宋利 发表于 2016-5-7 18:02:48

第41集《中医诊断学》仲景三部诊法,寸口脉选取理由、脏...

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        前面我们讲了两种诊脉的部位,第三个是仲景的“三部诊法”。张仲景诊三个地方,显然这个方法是张仲景提出来的。我们学《伤寒论》,《伤寒论》序里面都讲到,张仲景就曾经批评过:“按寸不及尺,握手不及足,人迎、趺阳,三部不参”,人迎、趺阳,有一个人迎,有一个趺阳,他还讲到“握手不及足”,就是不按足部的脉,足上面还有一个,所以加在一起是三部。所以“三部不参,动作发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛。”这就是张仲景创造的三部诊法,因此叫做仲景三部诊法。因为我们其他也是三部,头、手、足,全身也有三部,三部里面各有三候,那就三部九候。这个三部,你说三部诊法,我是讲的哪一个三部?所以加上一个仲景三部诊法,这只是三个地方,不是诊九个地方。遍诊法是头、手、足九个地方,而这个是诊三个地方。寸口、人迎诊法是诊两个地方。《伤寒论》常用,一个是诊寸口脉,寸口脉当然是候脏腑的情况。除了寸口以外,第二个是诊趺阳脉,趺阳脉在哪个地方呢?在足背,足的背部这个地方,足阳明胃经这个地方是趺阳脉,诊这个地方的脉搏。第三个是诊太溪脉,太溪。太溪脉在哪个地方呢?在足跟,足踝的内侧,这个踝的内侧,不是这个手诊的地方,这个手是托着足的,这个手是托着的,是这个手在诊着,这个指头在诊着足踝的内侧这个地方。这个地方是足少阴肾经所过的部位,刚才前面那个趺阳是足阳明胃经所过的部位,因此太溪脉是候肾气,趺阳脉是候胃气。现在这个诊法还是运用的,临床上一般不用,一般用的不是每个病人都拿着脚上趺阳、太溪来诊一下。现在诊的这个地方,许叔微有两句话,叫做“趺阳胃脉定生死,太溪肾脉为根蒂”,就强调了诊趺阳和太溪。趺阳脉是干什么的?趺阳是足阳明胃经的部位的、循行部位的一个穴,脉搏跳动,所以它是诊胃的,我们人以胃气为本,实际上是强调后天的重要性。太溪脉是强调先天的重要性,是足少阴肾经所过的部位。所以现在对于危重病人,病情很重,再摸摸看看趺阳脉还有没有、太溪脉还有没有。如果趺阳足背动脉还在那里跳动、太溪脉还在那里跳动,说明胃和肾还没有完全衰竭,还仍然先天、后天,胃和肾,胃气、肾气还存在。所以这是第三个方法。
       第四个诊脉的部位叫做寸口诊脉法。寸口诊脉法,(这地方)又叫做气口,也叫做脉口。寸口这个地方也叫做气口,也叫做脉口。寸口是讲这个部位,大约是一寸多长,因为脉搏的跳动是靠机能、靠气的推动,所以叫做气口。它是诊的脉搏,所以叫做脉口,气口、脉口、寸口,常用的是寸口,但是也有叫气口的,也有叫脉口的。这个地方是讲的单独的按,只按一个部位了,你看,全身有三部九候,九个部位,九个部位两边加在一起是十八个部位。由三部九候到张仲景的是寸口、趺阳、太溪三个部位,现在变成一个部位了,全身其他地方都不看了,看一个部位。这个部位在哪个地方呢?桡骨茎突内侧,桡动脉的这段动脉,这个地方跳动着,诊这个地方来诊察疾病的方法叫做寸口诊脉法。寸口诊脉法首先看寸口的部位,寸口的部位在哪个地方?这是肘关节、肘横纹,这是腕关节、腕横纹,腕横纹还前面一点点,诊这样一个地方。寸口诊脉法,诊脉的部位是在这个地方,它的部位在这个地方。这个部位分为寸、关、尺三部,刚才我们简单的看了一下,以后还会详细讲。这个地方关前就为寸,关后为尺,桡骨茎突就称为关。