宋利 发表于 2016-5-7 18:02:50

第42集《中医诊断学》寸口分候的应用和原理、部位和方法...

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        讲寸口分候的第五点,分候的应用和原理。分候到底有没有意义?临床用不用?用不用,我看有这么一个(总则),一个认为六部脉基本是一致的,应该说六部的脉基本上没有明显的变化,要大就都大一点,要有力六部脉都有力,要浮就都浮,特别是迟数,不可能是古代的那个描述,脉搏、有的脉象,《医案》里面写,左脉数、右脉缓,什么的,不可能一边数一边缓、一边迟一边快,那是不可能的。应该说是相等的,基本是一致的,所以对这个六部分候,因为它六部的脉基本上差不多,没有很明显的差别。所以周学霆《三指禅》上面就讲,“分而不分,不分而分。”左手心肝肾,右手肺脾命,分而不分就是说,你应该要知道左手心肝肾,右手肺脾命,而不分就是说,来了脉,不一定就硬要分出来,左手寸怎么样?关怎么样?尺怎么样?右手寸又是弦,关又是缓,尺脉又是缓,或者哪一部脉又是数,不一定那么仔细分。“分而不分,不分而分。”你虽然不分,必要的时候又要分。所以我理解就是可分则分,不要机械的去分。可以分辨出来,它有不同的时候,你就要分,六部脉有不同。它都是一样的,写脉案的时候,你非要写左寸弦、右寸缓、左关疾、右尺弱,非要那么分,没必要。但是如果这个病人,他的脉搏哪个地方确实有不同的时候,那你就应该分了。所以我说是可分则分,不要机械地去分。这是一个观点,我来理解。
       第二个,当某一部脉有独异的时候,独异这是古人,特别是张景岳讲得比较多的,独大、独小、独盛、独弱。这个独异,也不是讲的它独迟、独数、独慢,不是讲的速度,也不是讲的某一个脉搏上现了结脉、代脉,其他的地方都不现结代脉,都不可能。可能就是脉搏显得大一点、小一点、有力一点、脉搏无力一点,可能是这样的区别。如果当某一地方出现了独异的时候,应当考虑它所候脏器的病变的可能,我后面加了个“可能”,你要考虑这种可能性。这个脉摸起来,确实,我们临床上也有,我是有体会的,大家不知道有没有这个体会?就是有的病人确实他那一部脉就显得虚弱一些,或者显得特别的有力、旺一些,这种情况是有的。当然如果出现了这种情况,要考虑它是候的哪一个脏器(及其)病变的可能性。比如说我们经常碰到的,比如左关弦、右关弱,肝气犯脾或者肝郁脾虚;肺热炽盛的时候可能右寸脉大一点;肝阳上亢、上实下虚的时候可能关弦尺弱、寸大于尺,这种情况是可能有的。肝阳上亢,肝肾阴虚,阴虚阳亢,关脉就弦,尺脉就弱、就没有力量,关脉就很硬。这种情况——左关弦、右关弱,肝气犯脾、肝郁脾虚,像这种情况,还是可以见得到的。
       我这儿举两个例子,还有一些例子,(就)举两个例子。一个例子这是在很早以前了,可能三十多年之前,一年春节我到岳母娘家去过春节,春节没什么事干,大家都放假,岳母娘(家)隔壁、旁边是铁路上面的一个技术员,就是有文化的人,我们两个人聊天,他讲:我平常没事,那时文化革命我没什么事,我找些中医的书来看,中医的诊脉、看舌子,那些我都看了一下,我就不知道,诊脉浮中沉、寸关尺是什么意思?我就告诉他,哪个地方是寸,哪个地方是关,三部九候是怎么回事,我跟他讲一讲,他理解了。他理解了以后,他说那你给我看看我的脉是什么脉?我一看他的脉的时候、诊了以后,就发现他的右寸脉比较弱,右寸脉,两个手的寸脉比较、其他的关尺比较,发现他的右寸脉弱一点。他说:我有什么问题没有?你看我的脉怎么样?我说:脉整个还好,好像右寸脉显得弱一点,我话不能说绝了,我说好像右寸脉显得弱一点。他说:右寸脉显得弱一点那是什么问题呢?我说:按道理来说,左手心肝肾,右手肺脾命,那应该是你肺比较虚弱,应该肺有点问题。他说:你说得对,我原来得过肺结核,原来咳嗽过很多年,得过肺结核,不过这几年已经好了,没有问题了,已经都钙化了,后来照片说没事了。我说:那没事可能就是你肺的功能还没有完全恢复吧,肺气虚了一点吧,我就这样讲了。春节以后回来了,隔了一个月,他给我写了一封信来。他说:你这个脉看得很灵,你上次说我这个肺有一点问题,一上班我就有一点怀疑,去检查了一次,一透视说我这肺结核复发了。你这看脉一下把我这肺结核就看出来了。这个不能说我灵,确实我发现他那个右寸脉是弱一点,是有这个问题。这是一个例子吧。
