宋利 发表于 2016-5-7 17:53:26

第33集《中医诊断学》绛舌、紫舌、苍老舌、娇嫩舌、胖大...

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        第四个,绛舌。绛舌,绛舌就比红舌的颜色更红一些,更深一些了。深红色,绛色,这个颜色比那个红舌更红了,绛舌。绛舌就是比红舌更深了,带深红色,甚至带有暗红色,颜色更深了,颜色没有那么鲜艳了。红舌鲜艳一些,绛舌颜色更老了一些,更深了一些,带暗红色。这个颜色就暗了吧,不像前面讲的那个红舌那么鲜艳。暗色,就是说它有缺氧的表现,里面不但是红,并且颜色变深了,变成紫暗舌了。什么问题?和红舌的性质是一样的,它也是主热盛、阴虚。这和前面是一样的,前面的是热盛阴虚,这一个也是热盛阴虚,只是到了绛色,比前面的热更严重一些,或者热势更盛了一些。有血液运行不畅了,出现了这种情况,所以颜色越红,越深,热就越盛,呈这么一个正比。由红舌发展成为绛舌,我们辨证的时候,卫气营血辨证,认为是卫分证、气分证,已经到了营分证、血分证了,深了一些。或者是阴液不足了,这是舌体的络脉运行不畅了,有这样的表现,这是绛舌的主病。舌绛里面又注意看,又结合有没有舌苔,舌绛而有苔的,就是刚才讲到的热入营血、脏腑内热炽盛的一种表现。有苔,上面还是有舌苔,这个绛不太明显,颜色还不是很深,但是是颜色深了、暗红了,这边上是暗红色吧。绛舌,暗红舌,舌苔,有苔,(是)热入营血的一种表现。如果舌绛而无苔,或者少苔,无苔,或者有裂纹,那就是阴虚火旺。它主两个,一个是里热炽盛,一个是阴虚火旺。怎么判断它是阴虚火旺还是里热炽盛呢?一个从舌体的大小来看,里热炽盛,阴液亏虚不是很严重的时候,舌体相对大一些。那么阴液亏虚,阴虚火旺,阴液亏少得严重,所以舌体会小一些。同时,舌体干燥、有裂纹、舌体无苔这样的表现。没有什么舌苔,这个病人舌苔很少,舌绛,但是也还有津液一样的,反光,这是照的,照起来反光,反光了。说明阴虚火旺可以出现舌质绛,里热炽盛也可以出现舌质绛。里热炽盛可以出现舌赤,阴虚火旺也可以出现舌赤。舌赤和舌绛实际上它的性质是一样的,只是绛(舌)比红舌、赤舌更严重一些。
       第五个是紫舌。颜色更紫了,暗了,紫舌、暗舌。这就是一个紫暗舌,颜色很暗,颜色发紫了,舌质发紫了,紫暗的颜色。紫暗舌它可以出现全舌的紫暗,整过舌质都变成紫色。刚才那个病人的舌质就是整过都变成紫暗色。同时,根据它的紫暗的程度,也有比较浅一点和比较深一点的不同。有淡紫色,这个颜色暗吧,紫色,还不是很深,紫暗的,颜色不是很深,但是显了紫暗色,这边上就明显,特别明显一些,这个地方紫暗得甚至显了一条紫暗色,紫暗得很明显。淡紫舌,这是紫舌红而泛现紫色,紫红色。刚才是淡紫,不很红,有的舌质红,颜色很红,又现紫,紫红色。紫舌和红舌实际上和那个绛舌就差不太多了,绛到了极点,绛的时候它也偏紫。那么现在紫红,也是颜色红得里面透紫色,有紫色,就是紫红舌。还有一种舌绛而泛现紫色,舌绛,刚才是讲的红,舌红而现紫色。那么舌质绛而现紫色,就是绛紫舌。前面我们讲绛舌的时候也讲到过,那就是绛紫舌,舌质绛,颜色很红,并且紫。你看,这一块特别紫,这里都很紫,紫舌,绛紫舌。