宋利 发表于 2016-5-7 18:02:53

第43集《中医诊断学》正常脉象,六阴脉、六阳脉、斜飞脉...

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        第二节 正常脉象
       上课了。
       上午我们讲到了诊脉的一些基本情况,脉诊的原理、诊脉的部位、诊脉的方法,讲了这些内容。下面我们讲第二节,正常脉象。
       正常脉象也叫做平脉、常脉或者是缓脉,有这样几种称法。什么是正常脉象呢?就是在生理条件下所表现的一些脉象,这个脉象它有一定的基本特点、有一定的表现特点,但是不是指某一种固定的脉,而是切脉里面,你说哪一种脉就是正常脉,哪一种脉就不是正常脉,除了刚才讲有时候可以称缓脉为正常脉以外,一般不好说浮脉就是正常脉,沉脉、数脉、滑脉,哪一种脉象都不好说是正常脉,它有一定的表现特点。临床上我们记录的时候,也一般不是描述(正常),记录病历也不是说它脉象正常,也不这样记,即使没有发现特殊的表现,它是属于正常脉象,我们写病历的时候也不写脉象正常,最多写一个脉缓,就用缓来代表这个正常脉象。既不写平脉,也不写常脉,也不写脉象正常。脉象正常,它能够反映气血充盈,气机健旺,阴阳平衡,精神安和,就是气血、阴阳、精神这都是正常的,因此就表现为脉象的正常。脉象正常,怎么知道脉象正常呢?有什么特点呢?它的脉象特点是,部位上看不浮不沉,中取明显,不浮又是怎么样的不浮?不沉是怎么样不沉?就是说用的力量适中。告诉学生什么样的情况下这就是浮取,什么样的情况下是沉取?这个脉象浮取也可以有一点体会,不很明显,中取就很明显,沉取也仍然有一些,不很明显了,这就是一个特点。速度上、速率上,位、速、形、势,我们上午讲到脉象的要素应该包括位、速、形、势,这是讲的位置上不浮不沉,当然也不存在着长和短,从纵轴上它也不存在着长和短的问题。长短多少啊?我们还有个说法,就是一寸九分,是不是啊,少于一寸九分,它只有一寸五分,那是短了,它两寸多长还在这里有脉搏跳动,那当然是长了。浮和沉就是不大不小,不深不浅,中取明显。快慢,不快不慢,反正就是要处于中间,什么就是快、什么就是慢呢?可以局限一下,我们说,上午讲了一下,1分钟呼吸18次,如果说按每息4次,闰以太息,就是说相当于每1息4.5次的样子,因此在80次左右,在这个范围之内,85次也可以正常,86、87也还可能是正常,渐渐正常,75、76、78都可能是正常,所以快慢是不快不慢,快了、慢了那都是病了,都是病理表现。形态是不大不小,不深不浅,不快不慢,不大不小,那么到底有多大呢?也没有具体的来测量,当然这个是可以测量的,解剖以后把这个血管看看,量一下这个血管有几个毫米,恐怕不会超过1个厘米吧,3个毫米、5个毫米,恐怕就是3个毫米左右那么大一个范围,形体适中,太大了就变成了洪脉,小了是细脉,形体适中。第四个,势力是从容和缓,应指有力,它的力量从从容容,那就包括了不快不慢了,和缓有力,是和缓有力这四个字,这是正常脉象的表现。第五个节律,它的节律是节律整齐,没有歇止,它没有跳5下、3下、8下,中间停一下,也有的可能20下、30下,跳1下停1下,有的甚至1分钟没有跳(停),到第2分钟的时候它出现停了1下,那都是有歇止。为什么强调50动?有的有歇止的脉它可能就是要50次才能够出现1次。这是正常脉象,我可以说这个正常脉象,可说它提了正常脉象,也(等于)没有提,不大不小,不快不慢,不深不浅,和缓有力,节律整齐,六个不,三条六个不,没有很多的实际意义,要靠我们去体会,老师告诉学生这种脉显得大,这种脉显得浮,显得沉,正常脉象的特点。