宋利 发表于 2016-5-7 17:53:13

第32集《中医诊断学》第一节:望舌体位、形态、方法及注...

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        望舌里面第三点,要注意舌诊的方法和注意事项。
       第一个望舌的体位和伸舌的姿态。按道理说,望舌应该说比较容易望的,把舌头伸出来让医生看一看,面向光亮的地方、有光的地方。但是有些人就不会伸舌子,有的害羞,要伸时他含在口里面伸不出来,或者你要他伸,一下就伸得很长很长。他不知道怎么伸舌子,有的他要伸不伸,含在口里面不伸出来,那怎么望得着呢。要注意伸舌的方法和伸舌的姿势。这个应该说是正常(的),就是说你伸,不要伸得太长了,也不要把舌子伸一点点,让医生来看,那也看不清楚。应该是怎么样伸呢?就是说姿势,医生应该略高于病人。病人要是站起很高,你在下面望,那望舌底还差不多,要高于(病人)。患者可以坐位,也可以仰卧位。自然的光线,面向光线。自然地伸舌,舌面平展,舌面要打平。不要把舌子尖起来,他有的伸出来,伸一点,尖尖的,伸在外面,把舌子都变成尖的了。你要告诉他,有时候有的病人,你告诉他你舌子不要尖,他老在尖着,他老是尖在那里。有的过于用劲、用力,也不好。不能伸舌过久。你看这个舌子伸得就不正常,这个姿态,中间凹进去了,伸出来变成这么一个样子了,这都是不正常的伸舌姿态。
       第二个方面,诊舌的方法。你怎么去诊舌?当然我们诊舌就是用眼睛去看,这眼睛看,当然迅速、很快应该看得到。如果要注意望舌子的话,你(要)注意这个顺序,一般是先看舌质,再看舌苔。实际上看的时候我们都看到了,医生很有经验了,一看,舌质、舌苔都看到了。但应该说,首先特别是要把舌质看清楚,先看舌质,后看舌苔。从舌尖到舌中,然后到舌边、舌根这么一个顺序来看,这是一般的顺序。实际上,病人来了,我们教学生也不会教他,首先同学们都看舌质,现在开始看舌苔,请大家看舌尖,然后看舌中、舌边,也不会这样。但是我们知道,大体顺序是这样看的。为什么要这样看?因为舌质它是靠血液运行(的),反映明显,如果伸久了以后,它可能就(受到)压迫,舌质就变色了。舌苔是生长在上面的草,不会因为久一点它就改变。观舌质的时候,望舌质,要看舌质的颜色、光泽、形体、动态,神色形态,要看它的神色形态。神,这里没有提神,实际上是有观神的,它能不能够自由地运动,这就是神;上面有没有光泽,这就反映了舌神的问题。察舌苔要看它是有根、无根,有还是无,什么颜色,厚还是薄,分布的情况等等。看舌要迅速敏捷,全面准确。如果一次没有看好,你不要老让他伸着,这个同学跑来看一下,我也跑来看一下,一个病人他伸舌伸了3、5分钟,老伸在那个地方,病人也吃亏了,实际上舌质也变颜色了。如果有一批同学来实习,甚至这个舌象很典型,大家都想看一看,你不要老是让他伸着,你让他休息两分钟以后,再请他伸舌头看一看,要注意这样。除了观察舌上面以外,还要注意观察舌底的舌下静脉。有种特殊的(诊舌法)叫做扪摸揩刮,就是除了用眼睛看以外,还要用手去或者当然不一定是手,也可能是用压舌板刮一刮,或者是用棉签,来鉴别舌苔有根无根,舌子上面是不是有染苔,或者有其他的杂物在上面,那你刮一刮就知道了。有几种方法,一种是刮舌的方法,就是用消毒的压舌板边缘,这个压舌板我们在门诊都有的、都备了的,(用)压舌板的边缘,适中的刮一刮,力量也不是用很大,从舌面向舌尖刮3、5次。