这几个淡紫、紫红、绛紫,都有紫存在,不同的是这一个颜色不太红;这一个颜色红了;这一个颜色带绛了,是绛色和紫色在一起;这个是红色和紫色在一起;这一个颜色并不红,而出现青紫,有这样的区别。根据颜色的程度,有这样的区别。这是整过舌质都现这个样子,前面讲的整过舌质都出现了。除了整过舌质以外,也可以某一个局部出现青紫色。并不是整过舌质出现青紫色,而是哪一个地方,比如说这个舌质就是这一条舌边上有一条暗色,这些地方并不显得色紫,舌尖并不紫,这一边可能也有暗色,因此这个病人是舌边青紫。舌边青紫这就是斑点舌,有斑有点,或者条,紫条舌,呈条纹状。紫舌,整个紫舌说明什么问题呢?血行不畅,血液运行不畅的一种表现,整个紫舌说明是血液运行不畅。如果是淡白而现紫色,由淡白舌或者红绛舌发展而成,淡紫,颜色本身淡而发紫,和红绛而发紫它的病机不一样。一种是寒盛、阳虚,气血运行不畅出现的淡紫舌,舌苔白,舌质虽然颜色紫了,但是舌苔是白的,舌质并不红,那是属于缺氧、阳气不足,气血不能够推动气血运行,所以现那一种,阳虚寒盛,血液运行不畅,都是血行不畅。这是什么原因导致的呢?阳虚寒盛,阳气不能够推动血液运行,这是一种情况。第二种情况是热毒深入营血,阴虚而导致气血不畅。深入到营血以后,血液浓缩了,阴液亏虚了,热毒炽盛了,气血壅聚了,这个时候那它的颜色一定是紫红、紫绛,颜色一定是红和绛,一定是舌质上面津液不多。一个是润泽,一个是干燥;一个是红或者绛,一个是淡、青;一个是舌苔白,这个舌苔的话,如果有舌苔,那恐怕是苔黄、苔焦、苔黑这种表现。血行不畅,为什么会血行不畅?寒凝可以导致血瘀,热盛也可以导致血瘀。下面这个紫绛,紫红、绛紫属于血热,热盛导致的。淡紫属于阳虚寒凝所导致的。这种病可以有很多的情况,多脏可以出现,肺的病、心的病、肝的病,都可以出现,都可以出现血行不畅。肺气虚,肺气不宣,长期缺氧,呼吸困难,当然可以出现舌质紫绛。温热病,火热炽盛,也可以出现舌质发绛,舌绛。心的病,肝气郁结,肝血瘀阻,都可以出现舌质绛。从病来说、脏腑来说,可以出现多个脏腑。外伤也可以出现,受伤以后,局部伤可以在舌质上反映出来。全身的伤有时候在舌质上也可以反映出来,舌质上面局部出现了斑点、出血。所以,这种舌紫暗总的原则是血行不畅,也就是说有血瘀。但是我们叫法上,我的建议,要注意,过去这种情况叫做瘀斑瘀点,把这个症状称为瘀斑瘀点。我认为还是叫做青紫色的斑点或者舌质紫暗、舌质淡紫。瘀,为什么?这个瘀,一讲到瘀就是一个什么问题?是一个诊断性的结论,气滞血瘀,那是我医生诊断是血瘀。作为这个症状来说,你不能说它是瘀斑瘀点,它本身就是斑和点,你给它要加上一个瘀上去,所以建议不要加瘀。结论是气滞血瘀、瘀血,那是对的。但是作为症状、体征来说,我建议它不叫瘀斑瘀点,就是斑点,青紫色的斑点,或者舌质紫暗、舌质紫绛这样的体征。第五个还可以见于什么情况下呢?整个舌体又肿大,又变青紫,也可以见于食物、药物中毒。所以青紫舌它出现的情况,好多情况可以导致青紫,舌质青紫可以导致的原因比较多,多方面的原因可以导致的。全舌的青紫是全身的气滞血瘀,局部的青紫、局部的斑点也可能是局部的血络受损、某一个部分受损。这些具体的、是哪一些原因导致的,恐怕要结合全身情况、结合病史来辨证。