随着生理活动、季节、气候等等,它可以发生相应的变化,等一下我们要讲,会要讲会有些什么样的变化。这样一种正常的脉象,古人把它称为有胃、有神、有根。我们现在在病案上记录的时候,从位置上看,看不出明显的有什么问题,不浮不沉,从速度上看没有明显的问题,不快不慢,从形体来看没有明显的问题,不大不小,并且还有从容和缓有力、节律整齐,这样的特点,那我们记录病案不可能这样记啊,详细的(记)这个脉不浮不沉、不快不慢、不大不小、和缓有力、节律整齐,不会记这么五句话,那就是简单用一个缓字加以代替,缓脉,所以缓脉可以称为是正常的脉。这是一个缓脉的脉图,我们上午已经讲了,这是一个升支、降支,降支下面有几个曲折,这就是典型的脉缓的脉图,正常的脉的脉图显得很流畅,弹性也比较好,升降显得很正常,这是个缓脉的脉图。
       刚才讲正常脉古人称之为有胃、有神、有根。所谓有胃,是讲脉里面有胃气,这个脉跳起来,这个脉跳得和里面(的)胃气,胃的功能、胃气的情况有关,跳起来体现了这里面的胃气充足不充足,脉跳,不是脉里面还藏了一个、血管里面藏了一个胃,六腑的那个胃,只是说脉搏跳起来说明这个人他的胃气是健旺不健旺这样一个问题。表现有很多,古人有很多的说法,每一本书上基本上都有这种说法,比如说《灵枢》讲,“谷气来也徐而和”,那是胃气吧,谷气是胃气,那脉搏来是什么样呢?徐缓而和,徐而和,和缓。《景岳全书》讲“谷气即胃气,胃气即元气,夫元气之来,力和而缓。”等等吧,很多说法,就是具有从容和缓的特点,从容和缓的特点主要是从势力上来看的。和缓的脉说明什么问题呢?和缓的脉是从容和缓,它的主要特点是从容和缓,应指有力、节律一致那些都有的,不浮不沉、不快不慢、不大不小,主要的特点是从容和缓,从势力上看是这样一个问题。它说明为什么叫做它有胃气,不说它有肝气、有肾气?有胃气是什么意思呢?就是说这个说明了脾胃的功能,我们人体的气化、气血的生化(正不)正常,脾胃的功能健旺不健旺,主要是说明这个问题。脾胃功能健旺的,说明它的脉就会和缓从容;脾胃功能不健旺,它可能就会失掉和缓从容的这么一种状态。那是什么意思呢?就是说脾胃功能好,营养物质充足,它这个基础打得牢,所以脉搏跳起来从从容容、和和缓缓,不慌不忙,就是胸有成竹的意思。我们过去讲手中有粮,遇事不慌,有粮食,有这个物质基础,所以就显得从容大方,(有)这个实力、有这个国力。我们人体的胃气、这种物质基础有保障,因此把它叫做有胃。如果胃气少了,就是胃气衰,没有胃气了,一点从容和缓的感觉都没有,那当然是胃气消亡。第二个叫做有神。这个有神我们在讲望神的时候也讲过,得神叫做有神,少神叫做神气不足,失神。那个有神是讲的人体的两目、面色、神情和形体。脉中有没有神,就说明脉里面这个神气怎么样。神气怎么样也有很多说法,李东垣的这个话讲得好,叫做“不病之脉,不求其神而神无不在也,有病之脉,则应求其神之有无”,就是说正常的人自然是有神的,一个非常健康的人,从他整个看,望神的时候,肯定也是有神,倒是生病的时候你就要考察一下,这个人神气足不足啊,是不是少神,是不是失神,是不是神志错乱,我们看望全身的神是那样,现在看脉搏也是这样。正常的人脉搏是会有神的,健康人、常人脉搏是有神的,有病了、生病了以后要考察它有不有神。脉中神怎么去体现呢?重点是有力无力,几个说法都是强调的有力无力,所以脉律整齐、柔和有力,重点讲的是柔和有力,前面讲的从容和缓,有一个“和”,这里也是一个“和”,和缓,有胃是从容和缓,有神是柔和有力,特别里面提出有力,但是有力并不是像个钢管一样的那么很强硬,它也有柔和的特点,并不是那么一味地硬,脉管本身并不是很硬,只是说跳起有力,这就是有神的表现。