宋利 发表于 2016-5-7 18:20:58

第63集《中医诊断学》第三节:脾病辨证、特性、病理、症...

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        刚才有的同志提到原来有个痰浊阻塞,为什么现在没有提痰浊阻塞了?我们现在讲的这些证型,都是比较规范、比较标准、比较常见的,按照西医说就相当于西医讲的证型,实际上临床上的证可能还有很多,就没有讲那么多了。我们讲心的时候,心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚,心气血两虚、心阴阳两虚,可以组合很多的情况。原来有一个痰浊停肺,痰浊我理解就是痰,首先应该是痰,寒和热不明显的时候,有的时候它既不是寒痰,也不是明显的痰黄、也不是热痰,也没有热—发热、口渴、舌红的表现,也没有舌淡、脉迟—寒的表现,痰(是)肯定的,证素里面只有一个痰和一个肺,要形成这四个字,那就是痰浊阻肺,寒热没有明显的表现,痰浊阻肺,这个证型可以的,我们现在要恢复这个证型也是可以的,现在肺的十个证,不可能把肺的所有的证都讲全。肺热炽盛可以一个,痰热一定有咯黄痰,现在就把它独立出来了,咯黄痰不明显的时候我就叫作肺热,已经有痰很明显了,又痰黄了,就叫作痰黄壅肺了,临床辨证就是这样的一个过程。至于说原来讲,痰是清稀的,就是属于寒痰;痰是黄稠的,就属于热痰,这个话不能成立,痰都是稠的,不存在寒痰就是清稀的、热痰就是黄稠的,痰都是稠的,清稀的就是饮了,严格地说就是饮,辨寒热是从它的颜色上,颜色上黄的就是热痰;颜色上是白的就是寒痰,如果说又是白、又很清稀,那是寒饮,严格说是这样辨的,所以不要认为寒痰就是清稀,热痰就是黄稠,这个稀和稠不能够作为寒痰、热痰的区别,凡是痰都是稠的。
       第三节 辨脾病的证候
       第三节,讲辨脾病的证候。脾病的证候,它的生理上,要注意几个,解剖和生理:这都是《中基》应该讲过了的,我们不讲了。注意一下脾的特性。脏腑的特性这个概念,这也是我首先提出来的,我们那时候讲《中基》的时候也讲了,每个脏腑它的功能,除了功能以外,还有它的特性,肺性肃降,六腑之气皆降,脾性主升,肝性主降,肾性潜藏,这是我首先提出来的,在《上海中医杂志》上面发表的,七十年代以前。脾的特性要请大家注意,脾有两个特性,一个是气主升,一个是喜燥恶湿,它喜欢什么?这就是它的特性。规定了脾气主升,所以气下陷的证要归属于脾,脾喜燥恶湿,所以湿的证经常是归属于脾,“诸湿肿满,皆属于脾”,没有说诸水肿满皆属于脾,就强调了湿归属于脾。“诸风掉眩,皆属于肝”,“诸湿肿满。皆属于脾”,湿归属于脾,为什么?就是因为脾有一个喜燥恶湿的特性,这是中医认为,这是脾的特性。脾的病变范围:它的变化范围,一个是运化迟钝,脾主运化,这个运化主要是讲水和谷—食物和饮水,运化迟钝以后一方面就出现吃的东西、饮食不能很好的消化,在这里更重要的,如果按照现在的观点、更确切的一点,它更主要的是个吸收,消化恐怕主要是讲胃肠、胃,而吸收,胃就没有讲它了吧,吸收,应该说主运化主要是一个吸收不良、吸收功能减退,如果说消化吸收排泄,消化属于这个功能,脾运化迟钝就出现了水谷不化、化源不足、水湿潴留,所以这方面—化源不足、营养物质不足,就是吸收功能减退,营养不足以后就出现营血亏损,营养物质不足,生血无源。还有一个,根据脾气主升的特点,所以它又容易出现清阳不升,清阳,上次讲过,清阳是什么阳啊?哪一种阳叫作清阳啊?它怎么升的啊?实际上就是根据了中医脾气主升这个理论,升的肯定是好东西,不会是浑浊的东西、要排泄的东西往上升,所以叫作清阳—清的阳气、好的东西、营养物质,清阳是指的什么清阳啊?就这样跟它解释,肯定不是一个浑浊的、不好的、要排泄出去的东西,所以它是清轻之气,清轻的是一种阳气、营养物质,所以叫清阳。