一摸的时候,这个指头从这个地方,这个地方高出来一点,指头从这个地方滑下来,高的这个地方我们把它称为关,就是一个关口,前面就是寸,后面就是尺,所以寸、关、尺。三部里面又分为浮、中、沉,每一个部位看它轻轻的和中等度的用力、重度的用力,分为三候,这样又形成了一个三部九候。这个三部九候和我们第一个诊脉法——遍诊法的三部九候名同而实异,名称都叫做三部九候,但是这个是寸口的三部九候,那一个是全身的三部九候,都叫做三部九候。所以问,我们人上有几个三部九候?那应该是有两个三部九候,一个遍诊法的三部九候,一个寸口的三部九候。寸、关、尺的划分,怎么划分的?这个地方是怎么划分的?这个划分主要是根据哪一个呢?根据《难经》的第二难,第二难就讲到了,它说:分寸为尺,分尺为寸,阴得尺内1寸,阳得寸内9分,尺寸终始1寸9分,所以叫做尺寸。为什么叫做尺、寸?就是从关这个地方,中间有一个高的地方,这个最高的地方把它称为关。关往肘关节这个地方来、往后来,这一带把它分成十等分、分成一尺,相当大约是一尺,从关,不是从尺开始,从关最高这个地方,高骨、最高的这个地方开始,往后到肘横纹的地方是一尺。那么从关到前面、到鱼际,我不是讲的腕横纹,鱼际应该在腕横纹的前面一点点,这是腕横纹,鱼际还应该在前面一点点,这个边缘,这个大拇指就像一个鱼的肚子,鱼的肚子这个边缘,大约是一寸,或者说是九分,要讲大数就是一寸,所以把前面的叫做寸,寸是什么意思呢?从关到鱼际这个地方是一寸。什么叫做尺?是讲从关到肘横纹是一尺。我们是不是都要从这个地方一直诊到这个地方?脉搏也没跳那么长,我们诊脉也不诊那么长,只诊多少呢?尺是指什么东西?应得尺内一寸,那么尺脉,我们诊尺脉是诊多少?这一尺里面取它的一寸长的地方。那么从关到鱼际是一寸,我们是取的多少?取它的九分。所以前后从寸、关、尺,应该取脉取多长的部位?一寸九分。这个一寸九分不是用皮尺或者角尺可以量得到的,它是同身寸,大约这就是一尺。一尺里面你取它的一寸,前面大约是一寸,一寸里面取它的九分,这样一个大约数。所以从鱼际到尺侧是一尺一寸,我们前面取九分,后面取一寸,这样加起来诊脉的部位是一寸九分,以关为界,因此叫做寸、关、尺,它的部位在这个地方。
       第二个,要了解一下寸口诊脉的原理。就是诊这一个部位,我们说头上、诊头上的脉可以了解头部的疾病;诊寸口这个部位,手上的脉可以了解上焦的病情;诊下面的脉可以了解下焦的病情,是这个原理去讲的。那么现在诊这么一个部位,就这么一寸零九分的地方,为什么能够诊全身的疾病呢?这个道理是什么?寸口就这么一点地方长,实际上只有两寸,严格地说只有一寸九分,这么一个部位为什么能够诊出来,古人有很多说法。在《素问·五脏别论》,在《难经》的第一难里面都有说法。归纳这些说法,有这么几个方面:一个,寸口脉为脉之大会。脉在这个地方会(跳)得最明显,因为我们讲十二经脉的运行是从手太阴肺经开始。手太阴肺经是起于胸中,从胸部跑出来,跑到手上的时候,其他的部位都没有寸口这个地方跳得明显,因此,这个地方它认为是脉之大会,这是一个理由。详细的理由我们不要学生那么去(掌握),你知道就是寸口这个地方是手太阴肺经,肺经这个地方是寸口、是脉之大会,就是最明显的地方了。第二个实际上是脉气最明显,这个地方跳动得最明显,又叫做脉之大会,也有的叫做脉会太渊,大会嘛,会在这个地方,列缺、经渠、太渊,是这个地方的几个经穴的名称,太渊这个地方也就在寸口,所以脉会太渊,脉之大会都是讲的这个地方脉搏跳动最明显,其他的理由我们看书,自己去掌握了解就行了。第三个,是宗气的盛衰,能够反映宗气的盛衰。