有神说明我们人体的精神和生命活动是正常的,是健康的,有病也是比较轻。这种脉有神和脉搏有胃,两个能不能区别开?实际上我看很难区别开,从容和缓如果没有力了,从容和缓,从从容容,不急不慢,从速度上来看的,重点是看速度不快不慢,从容和缓,而这个有神是柔和有力,是从势力上看。那么一个脉象如果它是从容和缓,真正有胃的人,他脉搏也肯定是柔和有力的,柔和有力的脉它有神,应该说它也是有胃气的,所以从容和缓、柔和有力往往是不能分开。脉搏跳得非常的快,它那怕柔和有力,应该说神也会受到影响,所以这两个无非是从不同的角度,无非是强调我们人体的神的活动、心脏的跳动、脾胃的功能都是健旺的,只是古人要把这样一个表现归纳为那就是有神、这就是有胃。比如说我们讲中华民族有中华民族的一种精神,那中华民族的精神是什么样子呢?它实际上就有团结、奋斗、吃苦耐劳、艰苦(奋斗),这就是它的表现。那么我们在脉象上体现它有胃、有神,就是体现在从容和缓、柔和有力这么一个特点,实际上柔和有力的脉应该它也要从容和缓,从容和缓的脉应当也要柔和有力,这才是一个健康的表现,所以它两个不能区别、严格分别开来。第三个是有根。脉有根基,就是脉没有断掉,它有根本存在,扎着有根在那里。脉的有根有两种表现,一种表现是尺脉沉取不绝,我们讲的左手心肝肾,右手肺脾命,两尺脉是属肾。肾是我们人体的根本,因此《难经·十四难》里面讲,“人之有肾,树之有根,枝叶虽枯槁,根本将自生”,树叶、枝,到冬天它可能落叶了、枝也萎缩了,但是它根本还是好的,一到春天它又会长起来,所以根本是在肾,如果人有元气,元气是在肾,“故知不死”。《脉经》里面也讲了,“寸口虽无,尺犹不绝,如此之流,何忧殒灭。”所以尺脉沉取还有没有脉,尺脉本来它的位置比关脉要稍微沉一点,有很多病人尺脉是显得弱,那么弱的时候如果沉取一点都感觉不到,这就是没有根的一种表现。第二种认为有根是在什么地方呢?是显在足部的三个脉象,一个是太溪,太溪在什么地方?我们上午讲过,在内踝的后面那个地方,足少阴肾经所过的部位;一个是冲阳,冲阳在什么地方呢?也叫做趺阳在哪个地方?在足背这个地方,应该是说在足的中间这个趾头的后面,这是冲阳穴;还有一个太冲穴,太冲脉搏,太冲脉在哪个地方呢?有的人把这个太冲脉和冲阳脉都是讲足背这个脉搏,应该是足背这个地方是趺阳,叫做冲阳,太冲是在哪个地方呢?在脚的大拇趾的本节后面,所以它是在第二和第三个趾头的中间,而足阳明胃经是在中趾的后面,这么摸下来,系鞋带的那个地方,那是足背中的趺阳脉,而太冲脉是在大拇指的后面,在前面一些,在指头那个地方,不是一个脉搏。这三个脉搏,一个是反映肾,一个反映胃,一个反映肝,足厥阴肝经所过的部位。这几个地方如果有脉的话,我们上午讲过,趺阳是测胃气,太溪是测根本、测肾,所以这两个一个是有胃气,一个是有肾,没有消亡,肝为女子的先天,肝藏血,所以这三个脉象,也就是说,足上面还仍然有脉搏跳动,没有绝,这还是根没有绝的表现。所以有根可以从两方面来理解,一个是尺脉沉取不绝,一个是足部的三脉——太溪、冲阳和太冲这三个脉还仍然在那里跳动,它说明肾气没有衰竭,实际上也包括了胃气,冲阳、趺阳也是胃气,胃气也没有衰竭,所以有根。这里我们要强调一下,就是有胃、有神、有根三者,这是古人人为的这么一种区分,实际上这三个是从不同的角度来强调我们正常脉象应当具备的条件。应当具备什么条件呢?不管你是什么变化,都应当是从容和缓,柔和有力,尺脉沉取不绝。三个的目的无非是强调脾胃、气血,脾胃运化正常,气血物质基础丰富,一个无非强调是心和心神活动正常,一个是强调我们的先天之本,肾气还没有消亡,从不同的角度来强调它,实际上这三个脏腑就代表了我们整个机体的一些正常状况。