清阳不升,统血失职,脾主统血,根据这些,这就是脾病的范围,这些范围完全是根据脾的生理功能来的。出现什么症状呢?最常见的症状是腹胀隐痛,肚子胀,它的运化机能迟钝了。脾到底是指的什么脏器?这不是我们要回答的,是《中基》要回答的这个问题,我们认为脾的问题恐怕更主要的是讲的小肠,小肠很长很长、几米长啊,小肠的功能主要就是吸收,消化吸收,胃已经独立是一个脏器了,小肠过去就是说它分清别浊,分清别浊是什么东西啊?实际上就是把营养物质分出来、吸收掉,把不是营养的就排到大肠里面去,是这个分清别浊,就是把营养物质、好的东西、精华的东西分出来,吸收。我认为脾的病,实际上相当一部分是讲的小肠,临床上相当一部分证候,实际上是发生在小肠上,主要是小肠的问题,小肠就是在肚脐周围腹部这个地方,小肠的功能减退,古人认为是脾的功能减退,那就出现腹胀,隐痛。不欲食而纳少,纳少除了与脾以外,和胃有关系,但是由于消化吸收不好,下面没有消化吸收,给了你,你都没有消化、没有起作用,我还给你干什么,这是胃纳减退。或者是腹泻便溏,这种腹泻不是新起的,新起的我们就说是肠子的问题,长期的、慢性的腹泻、便溏。浮肿,身重,因为脾主湿,运化水湿,喜燥恶湿,所以浮肿、身重可以,实际上这个浮肿严格说应该是湿,而不是肿,因为湿看不着,可能就显得胖,体胖、身重这种情况。脏器下垂是清阳不升的表现。慢性出血是脾统血失职的表现,是讲的慢性出血,这就是脾病的常见证候是这些。我们看《难经·16难》里面讲:“腹胀满,食不消,体重,节痛,怠堕,嗜卧,四肢不收,有是者脾病,无是者非也。”《难经·16难》对五脏病变的证候是有明确的规定的,哪些证候是在哪一个脏器,你看这些证候归结得好不好啊?腹胀满—脾有病的时候腹胀满吧,食不消—吃了的东西不消化,体重,什么问题呀?有湿吧,脾为生湿之源吧,怠堕、嗜卧,都是什么问题呀?有湿可以怠堕吧,懒惰、想睡觉,身重、体重,这是不是一方面有湿、一方面气虚呀?四肢不收,实际上是讲的四肢不举、四肢没有劲、乏力,四肢不收并不是说脾有病的时候四肢就是张开的,我的理解,这个四肢不收实际上是肢体没有力量,就是乏力的表现,“有是者脾病,无是者非也”,是不是把脾的主要的症状讲到了?当然它(还有)一些症状没讲,便溏、腹泻没讲,应该脾的症状有个最典型的—腹胀、便溏、腹泻,李东垣也讲:“脾病则怠堕嗜卧,四肢不收,大便溏泻”,就补充了这个问题了,就把《难经》里没有讲到的地方补了上来,大便溏泻,这样是不是把脾病一些主要症状、脾虚有湿的主要症状归纳了一下。它的病理:注意两句话,我们讲肺的病理基本是三句话—肺失宣降,肺为贮痰之器,外邪容易犯肺,三句话。我们讲脾的病理的时候,突出两句话:气虚为本,湿困为标。脾为生气之源,脾虚生湿,生气,气血生化之源都在脾,所以气虚是脾的一个本质性的证候,脾的虚证是个气虚证,脾的实证是个湿困,也就是说脾的病主要是两方面—虚是气虚、实是湿困,这两方面的证候。虚是什么问题呀?可以因为饮食、劳倦、思虑伤脾、病后失调所导致,原因有这一些。《难经·49难》讲“饮食劳倦则伤脾”,王旭高“思虑伤脾之营,劳碌伤脾之气”,饮食、劳倦、思虑,这是导致脾虚的常见原因,饮食、劳累,现在恐怕这种强体力劳动,又没有吃的、又要干体力劳动,这种(人)少了啰,应该说脾气虚的少,但是思虑也可以伤脾呀,思虑伤脾之营,劳碌伤脾之气,实际上讲了思碌伤脾之营,这个倒不见得,但是思虑和劳碌、饮食,这是导致脾气亏虚的常见原因。证候:虚证有脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血。脾气下陷,脾不统血,前面是脾气虚,如果还有怕冷就是脾阳虚了。实证是由饮食不节和外感湿邪,导致实的原因有两个,一个是饮食伤脾,饮食可伤脾,一个是湿邪,常见原因这两个。它的证候,张景岳讲:“风寒湿热皆能犯脾,饮食劳倦皆能伤脾”,还是讲的这个问题,“诸湿肿满,皆属于脾”,《素问·至真要》里面,湿属于脾,脾喜燥恶湿,所以脾的一个特点是湿困为标。它的证候可以是湿偏热,就称为湿热问题,湿偏寒就是寒湿问题,形成两个证候。