       还有一个例子,那时是西学中,部队里面西学中,到北京去上课。那是导弹部队,就是现在的二炮、发火箭的这种部队,在北京的昌平那个地方办班。也是讲完了脉诊以后,那个西医的同学,大家都要我给他们看看脉,你教我怎么摸脉?告诉他们方法,(都)要试一试,摸摸他是什么脉。在摸脉的过程里面,其中有一个女西医,她的右尺脉特别弱,两个尺脉,那个右尺脉摸上去就很弱。确实,两个尺脉弱的我看还很常见。尺脉弱,并且右尺脉比左尺脉更明显,老是在那个地方摸,摸了左手又摸右手、摸了右手又摸左手,反复在那里摸,那个医生她就(觉得)有点(奇怪),她说你老是摸我这个脉!?当然我没说是摸的尺(脉),还是什么(其他脉),反正两个手比较,摸了这边又摸那边、摸了那边又摸这边。别人摸一下都比较正常,摸一下就过去了。一摸就发现她右尺脉比较弱。你老是摸我!这是什么问题?我说:好像和其他(的)不同,你右边的尺脉比较弱。比较弱,她说哪(是)什么问题?我说:按照中医讲,尺脉是候肾,尺脉弱应该是肾虚。她讲:你这说得对,我这个肾切除了。唉啊,不对,我切的是左边的肾,你现在说我右边的肾,我右边的肾是好的、没切。西医,左边的肾就是左边这个腰子,右边肾就是右边这个腰子。她说我右边的肾没切,我是切了左边的肾。我说:我们中医讲这个肾不完全等于这个腰子,是肾气、肾精、阴阳这个问题,应该说,按道理,你的右尺弱,我们中医讲左手心肝肾,右手肺脾命,右手应该是主肾阳,如果你右尺特别弱的话,应该是肾阳不足,你应该有畏冷、肢凉、小便清长这样一类的表现。她说:对,我肾切了以后,经常腰痛,小便清长,夜尿多,怕冷。所以从这个病人看来,那也不是我(高明),确实一摸起来很明显的。
       有时候确实有这种情况,我这里讲的都不是假的,都是真正的有这种情况。这种情况当某一部脉独异,这个独异只能说特别显得大、特别显得小、特别有力、特别没有力,(从)这方面来理解它。当有异的时候要考虑它所候脏腑的病变。这就是我的观点:不是每一个病人都要分,你的左手怎么样,右手寸关尺又怎么样,不是那么要分,但是当发现有异的时候,应该要分一分,分就怎么呢?就考虑它所候的脏腑。对这个问题是有不同看法的,并且有人说得很难听。说中医就是玄学,为什么?一个心脏压出来的血液,在同样的一个血管里面跑,一条血管这么一寸多长的地方你就心肝肾肺脾命都反映出来,这简直是胡说、玄学。
       比如说余云岫,余云岫都知道吧?就是废止中医、要铲除消灭中医,他在上报国民党的那个中医提案第2条里面讲:“其临证独持桡动脉,妄分一部分之血管为寸关尺三部,以支配脏腑,穿凿附会,自欺欺人。”也有的认为,有按寸关尺分候的,也有按浮中沉分候的,既然是这样的,那为什么还有一个?我们刚才不是讲过,浮取是候心、中取候肝、沉取就候肾,这边的浮取候肺、中取候脾、沉取候肾。既然是左手心肝肾这样候,又可以寸关尺来候,又可以浮中沉来候,那我到底按哪一个呢?说明你们中医本身就没有一个准头,你就是自己在这里穿凿附会、自己乱讲的。同一个部位的划分也不全相同,既然是这样,为什么又把小肠配这里、配那里?大肠配在寸脉,又可以配到尺脉上?这都是人为的,并不是客观实在。因此对这个理论是不承认的,你这个理论是没有客观基础的,这是一种不承认的问题。现在我们确实发现某一部独异的时候,是可以反映不同的脏腑,那又怎么说呢?你说是搞玄学,我确实是,我并不是有意欺人——我脉学学得好、我本事高,一摸脉(就看得出来),不是这个目的。确实发现有的地方有特殊的改变,这个到底怎么去解释呢?我后来也是老在想,开始给同学讲课的时候,老讲不通。这是怎么回事?后来有一次偶然的机会,发现,演节目,看到那吹笛子,这时想到,要解释这个道理就想到吹笛子,一根管子、一个孔里面进的气,在这里吹,为什么按着不同的笛孔的时候就发出了不同的声音来呢?