古人(是)非常重视它的,总是强调有胃、有神、有根,那就是一种正常的脉象。我们讲正常脉象的时候讲到不深不浅,不快不慢,不快不慢应该说就是从容和缓吧,节律一致,从容和缓,不快不慢,这是从容和缓;还有一个不大不小,柔和有力,位、数、形、势上有柔和有力;那么不深不浅,尺脉按的时候没有绝,仍然有尺脉存在,虽然是中取明显,尺脉沉取的时候仍然不绝,所以它说明有根。这是从不同的角度,总的说明脾、胃、心、肾等脏腑,气血、精神正常。常人不求胃、神、根而自在,这就是李东垣讲过,“不病之人而神自在”,没有生病的时候脉神自然存在,有病的时候那就要注意考察一下,是不是从容和缓、柔和有力,是不是尺脉按之还有根,这就是正常脉象的一种表现。脉象除了这些表现特征,我们讲五句话,不深不浅,不快不慢,不大不小,从容和缓,节律整齐,这五句,而其中最关键的是什么呢?是从容和缓,柔和有力,尺脉按之不绝,沉取不绝,这是它的关键,这就是古人所讲的胃、神、根。
       除了这种情况以外,正常的人是可以出现很多变化的,这些变化有些什么变化呢?可以是个体因素的影响。人本身人体的性别、年龄等等的不同,比如说女性的脉是稍微弱一点、跳得稍微快一点、稍微细小一点,男的和女的相比,男的个子大一些、显得力量也大一些,那么脉象上也是与女的相比显得稍微大一点、有力一点,有这种特点。年龄,小孩子80次、100次那都是正常,可以是正常的,青年人往往是有力,老年人脉管比较硬、多弦脉。体质上,高大的人就脉长,手很长,所以他的脉一般来说我们三个指头可能就摆得疏稀一点,矮小的人脉短,瘦人脉浮,胖子脉沉,运动员缓而有力,这都是和体质有关系。除了这个以外要注意有一个,有一个六阴脉、六阳脉的说法,考试的时候我们有时候也考什么叫六阴脉、什么叫六阳脉?学生答六阴脉就答什么沉脉、牢脉、微脉这就是六阴脉;什么是六阳脉啊?浮脉、洪脉、数脉等等,他就答成六阳脉。实际上六阴脉、六阳脉是讲的一种人体的禀赋不同,可以有的人生来就是比较沉、细,六部的脉,这个“六”是讲的左手心肝肾、右手肺脾命,这六个部位的脉都显得属于阴的方面,就是小一点、力量弱一点、位置深一点,生来就是这样;有的人生来他的脉象六部的脉,寸、关、尺,两手寸、关、尺六部的脉都显得浮一点、大一点、有力一点,这就是六阳脉,所以六阳脉并不是把脉象里面、27脉里面,有哪几个脉就属于阳、哪几个脉属于阴,不是讲的那一个,注意学生要把这个概念要给他讲清楚,是讲寸、关、尺六部的脉显得属于阴——沉、细、力量弱一点,六部的脉显得属于阳——浮、大、有力一点,这就是六阴脉、六阳脉的概念,这种是和体质禀赋有关,不一定是病理表现。比如说一个女的和男的相比,那女同志的脉就显得沉、细、稍微力量弱一点,那你说,哎呀,你有病了,你的脉比我的脉要小了这么多,力量也没有我的力量显得大,那她是六阴脉,你是六阳脉,不是这个意思啊,可以是正常现象。还有脉位的异常,特别有两个,一个叫做斜飞脉,一个叫做反关脉。讲的时候我们老师都讲了,但是同学可能有时候就记反了。什么叫斜飞脉?就是脉管跑到寸口的外面去了,他讲不太准确。什么叫反关脉?脉跑到寸脉的另外一边去了,另外一边是那一边啊?讲不清。应该说斜飞脉是尺脉这个地方有脉,从尺脉就斜过、飞到手背上去了,斜飞,要理解斜飞是斜着飞过去了,从尺部斜向手背。反关脉是见于寸口脉的背面,这是内侧,见于外侧了,寸口脉,和寸口脉相对的这一边去了,完全到了这边,这边没有动脉。这是生理上的变异,生下来,他母亲生下(他)来,他那个脉管就移位了,有种情况的,甚至有的心脏都跑到右边来了的,我们心脏是在左边,有的心脏是在右边,那是生理上生成的,是一种先天性形成的,所以斜飞脉、反关脉都是先天性形成的。