       第一个,脾气虚证。脾气虚证是讲的脾的运化机能减退了、失职了,脾失运化所出现的虚弱证候。什么样的证候呢?有什么表现呢?你怎么知道它是脾气虚失运化呢?就是根据它的症状表现来的,脾的症状六个字必须掌握,哪六个字?食少、腹胀、便溏,有的还加一个隐痛,隐隐痛,食少、腹胀、隐痛、便溏八个字,但是最常见的我们是食少、腹胀、便溏六个字,请大家掌握。《素问·脏气法时论》“脾病者……虚则腹痛肠鸣,飧泄食不化。”经常表现的是这几个症状,这种症状现在有的叫作吸收不良综合征,西医有这么一个综合征,就是认为脾吸收不良,吸收不良引起营养物质不足、蛋白减少,它所讲的那些症状表现就是讲的这些表现,吃东西吃得少,肚子胀,肚子里面隐隐地痛,大便是稀的,西医没有这样一个病,它叫作吸收不良综合征。并且由这个食少、腹胀、便溏引起全身的营养不足、贫血、蛋白减少,这一点是脾的功能引起来的、是肠子的吸收功能引起来的,吸收不良。脾的症状—食少、腹胀、便溏,除了这个以外,我们说是脾气虚,应当还有气虚的表现,讲了气虚,八个字—气短、乏力、神疲、脉弱,八个字吧,一定把这八个字掌握住,也可能那个病人他只有六个字,也可能只有乏力、神疲、脉弱,也可能没有气短、也可能没有神疲,但是常见的气虚证是这几个症,气短、乏力、神疲、脉弱,加上食少、腹胀、便溏、隐痛,掌握这十六个字,脾的证候大体跑不了多少远了,有了这十六个字,基本可以说是一个脾气虚了。这十六个字如果全部都具备,你还不诊断是脾气虚?有问题!诊断得不标准,十六个字全部都具备,食少、腹胀、便溏、隐痛、气短、乏力、神疲、脉弱,这十六个字全部具备了,还没有诊断出来是个脾气虚,这不是糟糕吗!还有,它可以出现一些水湿的症状,因为脾除了运化食物、吸收营养以外,还有一个运化水的问题,如果水得不到很好的运化,可以出现什么问题呀?胖,甚至有一点肿,或者是白带增多,这些症状我们说是或见症,或者是比较次要的、比较轻的症状,主要的要诊断脾气虚,有前面的那十六个字,可能没有十六个,有的病人可能就只十二个,甚至只有十个,那是可能的,那十个字可能都有,再是有的病人可能有点胖,因为我们讲了“胖人多痰湿”,痰湿是哪里产生的?是脾产生的,所以它可能出现这个表现,这是或见的、次要的、比较轻的,这两个是必不可少的,这个是或然出现了,这就是脾气虚。为什么会导致脾气虚呢?我们前面脾虚的原因已经讲过了,饮食、劳倦、思虑可以伤(脾)吧,除了这以外,长期的呕吐、腹泻、年纪老了、体质虚弱了、生病以后没有调养得好,等等,导致脾气虚弱。为什么出现这些症状?它不能够消化吸收,不能够运化水谷,这些问题吧!气血生化无源,不就用那些话去解释就行了吧。请大家要注意的是,这一个证型—脾气虚,是脾虚的本证,就是说它是一个基础证,任何证都是以脾气虚作为一个基础,这是讲脾的病,脾病的一个基础的证候,大家都共有一个证候,凡是讲脾有病的时候,往往都有这个证—脾气虚。阳虚是什么问题啊?脾阳虚,我们以后学脾阳虚,就是因为脾虚了,有了寒冷的表现,就认为是脾阳虚啊;血虚,为什么会导致血虚的啊?气血两虚,为什么会血虚的?因为脾气虚了营养不足啊,气不化血,营气亏虚;为什么气陷?气陷还是气虚,还是气虚的一种特殊表现;不统血也应该是气不摄血;生痰湿,为什么生痰湿啊?因为脾不能够运化水湿,运化迟钝,你说是不是虚啊。因此它是脾病的一个最本质的证候、最基础的证候,脾病演变成其它的问题、出现其他的证候,都是由这个证演变出来的。辨证依据:就是食少、腹胀、便溏,有的可以加隐痛,八个字,再加上气虚的症状,气虚症状我们讲病性辨证已经讲过了,这就是辨证根据。