一个心脏压出来的血、一条血管里面跑的血,为什么会有不同呢?我就是从这个来理解,一个管子、一个笛子里面同样吹气,为什么就会有不同的声调?再比如说二胡,二胡正好是两根弦,二胡按的地方不同它也是发出不同的声音来。我没有道理解释,我解释不了,现在我还没有办法解释出来,为什么心肝肾肺脾命它会有不同的变化,我没办法解释。我说要解释,我看这个二胡、笛子,可以帮助我们去理解,是可以有不相同的。《内经》里面曾经也有过这样的解释,它说:“气之过于寸口也,……卒然如弓弩之发,如水之下岸,上鱼以反衰,其余气衰散以逆上,故其行微。”有这么一段话,特别是后面这段话,它说寸口这个脉搏跳动的时候,就像什么东西?就是水过滩地一样,关部这个地方不是高出一些了吗,水从这里流过来,从这个滩上面过去,一过去了以后,它还有一个缓冲起来——“其余气衰散以逆上”。那就像我们讲的什么?心脏在跳的时候,形成一个压力,就形成一个脉图的升支,升支以后降,降了以后还有一个回波,一个返折,还有一个重波。古人已经认识了这个问题了,就是说它可能和水的流动,血管在这个地方流动有一定的关系。大家不知道坐过漂流、漂流过没有?可能有的人漂流过,我们漂流,坐在那个皮划艇上面,如果河流平坦的时候,看不出什么问题来,大家惊喜的是什么呢?过滩的时候,这个水要冲下去了,这一下就特别感到惊喜。水的深度、水的流速、水量什么的,在这个地方就反映得最明显吧,在平坦的河道上看不出来,一过滩的时候就体现得出来。那么寸关尺,寸口这个地方,就像一个水流过滩的地方一样,所以《内经》已经讲到了,“上鱼以反衰,其余气衰散以逆上”,这么一个问题,它已经体会到了有这么一个问题。这个时候通过这个地方的脉搏来反映,是不是能够反映它里面的流速、流量,下面的坡度有多大,里面的水有多深什么的,就反映得很明显。实际上这样一个问题,按照现在来说可能就和流体力学有关系——专门研究流体力学的,流体在运动的过程里面它的一些力学原理。但是我们现在没有这样的研究,曾经有人跟我们合作研究了一下,湘潭大学的袁农蔚跟我们研究(过),没研究下来。就是这个脉搏跳动的过程里面,从流体力学的角度看,它会有一些什么问题?应该说在这个地方流动是会出现一些特殊的变化,我们看这个血管,如果在这一段距离之内,应当相当于那一段河流比较通畅(这个)时候看不出什么,但是经过这个地方,很快它进入到掌中去了,这个地方就是处于这么一个特殊的位置上,所以这个地方可能是反映很多的信息,我们现在信息还没有到这么一个能够认识、发现的程度。我想这里面是应该有差别的,我们现在的研究还仅仅是这么一个探头,探在寸口,或者是三个探头寸关尺,这个地方探着,看它的波动的什么波幅、升降的速度,只谈了这么几个东西,它整个的力学原理、信息原理还远远没有研究到。如果多维立体的,多角度、多个节点来进行分析,可能里面是可以发现一些问题。所以我想这个问题还不好说,中医的诊脉三部九候就是玄学,就没有一点道理,纯粹是用来自欺欺人,还不好说。但是现在也还没有一个好的理由,拿出充分的资料能够说明它有科学原理。它的理论我们现在还没有办法讲透,还只能够举这么一些例子来进行解释。这就是我对这个问题怎么样分析和运用,以及它的原理是什么,有这么一些看法。
       诊脉的部位我们讲了很多,从全身遍诊,古人恐怕开始就是“广络原野”,凡是有血管跳动的地方你就去按,按出有什么问题?发现有什么特殊的没有?所以是遍诊全身。由全身的三部九候,变成只诊寸口、趺阳、人迎、太溪,缩小了,后来发现这诊全身太多了,部位,我找几个重点的部位来诊,由三个部位慢慢又变成了一个部位。所以是由繁、由广,慢慢到精、到紧缩了。但是这一个部位又太简单,又把它一个部位又放射开来,变成寸口三部九候。这样是由全到简,简中又有繁。(这)是不是整个脉学的发展过程,几千年来,中医脉诊的发展是不是这样一个认识过程。这是讲诊脉的部位。