为什么能够反映宗气的盛衰呢?因为宗气是积于胸中,我们人的脉搏跳动是靠的什么?心脏的跳动,宗气的生成与肺密切相关。因此,我们说脉搏跳动的旺盛、大小、有力无力和宗气,说穿了,也和心脏的功能密切相关,能够反映心脏的盛衰。这就是古人说大约是这么一些理由,具体说是三句话:脉会、脉之大会、脉会太渊,能够反映宗气的盛衰,候宗气也,候,候这个宗气的盛衰。实际上我们现在来看这个脉,这是古人这些说法,那些原文我们应该可以看得懂、理解,学过《中基》应该可以理解。那我们现在理解这个脉什么的,它是最理想的诊脉部位,因为这个地方怎么样?这个部位,从这个地方的解剖部位来看,这是我们现在的理解,它是个理想部位,这个部位的血管循(行)的部位,它比较固定,下面有一个桡骨就垫在下面,它可以撑托在下面,这个地方体表的组织又比较薄,上面的组织没有很多脂肪,也没有肌肉。像其他的部位,可能肌肉、脂肪比较厚,这个地方的脂肪又不厚,肌肉也没有,它不是在肌肉的里面,下面有一个桡骨,把它撑托在里面。因此这个地方和邻近的组织比较分得清楚,一摸,这个地方可以(摸到),特别是年老了以后,明显的摸到这个地方有一个血管。其他的地方摸的时候,可能周围有些皮下脂肪、肌肉,边界可能就摸不太清楚,脉搏跳起来就不明显。同时,我们说诊脉部位、理想的部位,从什么部位去找?头上去找,暴露的部位是理想的吧,你要脱掉衣服,脱掉裤子去诊他的脉不方便,特别是古人,居于里,不好,最好是从暴露的部位。暴露的部位头上的脉管跳动,都没有这个手上的脉搏跳得明显,跳动明显的有一个人迎脉,是跳动明显,摸的话,可以明显的(摸到)颈总动脉,这个地方是可以、跳动明显,但是这个地方跳动明显又有个什么问题呢?摸的时候这个地方容易产生一种搔痒感、搔痒的感觉。一摸手上,因为脉搏跳动得很明显,把手一伸就可以摸到,所以这个地方很容易诊脉,因此,选这一个地方比选任何地方都(好),是最理想的部位。从部位上来说,从解剖上来说,这个地方很好。它方便于诊脉,不受“礼”的拘束,脉气比较准确。为什么说脉气比较准确?因为寸口这个地方的部位,我们诊脉的时候,都强调是和心脏在同一个水平上,诊脉在心脏同一个水平上,它和心脏保持在同一个水平上。如果作为能和势来说,人迎脉虽然跳动明显,但是它可能要把血液压到头上去,它要的能量要得多;脚上因为地球的一种吸引力,它可能跟重力有关系,它自然的血流到下面,它不要花很多的能量就流到脚上面去;这个地方它和心脏(在)同一个位置上,在这个地方的脉气,应该就是脉反映脏腑的功能状况更接近于脏器的功能,心阳、宗气的功能,宗气的状况,所以脉气准确,这是第二个。我们来理解,这是我们(对它的)理解。再一个,特别是经验丰富。长期的在这个地方诊,就围着这一寸多、一寸九分的地方,每个医生都围着一寸九分,几千年来多少个医生、多少个中医都在这里积累经验,你去体会、他去体会,你看看、你考察、他考察,就积累了丰富的经验。体会最多,经验最丰富,长期的把这个经验传授下来,大家都在这里摸。因此,诊脉应该说在这个地方最准确。人迎脉很少有人诊,甚至有的人就没有诊过人迎脉,这个地方有没有血管跳动恐怕都不知道,跳得大还是小,是强还是弱,应该跳多长,长短、快慢等等,可能都没有仔细考察、没有积累经验。唯有这个地方——一寸九分,每个医生都在这里积累经验,所以考察得特别细、经验特别丰富。由于经验的积累,长期这个地方最好,就选到了这个地方来了。我的理解就是这么一个道理。提到之所以说什么脉之大会、脉会太渊,宗气盛衰,那是根据中医学理论去作理论阐述的一个问题。如果说这个头上诊脉最好,这个地方假设我说这个耳门前面脉搏最明显、经验最丰富,那同样可以用这个道理去解释,道理是都可以去解释的。我们现在只说这个地方经验最丰富、最理想,所以来解释它的时候,说脉之大会是对的,这个地方最明显,候宗气是对的,它是能够反映心脏,宗气的盛衰,没错。这个理论,我们这样去理解这个问题。