反关脉,同学有时候如果碰到这种,不要大惊小怪,一看这人好好的,哎哟,怎么一摸脉你寸口无脉?危险,你没有脉了!不要害怕,你要仔细找,可能是斜飞了,也可能是跑到另外一边了,生理上发生变异了,不要大惊小怪,这是生理上的一种变异。可以受外界因素的影响。外面的因素也可以引起它的变异,一个情志,《素问·经脉别论》里面讲,“人之居处、动静、勇怯,脉亦为之变乎?”这脉象会不会引起变化?活动和安静的时候,这个具体的环境,情绪变动的时候会不会引起?他说,“凡人之惊恐恚劳动静,皆为变也”,受了惊,受了恐,发脾气的时候,劳累的时候,脉象都会有些变化,因此情志是可以引起变化的。喜的时候脉多缓,愤怒的时候脉多弦,可能要稍微数一点、有力一点,惊恐的时候脉搏可能稍微有点乱,跳的次数可能一阵子快、一阵子慢,一吓,很怕的时候心跳就加快,他一看没有什么事啊,它又慢了,一停下,哎哟,还是有问题啊,他又怕起来,又快一些,像这种情况可能出现,随之变化。
       第二种是劳逸。活动的时候洪数,运动员跑它1000米、10000米,长跑,马拉松赛跑,你看他的脉搏,它肯定不会是70多次吧,100多次,可能就洪、数。睡睡觉以后显得缓一点、迟一点。体力劳动的人他的脉搏显得大而有力一点,他这个心脏功能健康比较好,它跳一下就算一下,并不一定跳得很快,大而有力。饮食,吃饭有关系啊,刚吃饭、喝酒,特别是饮酒以后,当然脉显得有力一些,饥饿的时候脉会显得虚弱一些。季节也会发生变化,在《内经》里面是强调的(随)四季气候(脉)会有不同的变化,强调了春脉微弦、夏脉微钩、秋脉微毛、冬脉微石,《内经》是讲的弦、钩、毛、石,《内经》里面没有浮和沉这个提法,是讲的毛和石,浮就是毛,像毛一样的,轻轻地浮在表面上,石头沉在水里面,所以石就是沉脉,《内经》也没有洪脉这个提法,叫做钩脉,钩脉就是我们现在讲的洪脉,就是说随着气候的变化,微弦、微钩、微毛、微石,稍微有一点点,不是很明显,如果每个人到了冬天都是见到石脉,那可能冬天寒冷,穿衣服穿得多,血管也藏得比较深一点,脉搏摸上去沉一点,秋天都是毛脉,我们现在这个秋天都是浮脉,那不一定,稍微。有人做过这个检查,把一个健康人春夏秋冬,到春天、夏天、秋天、冬天,给你各测一次脉象,描一个脉图,描下来是有一点稍微的差别、是有微妙的差别,有这个情况。昼夜有关系,白天活动多,动则血行于诸经,卧则血归于肝,所以睡眠了以后夜晚它沉细而缓一点,白天浮而有力一点。还有地理环境的关系,东南方的人可能脉细柔偏数,西北方的人可能脉沉实。气候应该说还是比较明显的,南方的人、东南方,比如说福建、广东这些地方,每天都需要洗澡,一天不洗澡、两天不洗澡,那就臭了,感到很难过,甚至一天要洗几个澡,他出汗也出得多,天天洗澡,这个毛窍也疏松一些,脉管也显得柔软、柔和一些;西北方的人恐怕洗澡的机会少一点,水也很缺乏,沙漠地带,像科威特、伊拉克那些地方,温度七八十度,到夏天,那么高的温度,又缺水,没有水,哪去找水洗澡啊?可能一个月洗不了一次澡,两个月,甚至一年也不洗澡,我估计可能有一辈子都没洗过澡,不知道生下来的时候给它洗过没有,就用毛巾擦一擦、搓一搓,搓得上面污垢是滚滚的一条条滚下来,他那个皮肤腠理就是要厚实一些,所以这种气候的变化,对于腠理、对于人的脉搏会有一定的变化、会有所变化,你长期住在东南方这个地方,发泄,腠理开放一些。有这么多变化,我们前面讲到有生理上的,形体大小、男女性别、体形,又有这些情志、饮食、气候、环境,这么多的变化,那到底怎么判断正常不正常呢?