       第三个诊脉的方法。应该说脉是比较难诊的,学生也特别地感兴趣,病人也觉得特别奇妙,你这中医真神。诊脉,所以有的人讲,“若窥深渊而迎浮云”,好像深渊无底,(又)好像天空中的浮云没有定准。《脉经·序》王叔和说:“脉理精微,其体难辨,弦紧浮芤,展转相类,在心易了,指下难明。”心中了了,指下难明,就这个地方到底是弦、还是紧、还是浮、还是芤?讲得是那么清楚,实际上你指下要摸出来是弦还是紧,不是那么容易的,这么一点点地方、一寸零九分的地方,要辨出来很难。《类经附翼》张景岳又讲:“脉为四诊之一,所关最切,兼之俗弊(就是风土人情,民间不懂这个道理),每讳其因(每每把他的疾病的原因隐瞒起来,不告诉你),隐其色(不让医生看到,通过望诊来了解他的颜色、气色怎么样),不出一声。”你看,望诊讳起来了,问诊他不讲了,声音不发出,闻诊没有了,唯独“单用脉以试医之高下”,唯有伸个手给你,看看你诊脉诊不诊得出来,就单独凭一个脉来诊病,确实给我们医生出了很大的难题,所以感到诊脉很难,也很玄乎。所以就有人惊呼,现在不是“扁鹊在世”!说如“布谷”之鸣,什么叫“布谷”之鸣?就是这个布谷鸟叫的时候,教地理的说直不罗陀,这个鸟叫的声音是叫的直不罗陀;教历史的听到这个鸟叫的是韩信萧和;农民听了以后是割麦插禾。布谷鸟在叫,不同的人理解,同样是一个鸟在叫,我听是直不罗陀,实际上它是叫的韩信萧和!所以全凭你去理解,这些脉象都是形容:“浮如水上复轻舟”,好像水上飘了一支很轻的船,你说这个脉搏这么一寸九分的地方怎么飘了一只船呢,怎么样都理解不到,所以感到很难,因为它缺乏客观指标,完全是凭指感,凭我们大脑去意会,用大脑去意会。我觉得这脉好像有点弦、这脉显得有点有力,紧,并且用文学去描述,告诉你是文学性描述,“病蚕食叶慢而艰”,有病的蚕在吃桑叶的时候,你说涩脉(是)什么样子?是这么一个样子,我们从一个脉象上怎么理解到“病蚕食叶”,很难理解。所以这是文化,因此有人说脉文化,中医的脉学是脉文化,里面有很深的文化底蕴。脉学的书里面,确实有些话描述得特别地好,讲得特别地有味,但是真的要你指下去理解又很难。黑龙江、哈尔滨的常存库,他就写过、他就说中医的脉学是脉文化,他的文章上(有)脉文化。“心以为弦则弦,心以为紧则紧”,我想到这个脉、这个病应该是个弦脉,一摸真的弦起来了;这个脉应该是个紧脉,一摸你这脉真的紧;这个脉弹指有力,左右弹指如牵绳转索,心以为怎么样就怎么样。所以这是一种脉文化,就把它赋予了很多的理论色彩、文化色彩,就像喝茶一样的,喝茶本来就很平常,你要把茶道一讲起来,那里面的原理、道理讲得多得很。所以中医讲脉文化,是脉文化的问题,而不仅仅是一个技术,不仅仅是一个摸脉的问题了,还有一个脉文化了。微妙在脉,但是又不可不察,古人讲“微妙在脉,不可不察”,作为中医医生来说,你不可不诊脉吧。舒弛远又说:“昔人云,脉可以意会,不可以言传,此其欺我也。”这个说法是欺人的、这个说法不对,为什么?他说:“悟得到便说得出,说不出,必悟不到也。”就是说你能够意会得到,你能够意会得到的话,应该就能够讲得出来,如果现在你讲不出来这个脉到底是一个什么样子,你讲不出来,你就没有意会到,你就没有体会到,到底是个什么表现?你既然体会得到它是一个什么表现,很慢、没有力量、流得不通畅,你既然如果说能够意会得到的话,你就可以讲得出来,你讲不出来,就说明你没有意会到。我们现在老师要讲课,就不能告诉大家,同学们你们自己都去意会吧,我是老师没办法言传。我们上课就必须要言传清楚,就不能说意会,你老师说意会,也应该通过你教员的口把它讲出来,应该是什么情况。可能你还意会不清楚,或者意会了,我现在还不知道怎么去描述它?那还是你老师的问题。应该要描述得出来,应该要讲得清。“切脉之事,明于书本,未必明于心,明于心,未必明于手。”你只有首先在书本上、在理论上讲清了,学生他才能够理解,他理解了以后,才能够在脉象上、手下面才能体会得到。所以如果我们教员,书上就写得乱七八糟,我们教员讲得也讲得稀坭糊涂,那学生怎么理解这个脉啊。他没有理解这个脉,你说要学生去理解,这就是弦脉、这就是紧脉,他没办法理解。切脉之事,要明于书本,未必明于心,明于书本了,不一定心里了解,心里了解了,不一定明于手,不一定手上能够(分辨)。