如果刮了以后不去,或者刮了以后,舌苔刮掉了,仍然还留有痕迹,那多半是里有实邪;如果一刮了以后,马上舌苔就刮得没有了,完全就变成舌质了,舌苔一下就刮得没有了,多半是虚证。这种舌苔是没有根的舌苔。刮舌的方法,你看,用一个压舌板,从这个根部向前面刮这么几下,刮一刮看舌苔是不是能刮得掉。如果是上面有什么残渣、食物的残渣、什么东西,一刮它就刮掉了。舌苔无根的时候一刮它就刮掉了。刮了以后刮不掉,或者刮了以后还仍然有舌苔在上面的,那多半是实证;如果一刮就掉了,没有根,那多半是虚证,胃气已经竭了的一种表现。揩舌的方法。除了刮以外,扪就是用手去摸一摸它,干不干燥,摸上去舌子上面感到很干燥,没有一点水分,那就是扪、扪摸。刮舌,是用消毒的纱布卷着食指,用食指,这主要可能是医生讲究了,怕病人的口里面不卫生,或者医生的手不卫生,用纱布包着去刮一刮,醮上一点清洁的水,去抹这么几次、揩这么几次。除了刮舌和揩舌以外,还可以问,问什么呢?舌子的感觉怎么样?这当然属于问诊的问题,不属于望诊的问题。实际上刚才的刮舌和揩舌,那应该属于按诊的问题,并不是望诊的问题。刮不刮得掉,也结合了望诊。问诊可以问病人味觉怎么样?舌体有没有疼痛、麻木、烧灼的感觉,舌子的运动是不是很灵活,这都可以结合起来。所以舌诊不等于单纯是望,还要结合问,还要结合按,这些来进行诊察。这是舌诊的内容,第二点要注意的。
       第三个诊舌的注意事项。要注意一些什么问题?一个要注意光线,这个很自然。光线主要又是注意什么问题呢?光线对舌苔的影响,使舌苔改变颜色。光线一强,一照上去黄苔都变成白苔了。如果用一种染色了的,在有色玻璃下面一看,蓝色的玻璃下面,我们经常有的房子,现在装饰用蓝色的,那个诊室里面如果装饰了蓝色的玻璃,你一看,那个舌子可能就变得暗一些,这主要是注意光线的影响。光线可能对舌子本身有影响。如果没有电灯,农村里面那种煤油灯昏暗的情况下,那种舌子可能都变成一种灰暗了,红的都不红了,变成紫、暗,这都可能,因此要注意光线的影响。第二个饮食或药物的影响。刚才是不是喝了水、吃了东西?吃了什么药物没有?这是很常见的。经常出现这种情况,比如说刚刚进食以后,刚吃完饭,一望舌子,因为吃饭的时候舌子在运动,一运动、磨擦,这个舌苔它就会变薄一些。刚喝完水,肯定舌子是要润滑一些。吃了辛辣的食物,吃得口里面辣得不得了,北方人到湖南来吃了辣椒以后,我看舌子都会要偏红一些,舌子充血,会偏红一些。吃了桔子,我们南方的桔子很多,桔子偏黄色,你吃了以后再看舌子,你这舌苔怎么变黄了?舌苔黄了。吃了核黄素,变黄。如果吃了花生米什么的,那些残渣,黄豆,嚼黄豆,搞个黄豆在口里吃一吃,花生米吃了以后,残渣都堆积在舌上面,那舌上面可能就变成腐、厚,变成那个样子。所以要注意。吃了肥厚的食物,油腻,那舌苔可能就要腻一些,要注意这种变化。还有的用了药物以后,长期地使用抗生素,抑制了它霉菌的生长,可以出现霉黑苔、霉苔。吸烟的人,老在那里吸烟,吸烟吸得很多,这口里面烟那个温度不知道有多少度?老在那里熏着,那舌子可能舌苔也要变黑一些。这都和饮食这些东西有关,要注意这种假象,它是因为这些原因引起来的,这是第二个要注意的。像这个黄色,并不是病人的黄,那个上面记载,是吃了核黄素,吃了药物。有一种药物(叫)核黄素,那个药物本身就是黄的。黄连素、痢特灵这些药物吃了以后,如果在舌子上停留的时间比较久,就变成这个颜色。