       第二个,脾虚气陷证。我们讲气陷的时候,也已经讲过了这个证型。这个证型有气虚的表现吧,讲过了,它的特殊表现,说它是气虚,往往这种病人有食少、腹胀、便溏,可能有这种症状,特别是腹胀,那是可能有的、常见的,吃饭可能也吃不多,营养不良,可能有的。特殊的表现就是下垂和气坠这些表现,内脏下垂、子宫下垂、阴挺、脱肛这些表现,或者是虽然没有明显的下坠,病人有自觉气往下坠的感觉,经常是肛门坠胀、要解大便,一天都要上很多次厕所,又没有大便解出来,就感到肛门边有像虫子在那里钻样的,气往下面坠,这就是气坠,气下陷的表现,气下陷,这种气陷,中医认为脾气主升,所以认为是脾的问题。机制:我们就不讲了,《中基》已经讲过了,脾气主升,有升托、升举的作用,脾为气血之化源,上面得不到营养物质,清阳不升,可能还有头晕等等这些症状。辨证依据:我们在讲气陷的症状已经讲过了,就是一般这种人身体比较瘦弱,有脘腹重坠、内脏下垂这种表现,并且有气虚—食少、气短、乏力、神疲、脉弱这样的表现,我们认为就是脾气下陷,没有说肝气下陷,也不说肾气下陷、也不说心气下陷、也不说肺气下陷,这就是根据脾气主升这个特性来的,归纳到脾上面去了,病人很可能就有些脾虚的表现,肚子胀、吃饭吃得少、有些大便稀,营养不良,这些表现,所以是脾气下陷。
       第三个是脾阳虚证。脾阳虚证是指的脾虚运化机能减退,也就是在气虚的基础上出现了阳气不足、温煦失职,而出现的一种虚寒证候。虚实际上就是讲的脾气虚,在脾气虚的基础上出现了有寒冷的表现,就是虚寒证候,虚寒证候我们就是叫作阳虚证候,虚寒证等于阳虚证,书上是这样写的吧,虚在这里就是指的气虚,加上了寒冷,这就是虚寒证候,就是阳虚证。叫作脾虚寒证可不可以啊?完全可以,脾阳虚证,我不叫脾阳虚证,我叫作脾虚寒证,完全可以。有什么表现呢?有脾的证候,食少、腹胀、隐痛、便溏;有气虚证候,一般来说应该是有气虚证候的,有气短、乏力、神疲之类的表现;一定有阳虚则寒的表现,如果只是前面这两类,那就是前面所讲的脾气虚证,它不同的地方就是在这个地方了,一定有喜温、喜按、畏冷、肢凉、四肢不温、面色白、脉沉迟无力,就是原来讲的寒证有冷、白、稀、迟、倦那些表现,冷的、白的、大便稀的、脉搏迟而无力的,等等这些表现,这就是脾阳虚证。也同样可以出现有一些水湿内停的症状,气虚的时候,阳虚、水湿内停的症状可以不太明显,一到了脾阳虚了以后,水湿内停的症状一般比较明显,或者说比较常见,也就是说有一点肿—浮肿、脸上黄肿,或者白带多,舌质淡胖、舌苔滑、有齿印,这些症状当然仍然说是或有症、次要症,为什么说或有症呢?就是说只要具备了前面那三方面—脾虚证、气虚证、阳虚证,具备了就是个脾阳虚证,至于有没有水,它是经常可以见到水湿,但是不一定有水湿,没有水湿,就是前面那三方面症状出现以后,就是脾阳虚证。严格地说到了有水湿的时候应该是什么问题?脾阳虚湿困证,有湿,应该把湿要加上去了,严格说水湿明显的时候,就不单纯是个脾阳虚证了,应该脾阳虚有湿,湿已经是一个辨证的要素、证素了,这里有四个证素了吧,脾、气虚、阳虚、水湿,这不有四个证素了吗?而四个证素里脾阳虚证、脾虚寒证没有包括水湿,严格地说如果出现这个症状很明显的时候,那就是脾虚湿困,脾阳虚湿困证、脾阳虚水湿内停证,严格说是那样的证名了。分析:脾虚的原因、脾阳虚的原因,可以是气虚的发展,也可能是因为生冷过度,外寒,损伤了脾胃,苦寒伤胃、伤了脾,或者是肾阳不足,火不暧土,也可以这样,火不暧土。它的病机就是阳虚以后运化失权,寒从内生,温煦失职,水湿泛溢,这个道理很简单,就是这个道理。辨证依据:应该容易抓了,食少、腹胀、便溏,这是脾虚的表现;寒的表现有畏冷肢凉;或者有水湿内停的证状,或者有水湿内停。严格地说我们应该还要加一个证型,那就是脾阳虚水湿内停、脾阳虚湿困,我们讲证型,只讲了一些典型的,没有加这个证型,严格说应该是另外一个证了,脾阳虚证上出了水湿内停了,这是第三个证型。