       第三点,要讲一下寸口脉的分候。分候脏腑,寸口脉分候脏腑。分候脏腑我们要记住两句话,死记硬背,学生一定要记住:左手心、肝、肾,右手肺、脾、命。这两句话当然学生到了二年级恐怕也听到了,记住,很容易记,就是左手和右手它各反映不同的脏腑部位。左手的寸、关、尺反映心、肝、肾,右手的寸、关、尺,我们寸、关、尺已经讲过了,寸在什么地方?关在什么地方?尺在什么地方?寸、关、尺,一共一寸九分,按三个指头分布的话,那就是每个指头大约下面是六分多一点点、六分的样子。一个指头按脉搏的话,没有按一寸,整过才一寸九分,所以三个指头分下来就只有六分多一点了。右手是肺、脾、命。另外一种说法,也有的就是寸脉是候上焦,关脉是候中焦,尺脉是候下焦,这也是一种说法。寸、关、尺分候的部位有两种:一种是左手心、肝、肾,右手肺、脾、命;另外一种说法是两手的寸脉都是候上焦,两手的关脉都是候中焦,两手的尺脉都是候下焦这么一个提法。具体是什么?分候的部位,也不是从古到今,一说就定板,也是经过了不断的改变、不断的发展而形成的。这里面也就是说,它分候的部位还有一点分歧,分歧在什么地方呢?脏腑,五脏六腑嘛,五脏没有什么分歧,心、肝、肾,肺、脾、命没有分歧。分歧在什么地方呢?在六腑上有点分歧。就是胃在哪个地方?当然胃是跟着脾走的,左手心、肝、肾,右手肺、脾、命,那应该是在右手的关脉上,胃(在)这个(地方)明显;胆应该是跟着肝走的,那么肝应该是在左手的关脉上,这个也没有分歧。分歧在什么地方呢?分歧在大小肠和三焦,六腑里面还有小肠、大肠,膀胱是跟着肾走的,在下焦,这肯定没问题。但是大肠、小肠和三焦到底配在哪个地方?就是五脏和六腑相配的时候,有几种配法。我们先把那个调出来,先把后面的把它调出来。左手从《难经》、《脉经》、《景岳全书》、《医宗金鉴》,我们找了这四家,找这四个有代表性的。从《内经》、《难经》、《脉经》、《景岳全书》到《医宗金鉴》,这四家你看,左手心、心、心、心,右手的肺、肺、肺、肺,肝、肝、肝、肝,脾、脾、脾、脾,肾、肾、肾、肾、肾、肾,这个是相同的,五脏是相同的。六腑这个关脉,我们看关脉,肝胆、肝胆、肝胆、肝胆、肝胆、肝胆,脾胃、脾胃、脾胃、脾胃、脾胃、脾胃,这都是相同的。膀胱、膀胱,在尺脉,在尺脉,膀胱,在尺脉,在尺脉,这都相同。不同的地方就在什么地方?就是这个大肠、小肠和三焦。到底配在哪个地方?配的方法有两种,一种是按照脏腑表里相配,心和小肠相表里,肺和大肠相表里,那么肺在寸部,大肠就在寸部,心和小肠相表里,心在寸部,在左寸,因此,小肠就在左寸。这是什么时候?王叔和的《脉经》,这之前都是这种配法,根据五脏的位置来配的,五脏属于在上焦、在寸口,就在寸口,在尺,就在尺。到了宋朝、明朝,明朝的时候,明清配法就不一样了,明清的配法是根据什么东西?根据器官的解剖位置来定的,小肠是在下面,大肠、小肠、膀胱在下面,所以我就把它配在下面,不能把小肠配在寸脉、大肠配在寸脉上。你看,从这个时候开始,小肠、大肠都配到什么地方来了?都配上大肠、小肠,《景岳全书》、《医宗金鉴》都把它配到了尺脉上来了。前面的小肠、小肠,大肠、大肠都配在什么地方?都配在寸脉上。到了张景岳以后,这个时候都把小肠、大肠配在尺脉上来了。