我们要求学生掌握的是血行不畅这一个原则,凡是紫舌是血行不畅。那么紫舌属于寒还是属于热?要结合它的颜色,淡青而紫,还是红绛而紫,舌体是干燥还是湿润这种情况来加以辨别。如果这个颜色又不深又不淡,又不干燥又不湿润,没有特殊的表现,就是舌质淡紫,那可能就是全身、局部的血液运行不畅,它就不偏寒不偏热。就是说有偏寒的、有偏热的,也有没有明显的偏寒偏热,就是一般的气滞血瘀的,都有可能出现舌质紫。药物中毒、食物中毒,也可以出现。如果舌质是由淡白而变成淡紫的,原来是一个淡白舌,淡白舌不但是白,并且慢慢变成紫了,那多半是寒湿、寒盛。淡白是气血不足,我们讲淡白舌也可以见于阳虚,讲淡白舌的时候也讲过,主要是气血不足,但是也可以见于阳虚。如果由淡白变成淡紫了,那肯定是寒、湿、阳虚了,阳虚的症状就可能明显了。由于阳虚以后不能够推动血液运行,因此出现了由白而到了紫了。如果原来是由舌质红,或者舌质绛,又红又绛的舌质变成了紫舌、紫红舌、绛紫舌,变成了这种,并且舌体是干燥的,那么肯定是热邪进一步发展。热邪进一步发展,深入到营血,津液不足,血行障碍。所以要结合从动态上来看,原来是由白色变成的,原来还是由红舌,现在变成了紫舌,看看舌体是干燥的还是湿润的。从全身,结合是发热还是怕冷这些情况来进行辨别。
       二、舌形
       第二方面的改变,舌形,舌的形状发生改变。舌形的改变就有大小、老嫩、胖瘦等等的不同。
       一个是老和嫩。老舌和嫩舌,有的舌质显得比较苍老,这个苍老,舌质苍老怎么说?怎么知道它苍老?这都要靠自己去体会,去认识。我们说人苍老、显得老,有的人显得嫩,到了六十岁,我怎么看你还只四十多岁!有的说你一二十年我看你都没一点变化,他好像没有老,实际上老了,但是他觉得好像不老。也有的人年龄并不大,一个五十岁的人,另外一个人看到他,你还不到七十岁吧,他看到他有七十岁了、有六十多岁了。这个老嫩体会比较,怎么去看老嫩,反正一看,这个人显得老不老,是从什么地方看呢?我们一般来说是从纹理的粗糙,有没有皱纹,坚敛还是柔软这样来判断,主要是这些判断,还加上颜色,鲜艳还是比较暗,暗一点,这是个综合性的判断。舌质老和嫩是一个综合性的判断,就像我们看人,到底是人老,你是看他的颜色,什么颜色就是老,什么颜色就是嫩?看他的皱纹,额头上有多少条皱纹就是老,多少条皱纹就是嫩?没有绝对的概念。因为相对一比较,一看就看得出来,老和嫩。我们看一个苍老舌。这个舌质,舌体并不大,但是看上去显得苍老,这还不是典型的苍老舌,不是典型的,显得老。多半见于实证,老是见于实证。嫩,纹理细腻,浮胖娇嫩,舌质浅淡,舌的颜色浅淡,和那个豆腐脑一样的、豆腐一样的,显得很嫩,很润滑,娇嫩。当然一般来说,显得胖一点、水分多一点,它才嫩得起来,所以那就是娇嫩舌。这个一比较起来,舌体要显得大一点,一看上去就不是那么(老)。相对来说,它就显得嫩一些,那一个就显得老一些。两个舌质拿出来一对比就可以看出,老和嫩的区别。嫩舌多半是见于虚证,什么虚?气虚、血虚、阳虚、脾胃虚,都可以出现。这是老舌和嫩舌相对,对比来看,一个是主实证,一个主虚证。一个是苍老,一个叫做娇嫩舌,舌体娇嫩,舌体嫩,舌体苍老。如果这样的话,我们要写病历,要描述,写医案就要这样写。它的机理,为什么会老?为什么会嫩?那就和它的气血运行有密切的关系。邪气的充盛,对组织一种损伤,所以出现苍老(舌)。水液的停聚,里面它可能就出现舌体嫩一些。具体的机制教材上也有,你们自己看,不是要重点掌握它。要重点掌握的是你能不能够看得出来这个舌体是苍老还是娇嫩?苍老的舌质反映什么问题?娇嫩的舌质反映什么问题?至于它的机理,我们总是从阴阳气血这些道理来进行解释的。