我们作为教员,也就是说首先在书本上、理论上给他讲清楚,讲清楚了,让学生心里明白,心里明白了,他才能手下体会得到。所以我这些话,都是要反其意而用之。所以我们要求,对脉诊的要求,对学生来说,应该是理解脉理,你不能说首先我理论上不理解它为什么是这种脉象?这种脉为什么是主寒证、热证、虚证、实证?要明于脉理。严格操作。方法上,随便地去试一试,你不经过精心的体会、深刻的体会,你体会不到,即使脉象有变化,你也认识不到。理论上没有搞清楚,脉象变化得再明显,你也不知道是什么,指下茫然,仍然不知道是什么脉象。所以要理解脉理,严格操作,细心体会。还加上一个综合判断。你也不要单纯只看到一个脉就了事了,要脉诊和其他的望闻问结合起来,综合来进行判断。这就是对学生的要求。
       好,诊脉的方法有这样几点要说:一个是时间。诊脉的时间,《素问·脉要精微论》里面讲:“诊法常以平旦”,请大家注意第一个“平”(字),诊脉我到时候要给大家总结,注意第一个平,平是什么东西?平旦。什么叫平旦?太阳刚从地平线上升起的时候,“常以平旦”,就经常要以这个时候诊脉最好。这个时候为什么最好?它说:“阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。”这个时候气血阴阳没有受到干扰,是一个基础水平,所以这个时候,如果脉象上出现了不正常的脉象,最准确。强调是这个时候诊脉,所以叫做平旦。平旦,我们现在要诊病,那都要求病人你天亮的时候来。那不可能,就是这个时候来了,来了十个八个,等到后面诊脉,也都隔了一个小时、两个小时了,那不行,所以不可能。但是我们要求的是什么呢?要求的是心情平静、气血平静。它的目的在什么问题?“阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱”,是要求的这个环境。因此病人来了的时候,是中午来也好、下午来也好、晚上来也好,来了以后,应该要使病人的气血阴阳相对地平静下来。跑得慌慌张张、紧紧张张,那肯定就脉气不匀。它要求的是这个。所以虽然说是平旦,它也讲了是常以平旦,这个时候看脉最好,只能说最适宜于诊脉,也是对的,这个时候应该是接近正常。我们做基础代谢,西医有一个基础代谢,基础代谢什么时候去做?都是没有吃饭之前,刚起床、刚醒过来,还没有活动的时候,这个时候做的基础代谢最准确。你为什么不要他下午四点钟、中午来做基础代谢?经过了很多活动以后,阴阳气血已经发生了一些波动了,所以不太准。我们要求的是这样一个目的。
       第二个是体位。第一个是讲平旦,第二个讲体位。第二个平出来,第一个是平旦,第二个是“平臂”。病人的手臂应该怎么样?要伸展不能够受到压迫。伸肘仰掌,伸掌仰掌都可以,反正这个臂应该是平着的,你不能这样的压着,一边在上、一边在下。侧着睡你按这手的脉它肯定弱一些,这手应该强一些,所以(要)平臂。其中还有一个叫做“平心”,什么叫平心?手的位置和心脏的位置相对在一个位置上。你站着给他摸脉,我们先讲为什么诊脉这个地方最理想,它和心脏基本上在同一个水平上。站着,你要他站着,摸脉,这个手都悬在下面,那寸、关、尺你说它会怎么样?或者举起手来,小孩子摸脉,你把他拉起来,手这样举起来我来给你摸脉,那脉肯定不准确。病人躺在床上,这医生不是让病人的手放在床上,把这个病人的手拉起来,病人躺在床上,拉起来这样诊脉,这都不准确。所以严格操作,应该是平臂平心。三个平,讲了三个平了。