这个配尺上也不完全相同,为什么(不)完全相同?这里是小肠、大肠,而这里是配的什么?大肠、小肠,大肠是在左手的尺脉,小肠在右手的尺脉,而《医宗金鉴》把小肠配在左手的尺脉,大肠配在右手的尺脉,有这个不同。这个不同到底以哪一个为准呢?我认为《医宗金鉴》的配得好一些。为什么《医宗金鉴》配得好一些呢?它就结合了因为心和小肠相表里,心是在左边,在左手上,肺是在右手上,肺的右手的寸脉上,古代是这样的,因此肺和大肠相表里,大肠和小肠原来是配在寸脉的左手和右手上,那么你看,这两个都是小肠、小肠,右边是大肠、大肠。因此,这一个《医宗金鉴》是把小肠配在左手的尺脉上,大肠配在右手的尺脉上,它和古代的配法不同的地方就是,原来是讲它在寸脉上,现在把它移到尺脉上了,移到寸脉的左边还是右边?它和古代这个分法是一样的。这是分的方法,有这样的一些方法。这个是我们现在临床上用的,实际上用得最多的是讲脏。左手心、肝、肾,右手肺、脾、命,六腑有时候不太考究,小肠的病就是一定是在左尺上或者右尺上,临床上现在考查不是很严格,不是很多,或者经验还不足。而寸、关、尺的心、肝、肾,肺、脾、命,是医生、作为中医生来说是都应该掌握的、必不可少的,这个你都没有掌握,你不算中医。除了这种分法以外,还有一种分法,就是不分寸、关、尺,而是按照轻、中、重来分。什么分法呢?就是左手浮取候心,左面不是说左手寸脉候心,而是左手的寸、关、尺三部轻轻的一按,这是反映心;中等度的按,这是反映肝;沉取按,反映肾。右手,按右手不是按寸、关、尺来分,而是按轻、中、重来分。轻轻地按右手的脉,这是肺;中等度的按右手的脉,这是脾;重力按右手的脉,也还是肾,一个是命门,这样一个分法。这两种分法,一个是按寸、关、尺来分心、肝、肾,肺、脾、命,一个是按轻、中、重来分心、肝、肾,肺、脾、命,两个方法。已经讲了两个方法了,这是第三点,我们讲脏腑的分候。
       第四个,分候脏腑的理论依据。作为我们老师,恐怕要准备回答学生的问题,要回答这种问题。为什么那样配属?学生钻得深的他可能就要问,为什么分候能反映这个地方的问题呢?为什么左手心肝肾、右手肺脾命,为什么不是右手肺脾命、左手心肝肾啊?为什么不是肾脾心、命脾肺?为什么要这样配属?根据的是什么?就是这个位置为什么你要这样配起来?为什么不把肺配在左手上?肝为什么不配在右手上?你为什么这样配?根据什么?这个理论是根据什么?一个是根据气血阴阳的理论。气血阴阳的理论是什么问题?就是说古人认为右手偏于气、左手偏于血,这是作为气血阴阳来说,右手偏于气、左手偏于血。肺主气,故右寸配肺。肺是主气的,所以配在右寸上。气由什么地方产生的?是由脾胃产生的,所以配在右手的关上面。那么肾位于下部,所以两个肾配有那个(尺部)。因为左面血旺,心主血,配在左面的寸;肝藏血,配在左面的关。这是根据气血的道理、气血阴阳的理论来配属,左是血,右是气,所以左手是心和肝,一个主血,一个藏血,右手是气旺,肺主气,配在右手的寸脉,脾胃为生气之源,配在右手的关脉,这是一个。这个说法都是有根据的,根据什么来的,都是有的,我们也列出来了。第二个是根据脏腑的部位,左手是候血,右手候气,旺于气、旺于血,那么为什么要这样的(配呢)?那就是根据部位、位置的上下,为什么不把心放在关脉上呢?要放在寸脉上呢?那是根据什么?脏腑的部位。心肺在上焦,所以配在寸脉上;肾在下焦,所以配在尺脉上;肝和脾在中焦,所以配于关脉上。这就是根据了“上竟上”、“下竟下”,就是上面反映上面的问题,下面反映下面的问题。这个脉的上下是讲的寸脉是反映上、尺脉反映下。这个说法就是根据《难经》的十八难来的。