我们讲了半天,那个正常的脉不浮不沉,不深不浅,不快不慢什么的,不好绝对的说,那我们要判断它是不是正常,重点看什么地方啊?就是《内经》、古人讲的有胃、有神、有根,从容和缓,柔和有力,尺脉沉取按之不绝,有这一个特点的,很可能属于正常脉象,这是确定平脉或者缓脉的根据,或者叫缓脉,或者叫平脉、正常脉,就是确定正常脉的根据,主要还是在有胃、有神、有根。如果脉虽然发生变异了,我们用生理变异可以进行解释,这个脉为什么跳得快啊?我用(生理)可以解释,他刚跑来、他跑起来,跑了一段路当然脉搏跳得(快);这个人的脉怎么好像沉、细?他人比较胖,个子不大,皮下脂肪比较多,显得比较胖,那他可能沉细一点吧;有的人看他身体那么健康,为什么脉搏只跳50多次,60次?那个运动员他锻炼有素,所以在平常没有活动的情况下,他的(脉搏)就可能只有5、60次,因此脉搏有了变异,一个正常人,成人他出现50多次,60次,61、2次,好像是变异吧,但是我能够用生理变异来加以解释。有一个条件是有胃、有神、有根;第二个,有了变异的时候可以用生理来解释;第三个,到底是有病没有病你没把握,反正脉搏跳起来不太正常了,到底有病没病呢?那你可以继续观察,你可以结合全身的情况来看,全身好,没有什么反映,可能他还是正常,全身已经有了病痛,脉搏也有了变异,当然是一个病脉了。这就是脉搏、诊脉的一些正常脉象,讲来讲去无非两个问题,一个就是有胃、有神、有根,柔和有力,从容和缓,尺脉沉取按之不绝;如果发生了有变异,有了变异的时候,我们能够用生理的变异来加以解释。
       第三节 病理脉象
       第三节,病理脉象。讲病理脉象,什么叫病理脉象,就是疾病反映在脉象上面的变化,生病了,这个病人会反映出一种什么样的脉的跳动情况,这就叫做病脉。一般除了我刚才讲到的生理变异,气候环境的影响这个以外,凡是其他所见到的一些不正常的脉应该说都是病脉,比如说洪脉、滑脉它是可以见于正常人的,身体健康可以,但是他不属于这个(情况),他本来就不健康,他还像洪脉、滑脉,那当然是有病了。
       一、常见病脉
       第一个,常见病脉。这是我们的重点,主要的内容就在这个地方,前面讲了两三个、四个小时了,五个小时了,都是讲了一些笼统的概念,现在具体地讲,讲20几种脉象的病脉。由于对脉象感觉与体会的差别,历代对于常见病脉的分类和命名存在有一些差异,就是说到底病脉有多少种、有多少种病脉?最多的提到了30多种、38种脉,病脉,最少的好像是16种吧,对,张景岳只提了16种脉,通常提的可能是27种,王叔和的《脉经》里面提的是24种,《内经》里面有21种脉,《伤寒论》就提到了26种脉。脉的数字有一些差别,为什么出现差别呢?就是说归纳的特点、分辨的差异引起来的。最早的脉也有脉图,我们以前讲过,今天上午讲了一个脉图,刚才讲缓脉的时候也看了一个脉图,古人也有脉图,用图来识脉,那是《察病指南》上面也有一个,这是最早的脉图,浮脉它就形容脉搏在上面一点,芤脉就是有边无中,这个是滑脉,非常流利,很多个珠子一样的在这里转动,实脉有力等等,古人有这样的一些描述,《察病指南》上面有脉搏的描述。我们近代所说的脉象有多少呢?一般是27种。这27种是哪27种?就是:浮、沉、迟、数、洪、细、虚、实、滑、涩,这个地方容易记了,浮脉、沉脉,位置上浮、沉,节律上、快慢上迟、数,形体上分为洪和细,力量上分为虚和实,这八个脉是纲领脉,除了这个以外,还有滑、涩、弦、紧,节律上看有结脉、促脉、代脉,位置除了浮、沉以外,还有长、短,脉搏的有力无力上,还有缓、濡、弱、微、散、芤,沉脉有伏脉、牢脉、芤脉、革脉、动脉,27种,如果加上疾脉,比数脉还快一些的疾脉,就有28种。这一个我们可能经常就要考学生,你学了脉象,你给我举20种以上的脉象举出来应该吧。我们讲27脉、28脉,你20种脉都数不出来,那你这脉没有学到,应该说我要你写27种脉,你就要写得27种脉的名称,你都写不出来,那你怎么去认识?这名字我不都记得,你还能够体会到有这么一个脉吗?显然不行,因此要把脉的名称记住。