       第四个证型,脾不统血(证)。脾不统血证是讲的脾气虚弱,气不摄血,而出现这种慢性出血证、虚寒性的慢性出血证。慢性出血—小便里有点血,大便里面有点血,吐血、衄血、紫斑、瘀斑,妇女的月经量多,但是这种血是种慢性的,体质虚弱,没有明显的其他的(原因),同时有脾虚证的表现—食少、腹胀、便溏、神疲、乏力这样的表现,由于他的长期出血,往往就导致了血液亏虚,血液亏虚了以后,很可能就面色萎黄、舌淡、脉细无力,所以实际上这个病人应该是气血两虚证。但是它因为是脾气虚所导致的,只强调了脾不统血、气不摄血,是脾的问题,名字可以这样叫,脾不统血可以,气不摄血也可以,这是脾不统血证。这一种出血,我们来找原因的时候怎么辨证?可能这个出血都有吧,其他原因导致的都是出血,但是它有个慢性的、反复的,这是它的特点,那么出血,他第一次出血的时候,他第一次看到身上有斑块,或者第一次出现了大便里面发现有血液,怎么知道他是慢性的反复发作?他还没有反复发作,你怎么知道它呢?同时失血了以后,任何原因失血了以后,都可能出现有面白、舌淡、脉细这些表现吧,这个症状也不能辨别吧,那么脾虚证,有的病人脾虚证可能不是很典型,食少、腹胀、便溏,比如我们经常发现有些胃溃疡、胃出血的病人、大便有出血的病人,他吃饭什么东西,平时身体蛮好啊、很结实的,没有发现这些问题,说他脾虚证也不明显,那我们把他辨成什么东西呢?我们用排除的方法,怎么排除呢?这个病人没有明显的外伤,不是外伤性的出血;第二个,他没有发热证候的表现,发热的症状表现(明显),那是因为热迫血妄行,如果发热、口渴、舌红、苔黄,你绝对不能诊断为脾不摄血吧,它没有发热证候的表现。出血还有什么原因导致呢?我们说最常见的出血的原因可能就是热邪迫血妄行,要么就是因为损伤,直接把血管破裂了,要么就是气不摄血,那两方面的问题都不存在,没有受伤,有的如果说胃出血,肠子出血,哎呀,我喝了硫酸、吃了酒,一下把胃黏膜烧坏了、出了血,那有一个损伤的原因,没有,又没有发热、口渴、舌红、苔黄、脉数—热的表现,那个问题排除了,剩下来的,脾不统血,这样辨证。可能病人脾虚症状很明显,也可能没有明显的脾虚症状,这种情况下,我们中医常见就是只有这几种,所以就把它归属脾不统血。怎么辨证、这样去辨?它是由于久病气虚,劳倦损伤脾气,脾不统血所导致的。它的辨证依据:有慢性出血的表现,有气虚的表现,也有血虚的表现,有出血这个特点,这种出血不是因为外伤,也不是因为热邪迫血所导致的,那我就说(是)脾不统血了。
       第五个,寒湿困脾证。寒湿困脾证是讲的或者是外界的湿邪太多,或者是由于我们饮食肥甘等等影响了脾的问题,使脾产生了湿,反正就是里面的寒湿很多,阻困了脾的运化机能出现的一种证候,寒湿困脾证。它的表现:一个有湿的证候,湿的症状我们曾经讲过,有重、浊、闷、腻、缓五个字,还记得吧?重—困重;浊—秽浊不洁,排泄物、分泌物、面色、舌子都有秽浊不洁的感觉;闷—胸闷、脘痞、腹胀;腻—口腻,纳呆,口里面有种甜的感觉,等等,这就是腻,苔腻;缓—脉缓,病程缓,病势缓等等。重、浊、闷、腻、缓的特点。并且这个时候湿明显了,还可以出现什么问题呢?尿少、肥胖、甚至有点肿,严格说一个肿就是水,但是水和湿这个时候分得不明显,肿、胖,面色暗一点,白带多,舌质胖、苔白滑、白腻,脉濡缓,腻、缓这些表现,有湿的这些表现。另外方面就有脾的症状,脾的症状是食少、腹胀、隐痛、便溏,那么在食少这个时候,一般来说会出现纳呆。食少是讲吃东西没有一点味,是纳谷不香、不想吃、吃起来没有味、没有食欲;纳呆,是讲的有点痴呆,你要他吃一点也吃一点,你不要他吃也可以,不灵敏,我们讲纳呆多半是有湿,或者是伤食的表现。