吃槟榔、咖啡,吃咖啡是不是会变黑一点,这个舌苔?可能像这些饮食都会引起舌苔甚至舌质的变化。染苔。这里面已经讲了好多,喝牛奶以后,牛奶那个奶瓣停在舌子上,没有及时地咽下去,那个膜它敷在舌子上面,那不是一层白腐苔、白腻苔吗?豆浆这些东西,就可以引起。食物的残渣,药物,染的,吸烟等等都,可以使舌子变颜色,舌苔变颜色,甚至舌质变颜色。这个是真的还是假的,我们一方面要问他。一般的情况下,病人可能不会存在这个情况。如果怀疑有,这个病人为什么会出现这么一个舌苔、舌质?那你要注意问一问,看他刚才吃了什么东西没有?吃了什么药物没有?注意要询问一下。实在不行,还可以用,前面讲到的,揩舌或刮舌的方法来加以鉴别。第三个,口腔因素对舌子的影响。口腔因素,比如说牙齿残缺、镶牙。牙齿残缺,这个舌子上面出现,一边缺了几颗牙齿,舌子老放在那个地方,那边上就形成一个牙的痕迹,舌子就出现齿痕。张口呼吸的人,呼吸困难或者是喜欢张口呼吸的人,那舌苔一定会厚一些、干燥一些,注意这些问题。这是望舌应该要注意的方法。
       第四个舌诊的内容和正常舌象。舌诊的内容要观察两个方面,一个是舌的本体,对舌的这个肉体,整个这个舌质,我们习惯称为舌质。实际上是先看舌的肉体,这个肌肉组织、肌性器官。一个方面是看舌子的苔,舌上面长的那个苔一样的物质,看舌苔。看舌体的时候要注意神、色、形、态四个方面。我们望神,望全身就是望神色形态,望局部的时候仍然是要望神色形态,来反映脏腑的虚实、气血的盛衰,这是笼统而说。脏腑气血,阴阳是不是平衡,可不可以(反映),阴阳盛衰可不可以反映?当然也是可以的。主要是反映脏腑气血,阴阳盛衰。舌苔就没有看那么多,舌苔的神,舌苔的色肯定是要看的,舌苔的形是要看的,舌苔的态能不能看得到?舌苔它会运动吗?看不到,舌苔怎么运动看不到。舌苔就主要是看苔质和苔色,苔质就看它的苔形,厚、薄、干、湿这些方面。舌苔和舌体相对来说,舌苔主要是反映病位的浅深,病邪的性质。就是有邪气的时候,外邪在舌苔上反映得明显一些;正气,体内的情况,在舌质上面反映得明显一些。这是相对来说有这么一个区别。不能说舌质就不能反映邪气,舌苔就一定不能反映正气,那不一定。舌苔不生长那就是正气不足,舌质深红、绛色、很红,那也可能是因为血热、热邪。所以它不是截然区分的,相对来说舌苔偏重于邪气的性质,舌质偏重于脏腑气血的情况。还有一个概念,舌象、舌诊这两个概念。舌象是讲的舌质、舌苔的综合形象。就是客观上它表现为一个什么样子,舌苔是什么样子,舌质是什么样子,客观上的一种表现。我们讲的舌诊呢?是医生的一种观察,对这个客观事物的一种观察,观察了以后,了解病情。任何人都有舌象,健康人也有健康人的舌象,他也有他的样子。就像我们人一样的,不管你看他没看他,我们人总有个人象,坐有个坐象、站有个站象。舌子它自然,它本身有一个像在那里。舌诊作为诊断,那就是医生有目的的去观察舌子以后来了解病情的一种方法。这两个术语、这个名字上有这样一点区别。