       指法。选指。选什么指头?这又来了一个平了,就是食指、中指、无名指,选择(这)三个指头,要指端平齐,第四个平了。什么指端平齐?这三个指头不一般长,那我们按脉的时候,应该要让它三个指头处在同样一个水平上,要(处在)同样一个水平上,三个指头指端应该是齐平的,齐平就应该处于一个什么状态?只有稍微弯曲一点才能平,你三个指头直着,怎么样它也平齐不了吧、不可能齐平吧,要齐平就必然要弯曲一点。弯曲大约是45度这么一个角度。强调的是齐平,三个指头一定要齐平。有的图上画的脉,医生诊脉是这样的,这是不对的,为什么不对?他画的图这三个指头(是)这样画的,这三个指头它不齐平,不齐平就指端不齐。同时按脉的部位就不一样了,有的可能是前面,有的跑到后面了,它这个地方接触脉的部位不一样。接触脉应该在什么地方呢?在指目,强调的是指目来接触脉搏,指目在什么地方呢?指目在这个地方,这个地方叫做指目。在什么地方?指尖,最突起这个地方,(是)指腹了,指尖和指腹之间,最突起这个地方和最突出来前面这个地方,指腹和指尖之间。或者是指甲的指尖和指甲根部两边的角成一个直线这样的连下来,这到了指腹,这个指甲角和这边的指甲角连成一条直线,大约在这个地方吧,在这个直线和这个之间,那应该是在这个地方,这就是指目。好,我们看三指齐平,成45度的弯曲,这里接触脉的地方应该是这个地方吧,这就是指目触脉。如果是三指不齐平,那就是指腹或者甚至到了指纹了,到第一节指横纹的地方来了,它的接触部位不一样。我们强调(用)三个指头来接触,指目来接触脉搏,所以就要求指端平齐,为弓形斜按45度。我这样的切脉好不好?这样的立着来切脉搏,不好,为什么呢?因为这个地方有指甲,有指甲你这样的按下去,我昨天是特意地把指甲剪了,如果指甲没有剪的话,你说这样按下去,脉搏还没有摸到,病人已经喊痛了。如果是用指腹来接触脉搏,这个地方皮肤比较粗糙一点,感觉不灵敏,同时医生自己脉搏在这里跳动,可能出现,那到底是病人的脉在跳,还是你医生自己的脉?体会不到。所以强调是指目来接触脉搏,指法上第一个。
       第二个布指。三个指头怎么样分布?布指我们强调一个交叉取脉。什么叫做交叉取脉?就是医生的左手按病人的右手,医生的右手按病人的左手,这样的交叉取脉。只有这样取脉,才能够使三个指头——食指、中指、无名指,只有这样的取脉才能够保证食指是放在寸脉上,中指放(在)关(脉上),无论哪一种取法都是关,无名指才能够取到尺脉,强调这一个。现在很多的医生不是这样,这个手拿着钢笔,这个手按一下左手,又按一下右手,你去按,怎么样他都不可能是两个手都是取在寸脉上,所以这个取法是不对的。要求是交叉取脉,应该换过来。如果病人躺在床上,你就应该到这边来诊,应该要换个位置。第二个是中指定关。三个指头首先把中指定下来,中指怎么样把关脉定下来?关脉就是这个最突出的地方,假设这个地方,一摸这个地方比较高。不一定来了一个病人,我要仔细地看一看,你这关在哪个地方?你把手一放上去、把这个中指往这儿一放,很容易理解这个地方是最高,一放上去就是高的地方,沿着这个高的地方往前一滑动,就定了关脉了,中指定关。疏密适当。就是根据个体的大小、长短。这个人一米八、二米,篮球运动员,这个医生(是)一个女医生,只有一米五几、一米六,人小小瘦瘦的,指头很纤细,那么你这三个指头可能就要放得比较疏;医生很肥胖,指头和杵一样的就很粗,病人个子又小,那你这三个指头就要放得密一点,反正就是在病人的同身寸那个地方只有一寸九分,一按,三个指头,医生(手指)很大,一按可能就按到这里来了,那就不是一寸九分了,可能四寸、五寸的地方都按到了,那就不行。所以要疏密适当。小儿可以一指定三关。小孩子可用一个拇指,也可用一个食指,我是喜欢用食指,不喜欢用拇指,但是古人讲是用拇指,用一个拇指把寸关尺都按住,供大家体会,我习惯于用一个食指,这个食指一样的也可以,把食指一伸,按在寸关尺的地方,来体会。寸关尺,一指定三关。这是讲的布指。
       第三个讲运指。指头的转动、运动、用力。运指是讲什么呢?用指力的轻重,挪动它的位置,以及布指变化来察三部、别九候,分别考察三部九候。你看这一个,这是怎么样?轻轻地用力;这个是中等度的用力;这个是用力比较大。这是测什么东西?测浮、中、沉。到底这三个指头(用)多大的力?看病看久了、当医生都知道用多大的力,这就是浮、这就是中、这就是沉。那学生体会不到,什么叫做浮?把手轻轻地放在上面,这就是浮吗?他不知道。这沉,到底要按多大的力才叫做沉?可能要我们医生去告诉他,应该让他体会一下,这是浮,你自己觉得怎么样?用的力多大?我再把你的手压一压,你看看,这是不是沉一些、用的力大一些?