       第二个是胖和瘦。舌质胖大还是瘦小。胖大,舌质大,甚至满口。为什么会胖大一些?舌质为什么胖大?可以是气血壅聚,也可能是痰饮水湿。痰饮湿邪停留,这是最常见的,舌质胖大。这个舌质显得胖大吧,你看伸出来有这么大了,舌边有齿印,舌质的颜色淡,这应该是舌质淡、嫩、胖,还应该加一个什么?润,润滑,有津液。舌淡、嫩、胖、润滑这样一种舌象。这种舌象反映什么问题?有水湿痰饮内停,有水分,太多了,痰湿水饮停聚在里面。舌大满口,舌边有齿痕,这是胖大舌。还有一种,舌大满口,舌鲜红,甚至青紫,舌子伸出来以后缩回去都很困难,那就形成肿胀。肿胀也是胖的一个大的范围,肿胀,就跟我们说,胖子和水肿的人,概念不完全一样,但是胖和水肿它的表现可能有些是相似的。那么这种肿胀舌,满满的一口,显得大吧,比前面那个就显得更大一些,并且舌质的颜色是偏红,舌体满口,肿大。这不是它故意变成那个样子,因为什么?它的舌尖也全部在这里,并不是说我故意的伸这么大,满口,整个口都是,舌质肿大了,多半是热毒上燔。刚才讲舌质也是红的,舌苔也是黄的,淡黄色,黄得(不太)厉害,呈淡黄色,热毒上燔。这是讲的肿大、胖大、肿胀,这是一类。另外一类,舌体小了,变小了,舌体瘦薄,舌体瘦小的话。这个舌体小吧,前面只有这么一点大,这个地方虽然伸出来这么大,前面很小了,舌苔也没有什么,舌苔也少,颜色不红,偏淡,颜色偏淡,因此这是什么问题?气血两虚。如果舌质红一些呢?舌瘦而红,舌红、小,舌红、瘦,那就属于阴虚火旺,这是不红的,那多半是气血亏虚。如果舌瘦小,瘦薄而红的,那多半可能是阴虚火旺。这个机理也容易掌握,为什么胖大?痰热、火毒、湿热、水湿内停,可以使它胖大。为什么小了?气血不足、阴虚火旺、津液不足可以导致。所以这个原因,我们也不详细的一个一个讲,机制不详细讲。
       第三个,点、刺(舌)。舌苔变化的点、刺。上面有点,甚至像刺一样的生出来了。这个点,你看,好明显,这个菌状乳头,一点点的,点、刺舌。有的地方像刺一样的生出来了,像刺一样的,点、刺舌,舌质很红,舌质整个红,很多的菌状乳头增生,红色的点、刺舌。点、刺舌说明什么问题?分为红星舌、红点舌。根据它的颜色分为紫红、深红、红绛。原来的点、刺舌,原来的点,六版教材好像都还是这样(提)的:有白点、有红点,有白星舌、红星舌。这个白点,白的点的星!大家后来讨论,点刺是一种热毒,热邪炽盛,应该不是白点。临床上似乎也没有看到过白色的点刺,看到的都是红色的点刺。白色的点刺,那就是舌质上面好像有好多星星一样的,天上的星星亮晶晶,白色的,没有看到过,看到的都是红色的。因此,后来我们新的教材里面就只有红星舌、红点舌,没有白星舌、白点舌,没有提这个问题。刺,这是点,一点一点的,如果像刺一样的生出来,甚至摸上去、抚摸的时候、扪的时候,感到有一点刮手,那就是刺了、芒刺了,上面像树上面长了刺一样的。