实际上纳呆也是个食少,会出现食少,作为脾的症状它是一个实证,可能有这样的症状。腹痛,便溏,这一个可能,我们现在强调是寒湿困脾,最主要的问题是什么东西啊?寒湿困了脾,因此腹胀、便溏这些症状应该说还要轻一点,或者后一点,它是一个后果。但实际上也有脾虚生湿、脾虚湿困,那是强调了什么问题?脾虚的症状在头了、在先了,因此食少、腹胀、便溏、隐痛是主要问题,然后再慢慢出现了身体困重、白带多,胖,那么脾虚在先、脾虚为主。现在这个名字叫作寒湿困脾,或者叫作湿困脾阳,所以强调的是这个问题,强调的是湿在先、在头,脾虚在后或者在次要。这里面讲寒湿困脾或湿困脾阳有什么不一样呀?应该是一样的,为什么会一样啊?困了脾阳,肯定这个湿是偏于什么?肯定是偏寒,不会偏热,因此是一样的。太阴寒湿,太阴是讲的足太阴脾,这都是一样的意思。为什么会生湿的?可以因为外界的气候环境湿度太高,也可能是由于吃了生冷、瓜果,寒湿中阻,或者是肥甘厚腻产生了湿,影响了脾的运化功能,这是生湿的原因。机制就是湿困脾阳,阻碍气机,脾失运化,水湿内停了,这是机制。比较:脾阳虚证和寒湿困脾证。脾阳虚证是以脾阳虚为主,湿困脾阳是寒湿为主,所以它有个主次和因果关系,或者病的缓急、新久上有一个差别。主次和因果上来区别,脾阳虚是阳虚为主,因为阳虚了,不能够运化水湿而出现的寒湿内停,所以强调的是虚;寒湿困脾强调的是寒湿内盛,由于寒湿内盛阻碍了脾的运化机能,阻碍了脾阳,所以是以湿为主。从理论上说是这样的区别,实际上临床上也很难说它到底是脾虚在先还是湿困在先,脾虚重一些还是湿困重一些,你如果分析不了,你说阳虚湿困还是湿困脾阳,没有很大的区别,可以不严格区分开来,能区别开来的区别一下。辨证依据:有湿困、湿的原因,或者有纳呆、腹胀、便溏,有身体困重、苔白腻这样的表现,纳呆、腹胀、便溏说明在脾,湿的原因,困重、苔白腻说明有湿,这是辨证依据。有这样一个病证,这不是我诊的,有这样一个病案,男,45岁,7月7号就诊,注意,强调了是7月7号,这个时候应该是潮湿、湿热吧,这种气候,前天起腹泻,水样便,大便和水一样的,1天拉20多次,拉了20多次,医生就给他用鸦片酊,止泻吧,收敛,内服了乌梅、五味子、生牡蛎,乌梅是干什么的?收敛的,五味子也是收敛的,还有牡蛎也是收敛的,反正这个医生估计中医可能学得不是很高明,但是还很钻研,可能看了很多的书,肚子拉稀一天拉20多次这得了啊,赶快给他收住、不让他泻了,就用了一些收敛的药,并且外用苦参膏来敷肚脐,肚脐上还用苦参膏敷,用这个方法治了以后,腹泻确实减少了,1天只有7、8次了,但是出现什么呢?脐腹这个地方出现发凉如掌大,肚脐这个地方一块像手掌一样的这么一块发凉了,腹胀得更严重了,腹痛不减、食少脘闷、肢体困重、舌淡、苔白腻、脉濡。这是什么问题?看来是寒湿之邪,腹泻当然是坏事,不是好事,但是你这一下把它关住了,寒湿之邪并没有排掉,所以它属于闭门留寇,出现这个问题。这个怎么治疗呢,他是用的胃苓汤加干姜、草蔻、苡米,胃苓汤,燥湿,并且加干姜、草蔻,要把这寒湿(祛除),但是现在门关上了,当然不好再打开,还用一点大黄、芒硝来泻一顿,把这个门打开,不好了,现在只好关门打狗了,他用干姜、草蔻给他燥湿,用燥湿的方法来进行治疗的,这就是讲一个脾虚湿困的病人吧,可以出现这样一种湿困,这个病人应该说是湿困脾阳,不是脾虚湿困,为什么?因为他原来没有脾虚的表现,突然起的,因此说他是寒湿困脾、湿困脾阳。