这样的要教给学生怎么样去(体会)浮、中、沉。这里面分什么呢?轻轻地按,举法就叫做浮取。轻手来按,这个手只在皮肤上面,没有用劲、没有按下去。古人《脉经》上面形容是三菽之重,菽——大豆,只有三颗大豆那么重。按,是重手的按、用力去按,就按到筋骨下面,用的力比较大了,如九菽之重,九颗大豆那么重,那都是形容了。实际上我们应该教学生,让他体会一下什么是浮、什么是重手用力、什么是轻轻地用力?寻,有的就叫做中取,是不轻不重,委曲求之,取肌肉之间,六菽之重。总的就是我们刚才那个图上反映了的,你是轻轻地用力,还是中等度的用力,还是重按,分浮中沉,每一步都有浮中沉之分。除了这个以外,还有所谓循和推,有这样的提法。六版教材就有循和推,七版教材好像把循和推拿掉了。循是讲什么呢?指目沿着脉道轴线上下移动,来诊察脉搏的长短,沿着这个脉管的轴线上下移动,向寸部和向尺部来移动,像拉琴的时候指头移动,就是看看它尺脉还有没有脉,这就叫做循。什么叫做推呢?指目对准(脉管),左右内外微微推动来体察脉的强弱。什么问题?我把脉管像这样的推,这就叫做推,我把脉管往这边推一下、拉一下,这样的就叫推。这个这就是循。这样的两边按着脉管左边右边,左边右边,这样的叫做推。举、按、循、寻、推,就是轻、中、重,这都是诊脉所需要用的指法。还有一个叫做总按。总按就是三个指头同时按下去,并且用同等大小的力量,这是我们常用的方法、常规的方法,用同等大小的力量。但是同等大小也要给同学讲清楚一下,寸关尺部位的分候,实际上关部这个地方,寸关尺如果说病人是这样放着的话,脉管这样放着,关部这个地方本来就应该高起来一点,寸脉次之,而尺脉这个位置本身低一点。如果三个指头确实都是完全一样大的力,那就每一个病人看上去可能都会有尺脉弱,尺脉的力量可能都会弱一些、尺脉都不太明显一点。所以要告诉有这么一个常识在这里。还有一个是单诊。总按和单诊,单诊是讲一个指头一个指头分开来体会。主要是指医生,当然你说,我现在来体会一下,寸脉怎么样?你不一定要把两个指头翘起来,我在按你的寸脉,然后我再按你的关脉,把这两个指头抬起来,实际上并不一定要抬起来。但是我自己在这里,这两个指头虽然也放在那里,我重点是在体会关脉,这两个指头无非只是搭上去了,放在这个地方,因为不按,这样一翘起来就不好看。我三个指头同时在按,但我重点是按这一个。特别是按尺脉的时候,重点是按尺脉,我重点在体会这个脉搏,这两个指头只是放在这个地方而已,所以这叫做单诊。分别察寸关尺的表现,是不是某一个地方的力量特别大、某一个地方显得特别地没有力。单诊和总按。刚才我讲了三个指头本来并不完全是齐平的,要注意这个问题。
       现在讲了第三个,其实是第四个平了,平息。平息,就是讲的医生呼吸要调匀、医生的呼吸要注意调匀。为什么要调匀?古代没有钟表,如果要看日头转,转得太慢了,几分钟那日头还没有转动一点,只有凭呼吸,凭呼吸来数病人的脉搏。现在我们已经有了表了、有了钟了,当然就不一定完全凭呼吸了。主要是看脉搏跳动的快慢,同时它还有一个意义在什么地方呢?调呼吸的时候,这医生就清心宁神了、自己就不会胡思乱想。有的人摸着病人的脉搏,不知道在想什么,有的甚至睡觉了。我们就发现有这样的医生,那时候,一个妇科医生,给病人摸脉,一摸脉就睡觉了,(病人)生气得要命,最后找了一个手电筒,把那个手电筒,按着那个手放在上面,走了。这个作为医疗事故来处理,她根本就没有专心。所以这个平息的目的,一方面是平息自己的呼吸,另一方面要医生调鼻息、谨容严、专思念,思想集中来注意体会脉搏,这个意思。我们怎么样来算?一分钟呼吸,正常人是18次左右,古人说一息四至,那就是一四得四、四八三十二,72次。但它还有一句话,闰以太息,就是说一呼一吸的时候,太息还常常吸这么一下,实际上是等于四次半,一呼一吸是四次半的样子,四次半乘上18,大约就是80次左右、81次左右。所以正常的脉搏数字,一个常人大约是在这个范围之内。