       正常的舌子是什么样子?正常舌象。这个舌象,舌子显得比较嫩,颜色淡红,舌苔薄白,仔细看这边上有一点齿印,这舌边很薄,大体来说还是正常的舌象,也可能有一点毛病。你看边上有一点齿印,舌边很薄,也可能气血不是很足。大体来说是正常的,淡红薄白。那么正常舌象是什么样子呢?从它的神色形态几方面考察的话,舌体,柔软灵活,一个是运动,看它的舌态,柔软的,能够灵活——舌子可以在口里面自由地运动,这是一个。第二个大小适中,那个大小适中,实际上也有大舌头,生病的时候也有舌子大一些、舌子小一些。怎么样大小适中?割下来称一称,几斤几两,才是适中?没有那(样),大体看一看,不是很大,也不是显得很小。就像我们人,一看这人的个子,我们可以称一下,站上去,多少斤,胖瘦,一看就知道。那么舌子大和小,看上去只能说适中,没有办法具体说多大、多厚、多少个厘米的宽,有多少克才叫做舌体就是正常舌体,没有这个固定说法。一看就知道,这舌子显得不大又不小,舌体适中。淡红明润,颜色是淡红的,有光泽,明润的。这是色,态,体,体大小,它的动态,灵敏,这是颜色、色泽,这是看舌质,重在三点,重点是三方面。神色形态,神,实际上运动灵活、红润光泽就是有神的表现。明润光泽,淡红,又舌子运动灵活当然是有神。所以实际上这里面就包括了神色形,大小态,包括了神色形态。望舌苔,我们讲主要是望苔质和苔色,苔薄厚,舌苔薄白均匀,薄薄的一层苔,均匀地分布,当然均匀也是相对的,不是绝对的,舌边上、舌尖肯定要少一些,为什么?舌边、舌尖,口腔运动经常磨擦它就擦掉了,而舌中间磨擦的机会少一些,因此舌中间稍微厚一点。薄白的,适中。并且苔质是干湿适中,不很干燥也不很湿。这不仅是舌苔干湿适中,舌体也是干湿适中。这样的实际上讲起来几句话?一句话、二句话、三句话、四句话、五句话,要学生回答什么样的舌子是正常舌象?一个完整回答是要这五句话,当然还有很多的描述。我们在编教材的时候,大家琢磨了一下,到底用哪几句话就能概括舌子是一种正常的舌象?用哪几句话?最后概括下来,大家多数同意的是这几句话,五句话。这五句话太难记了、太多了,那么就简称:淡红舌,薄白苔。实际上只讲了一个色是红的,淡红色的,舌苔是薄白的。那就没有讲它里面是干燥还是润滑,没有讲它运动灵活不灵活,没有讲到舌体的大和小。最主要的,我们抓住的是淡红舌,薄白苔。实际上就是神、态、形、质都要观察到。简称淡红舌,薄白苔。严格地说淡红舌、薄白苔,它没有包括正常舌象的整个内容。正常舌象应该是,前面讲了五句话。为什么是淡红舌?过去的解释就认为,因为舌体是一个肌肉器官。肌肉是一个什么颜色?是红色的,我们去买肉,看到那个瘦肉那都是带红色的。舌的表现有一层黏膜,覆盖在上面,这个黏膜是什么颜色呢?偏白色。中医按照五行来说,肺属金,黏膜、皮肤属于肺,黏膜、皮肤的颜色应该白;心属火是红,舌为心之苗,舌体内部应该有很多血液,是红色。肺,心火藏于肺内,就是说这个气血藏于黏膜的里面,因此出现了一种淡红色。既不是白色,也不是红色,就变成一个淡红色,就是白里面透红,古人是这样来解释的。这种正常的舌象,说明它的气血、阴阳、脏腑功能是正常的。舌子上面又有一种苔,这是胃气能够蒸发,胃中胃气上潮蒸发食物,腐熟的这些东西往上潮,就像我们排气管什么的上面都有一个口子,胃像一个锅子在里面腐熟、消化食物,经过食管冒上来,熏在舌子上,就形成了。那也说明胃气的盛衰,胃里面是不是有宿食、邪气,因此它可以反映这些情况。正常的舌象是这个舌象,说明胃气旺盛,气血津液充盈,脏腑功能正常。淡红舌,薄白苔,这五句话,说明这样一个问题。