       第六个证型,最后一个证型,湿热蕴脾(证)。湿热内蕴有时也叫做中焦湿热,严格地说中焦湿热不仅仅是脾,也可能(是)胃,肝胆也是中焦,严格说不能叫中焦湿热,但是经常把湿热蕴脾称为中焦湿热或者脾经湿热。脾经湿热,就是除了湿以外,还有个特点就是热,脾失健运,湿热证候。它的表现:湿热证,不单纯是湿,不单是困重、闷、腻那个表现,有湿。有热了,就出现了身热不扬,因为它有湿的包围,热里面有很多的湿,所以它发热,不是壮热不退,壮热那是没有湿,现在有湿,湿热交织在一起,身热不扬,可以出现困重,困重还是湿的问题吧,所以还是湿。甚至出现黄疸、皮肤瘙痒、尿短黄,这些都是次要的,黄疸可能是一种,有的病人出现黄疸,不是每个病人都出现黄疸,所以我没有把它作重点。湿热证—身热、困重、苔黄腻、脉濡滑数,脉濡数、脉滑数。这说明苔黄腻,有湿又有热,黄是热、腻是湿,脉濡或者滑是湿、脉数是热,身热说明热、困重说明湿,既有湿又有热,这样一类表现。说它是在脾,湿热蕴脾,当然就有脾的证候,脾的证候什么表现呢?还是前面讲的那句话,脾病以气虚的那个症状为基础证,食少、腹胀、便溏,还是腹胀、肚子胀,这个食少,湿热蕴脾、脾经湿热没有讲它脾虚吧,所以用词来说可能还是用纳呆比较好,不要说纳谷不馨、食欲不振,用纳呆可能比较强一些,实际讲的是他不想吃饭、吃饭没有味,甚至一闻到了油就厌烦—厌油这种表现,是在脾的表现。口黏腻,大便溏而不爽,便溏而不爽,气机不畅了,口渴不多饮,这都是湿热在脾的表现。原因:可以是感受湿热,直接湿热感受了,或者是寒湿化了热,或者是湿邪停久了以后化热,或者是因为肥甘、饮酒酿成了湿热,内部生成的湿热,反正都是湿热形成的原因可以有这样一些。病机:湿热中阻,脾失健运,湿遏热伏,气机阻滞,湿和热交织在一起,热不容易排除掉,湿也不容易排除掉,两个交在一起了、裹结在一起了,影响了气机。比较:寒湿困脾和湿热蕴脾要比较一下,这两个证型都有湿、都在脾,因此湿的症状可以相同,身重、体倦、闷、肚子胀、苔腻、脉濡、脉滑,湿的症状相同,但是不同的是寒湿困脾属于寒,因此苔是白腻,湿热苔是黄腻,注意这样的区别,有偏湿偏热的不同。寒湿困脾没有发热的症状,湿热蕴脾经常有身热不扬之类热的症状,这是它的区别,从舌脉上它有一定的区别。辨证依据:这个应该也辨得了吧,就说既有热的症状又有湿的症状,这两个症状代表湿和热吧,苔黄腻也是一个代表湿一个代表热,说明湿热在脾有腹胀、纳呆、便溏,湿热蕴脾了。脾的症状就这么六个。
       下面我们小结一下脾的症状。脾的辨证范围:我们讲过了,运化迟钝,水湿潴留,气血生化无源,清阳不升,气不摄血,这是它的范围。常见的症状:我们也讲了,最主要的症状是食少、腹胀、隐痛、便溏,这几个症状,食少、腹胀、隐痛、便溏,要讲脾的症状,你必须记住这些症状,特别是食少、腹胀、便溏,当然食少有时候要用纳呆,用这个名字,浮肿、困重那是有湿的表现,脏器下垂那是清气下陷的问题,慢性出血是讲的脾不统血,脾的病症状典型,就是六个字,或者八个字,食少、腹胀、便溏、隐痛,虚证实证都可以出现,出现的时候,实证一般不叫食少或者不叫纳谷不香、食欲不振,叫做纳呆,是有这个区别。它的基本证都是这个,症状典型。证型:不复杂,脾病很容易区别,脾病临床很常见,消化系的病很常见,但是我们辨证来说应该很容易辨,它什么问题?气虚为本,湿困为标。四个证都是气虚,脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血,都以气虚作为一个根本,只是兼有寒的我们就叫脾阳虚;兼有气陷的、内脏下垂的叫脾气下陷;兼有慢性出血的叫脾不统血,但是它都是有气虚。湿,两个证—寒湿、湿热,都是一个湿,只是一个偏寒偏热的问题。脾的病就是这么两类,也可以说就是一个气虚是一类,一个湿邪是一类,六个证,当然六个证还可以组合啰,气虚湿困、阳虚湿困,还可以组合成其他的证,但是它的基本证型应该是不复杂的。李东垣对于脾,《脾胃论》,中国中医理论里面研究脾最好的医家是李东垣,研究得最好,李东垣对脾的病,他治疗的时候,他的认识上就是强调这么几个方面:一个强调脾为元气之本;第二个脾为升降之枢;第三个重视脾和湿的关系。