       第五个,五十动。强调脉搏的跳动,50动。什么叫做50动呢?就是诊脉的时候,一般诊脉要数50次以上。当然重点并不完全在于次数,如果一心去数,1、2、3、4,你数了50次,根本没有体会这脉的浮中沉,有力无力这些问题没有去体会!目的就是讲的什么问题?要强调持脉不能够仓促。摸了一下,脉搏还在跳,行,再右手又摸一下,脉搏也在跳。不是这么简单地让你这么摸一下,要有一定的时间,去体会脉搏,是讲这个意思。那么一般到底诊多长时间?好吧,我按住,我一个脉,有的老医生,过去也是有的,一个脉诊半个小时,拿那个脉诊了半个小时还在那是按着,那恐怕也太长了。我们现在一般50动,恐怕一般是没数!50动的话、100次的话,可能就是3分钟之内吧,2分钟到3分钟这么一个样子。为什么强调50动?古人为什么讲50动呢,那是根据卫气50周而复大会,它认为跳50下,可能这个卫气就在我们人身上走了一圈了,五脏六腑哪一个脏腑有什么问题都可以反映出来了。原始是这么一个用意,强调的是50动。我们强调的是不要草率从事,要认真地来体察脉搏。这是第三个问题。
       第四个问题脉象要素。诊脉的时候到底要诊些什么?要从四个方面考察:位、次、形、势。一个脉搏在这里、病人把(手)伸在这里,当然起码要数一数数吧,实际上不单纯是一个数数,起码要有四个方面,所以周学海说:“求明脉理者,须先将位、次、形、势讲得真切,各种脉象了然,不必拘泥脉名。”应该从四个方面来考察,不能够单纯地(说),这是个弦脉,但是弦脉是出来了,你还没有全面考察它的脉位?脉的大小是弦细还是弦大?是浮弦还是沉弦?他的话我看讲得好,不要单纯(讲)这是一个紧脉,是浮紧、还是沉紧、还是迟紧、还是紧而数?浮脉,浮脉是有力还是无力?你要从几方面来考察,不要单纯的“这是个浮脉”,简单了事。就是从几方面考察,从哪几个方面来考察呢?是脉搏的频率、节律、显现的部位、长度、宽度,它可以体会脉管的充盈度、紧张度,血流的通畅度,心脏搏动的强弱等等,从一个脉搏上可以考察很多内容。因此不仅仅是浮,或者不仅仅是一个迟或数的问题。如果把这个脉搏描下来,它可以形成一个脉象图。这个脉图,这是个升支,这是一个降支,在降的过程里面,因为心脏跳动以后,回流碰到二尖瓣,它有一个返折,所以它出现一个重搏波,就像一个东西弹起来一下,它可以弹起来,出现重搏波,有的可以出现两个重搏波,这就是升支、降支、重搏波、重搏凹。我们要注意考察它的时间,升多久时间,降多久时间,整个这个脉图有多大的面积,这个重搏波的位置是高还是低,这个峰是尖还是圆、还是钝?从这些方面来进行考察。这是从脉图上来说,这些里面都可以反映我们人体的脉搏的位置、长度、宽度等等这些问题。注意考察的内容,构成脉象的要素,到底是哪些要素?一个脉它由哪些方面构成的?我们讲一个人,起码要分男、女,胖、瘦、高、矮、老、年轻,要考察这些。我们考察脉象的时候考察什么呢?脉象的要素就是诊察脉象的基本点,一个脉象基本要从哪几方面来考察,通过这些基本点,形成一个综合的、完整的脉象。一个是脉位。脉的位置讲的什么位置呢?有两个位置,一个是浮和沉,浮在上面还是沉在下面。再一个是长和短,寸关尺这个地方,尺脉后面还有脉搏跳动,在这里都还跳得很明显,那是脉长;到尺脉都不满了,这个地方尺脉就不明显了,是短。浮沉长短,主要反映这个问题。第二个脉的至数。快慢的问题,主要考察它是跳得快还是跳得慢,中间有没有歇止,考察这些问题。第三个是脉的形状。脉的形状是大还是小?一摸脉,这脉显得好粗,你这脉显得好小,要从大小、粗细来考察。第四个脉势。有没有力量,从力量,脉跳起来很有力,脉跳起来要死不断气,慢慢地在这里动一下,没有力量。主要的从这四个方面,当然其他的还有很多,如流畅度还不完全反映得出来。位、次、形、势是必须要考察的,任何病人,你都要考察位、次、形、势。不能够,一摸,这个脉跳得很快,脉数,脉数就行了。到底是数而有力还是数而无力?是浮数还是沉数?那不行,一定要了解清楚。所以每一个脉都应该从位、次、形、势来进行考察。这就是我们今天讲的内容。下课。
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