃脘和肝胁这个地方胀,再一个他是以恶心、嗳气、呃逆为主要表现,以胃的症状—嗳气、吐酸水、嘈杂、呃逆、不思饮食为主要表现,所以我们说是犯了胃。如果病人有肝气郁结、肝气不调的表现,而是表现为食少,胃也可以食少,肚子胀、腹部胀,而不是明显的胃脘胀,腹部胀,或者便溏,大便不爽—解大便的时候不太痛快、不太爽快,时时要解大便,大便解不痛快、不爽,或者一痛就要去解大便,像这些情况,那是在下面一些、是在肠子,也就是说在脾,因此那种情况叫做肝气犯了脾。这是这两个证,它不同的地方和相同的地方。都有肝郁气滞的那种表现,我们讲这个肝郁和肝郁气滞,和肝胃不和、肝脾不调有什么不一样呢?在名字上有什么不一样?肝郁气滞我们讲纯粹是肝,没有明显影响到脾和胃的时候,这是在肝。再一个,肝气郁结它是什么?内部是郁结,内实外虚,对脾胃的影响它是疏泄不及,不能够帮助它运化,是这样的影响。而肝气如果是犯了胃、犯了脾的话,多半是肝气的疏泄太过了,就像人生气、生闷气,闷到一定程度,他暴发出来了,已经疏泄太过的一种表现。用词上要请大家注意,如果这个病人明显的是肝气郁结在先,胃的症状在后,那我们叫肝气犯胃。你分不清到底是肝在头还是胃在头,反正就是胸胁脘腹部胀痛、走窜不定,呃逆、嗳气,或者是吐点酸水,一吐酸水可能就和肝有关系了吧?呃逆、嗳气,这都是气滞不畅的一种表现吧?分不清是肝在头还是胃在头,你叫肝胃不和。什么不和?气机不和了、是气不和了。所以肝胃气滞或者肝胃不和,肝气犯胃是讲明显的肝在头、在先,影响到了胃。同样的,肝郁脾虚就是肝气是处于郁结状态,脾是处于虚弱,食少、腹胀、便溏、隐隐作痛,脾虚的症状很明显。肝脾不调就没有强调它虚的表现,虚的症状不太明显,肝脾不调或者肝脾不和,虚的症状不太明显,或者体质还不太虚,脉搏还不明显的虚,那我们说是肝脾不调。稍微从用词上有这样的区别,实际上大家很可能都通用了,肝郁脾虚、肝气犯脾、肝脾不和、肝脾不调,都可以用,反正就是肝和脾出了问题,这种问题往往是气机不畅,最主要的表现是气机不畅。而肝郁脾虚是明显的有脾虚的表现,请大家注意这个问题。肝气犯脾、肝气犯胃属于横,肝气横逆,那属于横逆的问题。肝气郁结是疏泄不及,横逆已经疏泄太过了,是这种表现。对这几个证型,我们区别一下,肝胃不和,肝郁脾虚,胃肠气滞。我们讲个胃肠气滞证,胃肠气滞它没有明显的情志因素,可以是因为寒凝,也可以因为饮食等等原因导致的,就是肚子、胃和肠子,胃脘腹部的胀痛、走窜为突出表现,没有胁痛之类的表现。一有胁痛、胁胀、情志的改变,那就要涉及到肝。至于说是肝气犯了胃还是犯了脾,就看表现是胃脘部的疼痛、痞胀、呕吐、呃逆、嗳气的,那是胃。重点是腹部胀、痛,要解大便、大便不爽等等的,那是肝气犯脾。还有一种症状,叫做溏结不调,或者是先结后稀,这种情况中医也往往认为可能是肝郁脾虚。凡是有了稀、溏,溏结不调,先干后稀就可能有脾虚的症状。时间关系,病例也不讲了。
       肝肾阴虚阳亢证。或者肝肾阴虚证、肝肾的虚火证,我们在讲肝阳上亢的时候,已经讲过了。它的症状可能都会有头晕眼花,但是我们要从它的整个情况来看,新起的、体质比较壮实的、发展比较快的,以面红目赤、头目胀痛、头重脚轻、头晕眼花,我强调就这几个症状,都是头上,头晕眼花、头目胀痛、头重脚轻、面红目赤、急躁易怒,以这样的症状出现的时候,我们叫肝阳上亢证。耳鸣、腰膝酸软,或者有点遗精等等,那些情况是轻微的、是次要的,或者是后续出现的。如果病人是阴虚在先,本来这个人体质就比较虚弱,人就瘦,有点低热、五心烦热,等等这样的出现,在这个时候,他还有头晕眼花,还有点面红、颧红、血压高等等,我们说这是阴虚阳亢。阴虚在先、阴虚为主,肾虚在先、肾虚为主,阳亢在后、次要,所以阴虚阳亢。肝阳上亢强调是阳亢,阳亢的时候可能也有点阴虚,那是肝阳上亢兼有阴虚,阳亢阴虚。强调是阳亢;这个强调是阴虚,有这样的不同。心肾不交,肺肾阴虚,肝肾阴虚,应该加以鉴别。共同的地方,都有肾,肾的什么问题?都有肾的阴虚,肾阴虚怎么体现?腰膝酸软、耳鸣、遗精,和一派虚热的症状。有这些症状的基础上,并且又有失眠、多梦、心烦,这个症状为主的时候,就叫做心肾不交。如果是咳嗽咯痰、干咳无痰、声音嘶哑,这一类的表现,就是肺肾阴虚。如果还有头晕眼花、肢体麻木、震颤,这样的表现,那是兼有肝阴虚了,胁痛、眼睛干涩、头晕眼花这些表现,是肝的症状明显。肺的症状明显还是肾的症状明显?可不可以心肝肾都可以,心肺肝肾的阴都虚,也有的,病情严重的时候可以多脏的虚,阴虚。