也就是我开始说的时候,脾主运化,脾气主升,脾性喜燥恶湿,我开始讲的时候讲了三个,脾,一个它是运化,基本功能就是运化;第二个,脾气是主升的;第三个是喜燥恶湿。有这三句话,就出现它的病变有三大方面,一个是气虚,元气之本,李东垣强调脾为元气之本;第二,脾为升降之枢,升降之枢强调的是什么?它强调的是升,在脾这里,并不是强调降,是强调升;第三个,与湿的关系非常明显。根据这三个,他在治疗上就重视六个字,李东垣的治疗重视六个字—升阳、益气、除湿。你怎么知道这六个字?查遍了李东垣的书,没有说李东垣诊病就是六个大字—升阳、益气、除湿,没有这样,但是从他的方剂上,我是怎么得来的,从他的方剂上得来的,李东垣的方剂,你去查:升阳益气汤、升阳除湿汤、补中益气汤、升阳益胃汤,……都是升阳、益气、除湿六个字,也不能说都,大部分的方剂的名字就是这六个字,你不信去查,李东垣的几十个方剂里面,有很多很多的方剂都是这六个字,升阳除湿汤,大家熟悉的吧,补中益气汤、升阳益气除湿汤、升阳化湿汤、补脾益气汤等等,都是这六个字出来的,很多是这六个字,说明李东垣对脾的病确实是抓到了要害,就是强调了益气、升阳、除湿,也就是强调脾主运化、为气血生化之源,第二个脾气主升,第三个喜燥恶湿。至于有没有脾阴虚,这是大家讨论得多的问题,我们给学生不讲这个问题。有人认为脾为至阴,什么叫至阴?最阴的地方,脾属阴土,以阳气为本,肾应该是最阴的吧,但是肾里面还有肾阳、有命火,而脾里面没有讲它有火,所以脾是为至阴,脾又喜燥恶湿,完全靠阳气来运化,根据这么一些原因,往往就不提脾阴虚,即使有脾阴虚,也把它说为胃阴虚,不称脾阴虚,称为胃阴虚,所以临床上、历史上没有脾阴虚这个提法,并且认为用药用了滋阴的药,就会影响脾的运化功能,滋阴的药,什么东西?它往往是滋腻,油脂含得比较多,滋腻的药一吃了以后,脾就更不想吃饭,阻碍脾的功能,所以认为脾没有阴虚。实际上脾阴虚也是有的,有很多的说法,这一些我们不详细讲了,而我们讲的脾阴虚,习惯性的便秘,中医叫作什么东西?脾约,脾约是什么问题啊?津液不足,大便干燥解不出来,3天5天不解一次大便,叫脾约,麻子仁丸主之,麻子仁丸是什么?就是蓖麻子,蓖麻子不是可以炸油吗,里面的油脂很多,起润滑作用,你说那个是不是脾阴虚呢?应该说就有,是种脾阴虚的表现。还有确实有的病人临床上有气虚的表现,又有一派阴虚的表现,疳积的病人就是这样,小孩子吃也不能吃,但是喝水喝得很多,饭不吃,就喝点水,人很消瘦,大便又干燥,或者是过一段以后又拉稀,像那种情况是有的,所以古人这些话都是说明有脾阴虚,特别是吴澄《不居集》里面有一个中和理阴汤,这个中和理阴汤是什么药?人参、燕窝、山药、扁豆,莲肉、老米,这些药干什么的?一方面补虚,一方面是滋阴,补充营养的,我们现在什么淮山、淮山的营养粉啊,小孩子(吃的)淮山粉,那个淮山吃起来,一煮了以后淀粉很多,里面有很多很滑腻的,煮淮山的时候有很多很滑腻的,那个药既补气又滋阴,扁豆,像这样的药,燕窝,这些是既滋阴又补气,所以脾阴虚我个人认为实际上是气阴两虚,既有气虚的表现,又有一些阴虚的证候,古代不提脾阴虚,实际上不能说脾没有阴虚,只是这个阴虚很可能是气阴两虚,不是单独的阴虚火旺、阴虚内热,不是那种表现。脾有没有血虚?脾为气血生化之源,脾虚了又不能统血,所以认为脾就只提气虚,不提脾血虚。实际上脾虚的病人、脾气亏虚的人很可能是气血两虚,很容易导致气血两虚,但是一到了血虚的时候,我们就不叫做单纯的气虚了,就是心脾气血两虚、心脾两虚,一到血虚就把心拿进来了,因为心主血脉,这是种人为的因素,按道理说应该脾病就是因为脾导致的气虚与血虚,但是一导致了血虚往往就把心拿进来了。
       脾的问题我们就讲这么一些,今天的课到这里,下课。
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