颜色多半是深红色和青紫色,变黑色,舌苔变焦,像这样的,真像是一颗颗的刺一样的,真像那树上面长了刺一样的,这么生出来了。摸上去会不会摸得到?有一点点,这个周围小血管扩张,就像一个分了几个叉一样的,刺,颜色红,深红色,这就是点刺舌、芒刺舌。红点舌、红星舌、芒刺舌。点和刺可以同时存在,实际上前面看到的那个是既有点又有刺,所以把点、刺可以合在一起。点刺的部位多见于舌尖部,我们开始看到的那个,而不仅仅是舌尖部,整个舌体、舌边都有,最常见的是舌尖。点刺是什么问题?热极,血分有热。热到了极点,或者是血分有热。热得越严重,点刺越明显、越多、越大,热越严重,点刺就越大、越多、颜色越深。愈多、愈大、愈深,这就是点刺,它和热是呈正比的,是一种热极的表现、热毒的表现。再结合它的颜色,总的可以有气滞血瘀等等,总的说是一个菌状乳头增生所导致的。舌红而起芒刺,还只是气分的热盛;如果是阴虚火旺,也可以导致起芒刺,那舌体会小一些;热入营血,营血的热毒炽盛,那么点刺颜色、舌质的颜色就会更深一些,绛,偏紫。这都是根据它舌质的颜色来判断是血分还是气分,哪一个热更严重,那就结合舌质的颜色,芒刺、点刺的多少、大小来进行区别,这是一般的区别方法。
       第四个是裂纹舌。有没有裂纹,舌质上有没有裂纹。裂纹舌我们前面已经看过一个,这又是一个裂纹舌。前面看那个枯白舌的时候,它实际上有很多裂纹,这个也是裂纹舌,像好多的田地里没有水,干了以后开裂了,它的颜色还可以,不现淡白,也不现红,颜色可以,但是有很多裂纹。裂纹舌就是讲的舌面出现了很多的裂纹、裂沟,深浅多少不一,舌裂、沟里面没有舌苔覆盖,那个裂纹里面、沟里面没有舌苔覆盖。如果有舌苔覆盖的,那可能还是生理现象,生下来可能就有了。它的裂纹可以有各种各样的形状,“人”字形、“爻”字形、弯弯曲曲,和刀割的、剪刀剪碎了的一样,都可以,有很多形状。我们已经看到这两个,都是裂纹很典型,很多的形状可以出现。有的裂纹看上去很(可)怕,好像是刀子划了、划得稀烂了。裂纹舌原因比较复杂,前面讲的芒刺舌就是热盛,或者是还兼有阴虚。那么裂纹舌既可因为热盛,也可以因为阴虚,也可以因为气血不足,还可以因为脾虚,好多种原因都可以导致裂纹。它的原因比较复杂,可以见于多种情况。至于怎么辨证?那就结合全身的情况。如果是舌红绛而有裂纹,很红,刚才这个,你看,是红绛舌吧,很深的裂纹,这显然是一种热盛伤津的表现,热盛了,津液受损了,所以它是热盛伤津,舌体失掉了濡润,舌乳头萎缩了,这是红绛而兼有的。淡白而有裂纹,颜色很淡,但是有裂纹,按道理说,颜色淡不应该出现裂纹,但是颜色淡而出现了裂纹,多半是,你看,起先讲了的那个枯白舌,颜色很淡,这个地方甚至像剪掉了一块,很多的裂纹,这个裂纹、沟里面没有舌苔分布,这是什么问题?血虚。血少了不能够营养舌体,所以舌质自然开裂了。如果是舌淡而胖嫩,舌质淡,舌质淡应该说不会有裂纹,那么边上有齿痕,又出现了裂纹,那是脾虚湿困的表现,脾虚有湿。这个病人应该说舌质胖大还是不明显,边上有一点齿痕,这多半是脾虚,湿困不太明显,如果舌质还胖大一点,那可能有(湿困)。为什么脾虚?可能营养不良,气血生化无源,所以舌体失去濡养,因此可以出现,和那个血虚的有裂纹差不多的,它的原理是差不多的。