       第十四,最后一个,脾肾阳虚证。脾肾阳虚证的表现有两个方面,一方面是以消化功能(减退)为主要表现,一个方面是以水的代谢障碍为主要的表现。但是共同的都是有阳虚—畏冷肢凉、舌淡胖、苔白滑、脉虚无力,等等这样的一些表现。这种表现,可以以肾的症状为主要表现的,就是说以水肿、小便不利为主,因为肾是直接主水的。或者是以腹泻、完谷不化、五更泄泻、便质清冷,腹泻为主,应该说是以脾的症状为主,但是这个时候中医认为已经不单纯是脾的问题了,他往往就涉及到了肾了,命门火衰,所以完谷不化、五更泄泻,或者久泻久痢不止,大便排出来都是清冷的,直接症状是发生在脾,但是认为和肾有关系。水肿、小便不利,直接症状应该是属于肾,但是这种病人往往到了这种程度,比如按西医讲,他里面可能大量的蛋白由肾脏排出了,肾脏一排出了以后,这种水肿、排出来这是蛋白,蛋白是什么?都是营养物质、精微物质,精微物质哪来的?是从脾来的,这种病人很可能就会有腹水,白蛋白减少不(就)有腹水(吗)?腹水存在的时候你说那病人他不肚子胀?他吃饭(能)吃得好吗?所以食少、腹胀的症状同时存在的。所以像那种情况下,都是脾和肾同时存在了,全身又有畏冷肢凉的表现,就是这两类,可能不一定是两类同时都存在,可能有的时候是肾的症状—水肿、尿少的症状为突出表现,有的可能是腹泻为突出表现,可能不一定就是既有长期的肚子泻,又出现了肾功能不好、长期的水肿,可能没有同时存在,但也可能有同时存在的,都有阳虚的表现,这种情况我们叫做脾肾阳虚证。脾肾阳虚证和心肾阳虚证,实际上肾阳虚,特别是阳虚水泛、肾虚水泛的时候,既可以犯脾,又可以凌心,还可以射肺,只是在症状表现上各有特点而已。
       脏腑兼病我们就讲这一些内容。因为脏腑辨证内容多,临床我们现在用的,可以说基本上都是脏腑辨证的证型,这是个比较规范的、比较完整的证型。为什么?它有病位,又有病性。不是前面讲的,八纲是笼笼统统的,讲病性的时候还没有讲到病位,我们现在讲了脏腑病位,又讲了病性,所以完整规范、用得最多。但是脏腑辨证,讲到最后了,应该说也最容易掌握的。我们只要把病性辨证掌握好了,再加上我们现在讲的每一个脏腑的病变范围、症状表现,它的病理特点,你能够真正掌握,我们说脏腑辨证就比较容易掌握。临床上,我们这里面大约讲了四五十个证型吧,可能五十多个证型,实际上临床表现还远远不止这么多,几百个、上千个,都可能。它的原则,总是这样一个组合规律,脾的症状和阳虚症状在一起就脾阳虚;肾的症状和阴虚的症状在一起就肾阴虚;又有肝的症状,又有肾的症状,又有阴虚的症状在一起,就是肝肾阴虚。你只要掌握了每一个脏腑它的症状表现特点、病变范围和病理特点,再又把原来的病性辨证掌握了,脏腑辨证就很容易学。真正临床辨证也就应该这样去辨,不是说那个书上,肾只讲了六个证型,所以我就只能够在那六个证型里面去找,脾只讲了六个证型,那脾就只有六种证,再没有第七种、没有第八种,那是不行的。临床的病情很复杂,而我们这个基本的掌握了,就很容易掌握了。这就要求同学怎么样去学习?要掌握每一个脏腑的病变范围、病理特点和常见证候,再就是把原来讲病性的那些,气虚、血虚、阴虚、阳虚,气滞、血瘀、痰饮、水湿,风、寒、暑、湿、燥、火,你把它掌握了,临床就能够准确的辨证、灵活的辨证,就能辨得出来。不然你死记硬背,背不出来的,我们就是这样的去掌握。今天课讲到这里,下课。
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