       (一)浮脉
       第一个是浮脉。浮脉的脉象特点:轻取易得,重按稍减。稍微用点劲、稍微把手一放上去,只要手放到皮肤上,这一体会就体会得到,轻轻地取,古人形容是三菽之重,轻轻取就可以得到脉,中取非常明显,重按反而力量弱一些,但是弱并不是空虚、重按没有了,只有浮取、中取有,沉取没有了,那也不是,那是无根了,中取、沉取稍微减弱了一点,但是没有空虚,所以叫做举之有余,按之不足。古人对这个问题有很多种描述,我们来理解它可以用一个浅字来理解,脉跳的部位比较浅,位置不深,所以正常脉是不深不浅,那么现在这个病人的脉浅了,轻取即得,古人很多描述,“浮如水上负轻舟”、“浮如水上漂木”、“如寻榆荚似毛轻”,像毛一样的很轻,“微风吹鸟背上毛”,鸟背上的毛轻轻吹起来、吹动,这都是显得一种浮,当然拿着脉搏你就不能做试验,我拿一个鸟、捉一个鸟、捉一个鸡我给它看看,给它一扇风、吹风,看看它那个鸡毛是怎么样的浮的,那你还是体会不到,要从人身上来体会,反正用力不大,这样一种脉象,它的脉位比较浅。如果做个脉图的话,描出来,这个看不清、太细,这一个这个地方用的是75克、压力75克,这个地方用的是压力100克,这个地方用的是125克,这个地方用的是150克,就是探头的压力,75克的时候已经有脉搏在这里跳动了,已经摸得到了,75克多重啊?就这手指头刚放上去、刚接触到皮肤上的时候,已经有了这种感觉了,而到100克的时候,跳动就很明显了、最明显了,125的时候还是比较明显,但是没有100克那么高了吧,跳起来没有那么高了,这个波峰没有那么高了,而到150克的时候反而不明显了,但是还是有,重按,就相当于150克的时候重按还是有,说明这是一个浮脉。浮脉的临床意义:说明是表证,所以李时珍讲,“浮如水上负轻舟,总是风寒先痛头”,风寒表证就有脉浮、头痛、身痛,他描述得很好。为什么会出现浮脉?应该可以理解得到,气血趋向于体表,卫气抗邪于外,当然是浮脉。但是要注意几个:浮脉在《内经》里面称为毛脉,毛脉在秋天的时候,秋脉微毛,今天讲过时令变化的时候,秋天的脉可能稍微浮一点。在脏应肺,为什么在脏应肺啊?在体表,肺是主体表的吧,皮毛,肺主皮,其华在毛,体表这个部分属于肺所主宰,因此要理解这是一个生理基础。瘦的人在秋天、三秋,因为李时珍讲,“三秋得令知无恙,久病逢之却可惊”,在秋天的时候稍微浮一点可能是正常,瘦的人稍微浮一点也可能正常。还有表虚、阳浮的脉也偏浮,但是不等于是表证,阳气浮越于外,脉搏可能也浮,但是浮而重按可能就没有力了、就显得有点无根了,所以这种情况下你就不要认为,哎呀!你受了风寒、有表证,不一定,表证的浮脉是正气趋向于表、抗邪外出的表现,而表证里面要分表寒、表热,那就看浮紧、浮数,这样来进行区分。李时珍讲,“浮脉惟从肉上行,如循榆荚似毛轻,三秋得令知无恙”,秋天可以稍微浮一点,“久病逢之却可惊”,“久病逢之却可惊”什么意思啊?体质很虚弱了,阳气亏虚了,他脉搏显得浮,当然他消瘦也可以显得浮,虚弱以后人要显得瘦一些,如果这个时候显得脉浮的话,那你要考虑是不是阳气有外越的可能,“久病逢之却可惊”,这个意思。
       休息一下。
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