还有一种先天性的舌裂,先天、生下来就有的,并不是在生病以后出现的,这种裂纹也可以是这种情况。请大家注意,先天性的、生下来就有,它的特点是,那个有裂纹的地方、沟里面仍然有舌苔分布,那个裂纹里面有舌苔分布,这是先天性的。还请大家注意一个,这个裂纹不一定是现在生的病,原来得过很严重的病,舌体裂纹,那个病已经好了,甚至好了10年、8年了,20年了,但是舌体一直没有恢复过来,一直有裂纹,有这种情况。你不要一看,哎呀,你现在病情很严重,舌体有裂纹,气血不足、阴虚火旺什么的,他是原来10多年、20年前生病形成的,并不是现在有病,要注意这种情况。看到过有这种情况,一看,好像这舌质很严重,他并没有很典型的病,因为他原来得过严重的病,有这种情况。
       第五个,齿痕舌。舌质上面有齿痕,很常见,舌边上有齿印很常见,是很典型的,一个个牙齿印,很典型的牙齿印。舌苔中间变黑了,舌的颜色还可以,并不显得红,也不显得淡白,但是舌体显得大一些,舌体稍微显得大一些,边上的齿印很明显,这就是齿痕舌。齿痕舌多半是脾虚,水湿内盛,按道理这种舌体一般来说是要大一些,它的舌质一般来说比较娇嫩一些。胖嫩舌,经常是舌体胖大,或者舌体胖嫩,边有齿痕,经常是8个字连在一起:舌体淡胖,边有齿痕。经常的,所以多半是脾虚,水湿内盛。由于痰湿、水湿停留在人体里面,整个人体会胖大、会发酵,像个馒头一样。那么舌质它也会有水分停聚、也会胖大,一胖大以后,舌体长期在口腔里面受到牙齿的挤压,就出现了齿痕,因此多半是舌体大、胖、嫩,颜色偏淡,这是最常见的情况。这个舌体胖大,边上有齿痕,颜色,舌淡、嫩,润滑,有这样的特点、这样的表现。舌苔少、薄,薄白苔,多半是寒湿内盛,阳虚水湿内停,这是最常见的原因,脾虚,湿困,水湿内停,最常见的原因。舌淡红而舌边有齿痕,那就是单纯的脾虚,或者气虚。色淡红,颜色还可以,边上有明显的一个个的齿痕、齿印,脾虚,颜色并不淡,所以它不是阳虚,还只到了气虚、脾虚。舌红肿,肿大了以后,一般来说水肿、痰湿内停,可以出现齿痕很常见。但是舌质很大,红,那就不是阳虚、水湿内停了。你看,这个舌质红一些,红,舌体不肿,倒是不肿,边上,还是舌体边缘比较薄,但是颜色,舌质红,边上有齿痕,那是什么问题?多半是湿热、痰热。反正除了热以外,还有一个痰挟在里面,所以它就显得红一些,由于有痰,有湿,或者有水,所以舌体肿大。舌淡红嫩,舌体不大而有齿痕,舌是淡红色,正常的吧,舌体也不大,但是边上有点齿印,可能是先天性的齿痕舌,也可能是病情比较轻,也可能是因为舌体太嫩了,小孩子,舌体很嫩,稍微受到一点挤压就出现了。我们讲这是一个正常舌,但这正常舌边上就显得有齿痕,有一些薄嫩,也可能就是这个舌质很娇嫩,没有经过风吹雨打、没有经过锻炼,很嫩,没有经过那个的。因此,从这个舌质的颜色上面看、舌体上面看,看不出明显的有什么问题,但是边上有点齿印,它也可能是先天性的,也可能是因为这个舌体太嫩了,可能出现这种情况。当然,也有可能有点脾虚、气血不足,反正病情不会太重。
       好,今天的课只讲到这里,讲了一个舌质的颜色,和舌质的老嫩、胖瘦、齿痕等等。下课。
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