第三个,根据了五行生克的理论。实际上就是古人要解释,怎么去解释它?还用五行生克来说。五行生克怎么说?它说“天一生水”,我们人、动物恐怕都要有水,月球上没有生物,恐怕就是因为没有水,生命过程存在首先要有水,天一生水,这个水在我们人的什么地方呢?应该是肾藏精、肾主水。肾在什么地方?左肾,左面这个地方,配在左面的尺脉,配在左面的尺脉以后,那么水能生什么呢?水能生木,因此,由左面的尺脉一生就生到了什么地方?生到了关脉上,那么木又能生什么呢?木能生火,又到了左手的心了,所以是由肾水到肝木、到心火。火是同气相求,心火和相火紧密相连,由这个心火又转到了右面的尺脉、命门,命门这个火能生什么?能生土,火能生土,所以就到了由右手的尺脉就生出(土),这是理论,就是说和脾胃有关,就和右关的脾(有关),那么脾属于土,土生什么?土生金,所以就配属了右手的寸脉,金生水,这样又交叉到左手上面来了,就到了左手的尺脉。所以这样一个五行生克的循环、五行相生的循环,就用这个道理来解释的。好多说法,比如《难经》里面十八难讲:“此皆五行子母相生养者也”,为什么这样配属?这是根据五行子母相生来的。《类经附翼》,张景岳的《类经》后面有一个《类经附翼》,张景岳讲:“经文虽无五行所属之分”,《类经》里面并没有分这个什么五行,什么关是属火、属木,右关就属于土,没有这个五行的名称,“而后世诸贤以左尺为水,生左关木,木生左寸火,君火类从于右尺而为相火,火生右关土,土生右寸金而止,甚属有理。”他认为这个很有道理,是一个五行相生的理论。还有,张璐《诊宗三昧》这本书里面讲:“火旺于南,故心居左寸;木旺于东,故肝居左关;金旺于西,故肺居右寸;土旺于中,而寄居西南,故脾胃居于右关;水旺于北,故居两尺。”这是根据东南西北水火这样来分,也是根据了五行。陈修园的《医学实在易》讲得更清楚了,前面这段不讲了,“心主脉,肝主血,血脉生于肾精”,所以心肝肾,“是以左手三部俱主血”,都和血有关系。“肺主周身之气,脾为元真之气,气生于火,是以右手三部都属于气”,就是说右手是肺主气,脾为气血(生化)之源,命门之火又是生气之源,所以把右手是肺、脾、命,左手是心、肝、肾,就是心主血,肝藏血,肾藏精,精生血这个道理。左面是肺主气,脾为气血生化之源,肾阳为生气之源,把它配属右手,这个道理来解释的。所有这些解释是讲后人,实际上这个配属了以后,慢慢大家都在积累经验,都在这里想办法来进行解释,找这么一些道理来解释,用这些道理解释,就用到了阴阳、气血、脏腑的上下、五行的相生等等这样的理论来进行解释的。因此,寸关尺之所候脏腑,怎么样来区分?按脏腑的上下位置划分比较好,心、肺在上焦,所以在寸部;脾胃、肝胆在中焦,所以候关部;肾、命门,就是肾阴、肾阳在下焦,所以候尺脉。这是一个结论性的看法,就是脏腑的上下位置。那么它的小肠、大肠、膀胱什么的,也应该按这个位置来划分,不要把小肠、大肠配在寸脉上,按小肠、大肠它的部位应该是在下焦,所以应该配在尺脉上。第二个,脏器配在左右手,是根据什么来的呢?是根据了五行生克制化,实际上是相生,没有讲到克,根据生克制化,上下升降、气血阴阳原理而确立的。为什么左手是心肝肾、右手肺脾命?为什么不是左手肾肝心,右手命脾肺呢?或者不叫做右手肺脾命,左手心肝肾?为什么这样配起来呢?它主要是根据了五行相生,就是我们讲的五行相生和气机的升降,阴阳、气血的理论来配属的。就是前面我们讲的,就是得出这么个结论来。好,休息一下。
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