       第三个舌象的生理变异。除了前面讲到的饮食可以影响到舌苔的变化、舌质的变化,光线可以影响我们的视觉,影响医生去观察以外,舌子它可因为年龄、体质、性别、气候等等发生一些变化。老年人的舌子肯定显得老一些,小孩子的舌子肯定显得嫩一些。几个月、一岁(的),那舌子当然是很娇嫩的,和那个豆腐一样的,很嫩。老年人的舌子那肯定要显得老一些。体质,胖子,人胖,那舌子它也会显得胖大一些,瘦的人它舌子也会显得瘦一些。还有一些先天性的,比如说舌子下面,我们讲了舌底下面有一条舌系带,舌子运动的时候它有个系带,有个带子在这里牵着,如果舌系带过短的人,他舌子运动就不灵活。还有先天性的地图舌、齿痕舌等等的,那可以的。妇女来月经的时候可能舌子也有点变化。气候干燥的时候、炎热的时候,可能舌子干燥一些、舌子红一些,等等,这都是一种正常的生理变化情况,我们要注意。舌子,总的概念上要注意这样一些问题。
       第二节 望舌质
       下面讲第二节望舌质。
       一、望舌色
       第一点,望舌的颜色。就是望舌体,而不是看它的舌苔。我们现在讲课是把舌质和舌苔分开来讲,实际上观察舌子的时候,舌质舌苔是一路观察的。为了教学,为了使大家掌握,使同学们掌握,我们就分开来先看舌体。舌质,讲舌质要观察它的神色形态四个方面。神,实际上已经讲到了,我们先已经讲了一下,我们以后还会要讲,就是讲舌体运动灵不灵活,这是神,是不是有光泽,这就是舌神的一种表现。舌的颜色。考察它的颜色,有这样几种舌象。一个是淡红舌。我们讲正常人就是淡红舌、薄白苔,简称淡红舌、薄白苔。这一个病人舌质的颜色淡红,但是这个舌体看上去比前面看的那一张片子怎么样?要显得老一点。那一张显得很嫩,可能这就是与年龄有关系。那个可能是一个十多岁、一二十岁,比较年轻,这个可能说不定就四五十岁。但是整个颜色还是显得是淡红色,舌体显得大小适中,不大不小,应该说这是一种正常的舌象。淡红舌就是讲舌质淡红润泽,白里面透红,白中透红这么一种舌象。说明什么问题呢?正常人就是淡红舌、薄白苔,所以可以是正常人,说明气血调和,即使有病也说明病轻。就像望神,有神的话是气血旺盛,脏腑功能正常,健康的表现,即使生病病情也比较轻,预后比较好。望舌质也是这样,正常人应该是淡红舌,他现在显出来是淡红舌,是比较好的,接近正常,没有出现不正常的,从舌质上看,看不出它不正常,所以他可以是正常人,即使有病,从舌质上看(也)比较轻,当然有的生病了以后,舌质没有反映出来,其他的反映严重,也不能说一定就是病轻。舌质看你没问题、很轻、不要吃药,那也不能这么说,只是说舌质上看不出来有明显的特殊的表现。正常人,这些话我们就不详细讲了。为什么会出现这种情况?可以(是)外感病的轻浅阶段,由于它没有损伤气血,内脏有病的时候它阴阳气血仍然调和,所以它的病情比较轻,阴阳没有严重的失衡,气血没有严重的亏损,没有严重的瘀滞,(没有)明显的气滞血瘀、气血亏虚、阴阳失调、阴盛阳盛,没有明显的这种改变,从舌质看不出这些表现,因此它表现为淡红舌。
       第二个淡白舌。颜色比红色的少了,白的多了,红的少了,这就是淡白舌。比正常人的颜色,舌色要淡一些。所以我们讲到望诊原理的时候,有一句话叫做揆度奇恒,知常达变。你只有知道正常人的舌质(是)什么样子,才能知道病人的舌质是不是正常的、是不是白的。我们当医生的天天看着,那学生来,他可能就从来没有看过舌质。每个人都有舌子,就没有几天,我把我的舌头伸出来看看什么样子?请你把舌子伸给我看一看,可能从来就没有看过,到底舌子是红(是)白的,他自己可能就没有印象。所以要通过观察,观察了很多人以后,他看到正常人就这种颜色,这种舌质、这个人的舌质,他比正常人的颜色淡了一些、白了一些,所以是淡白舌。注意观察,和前面那个病人一比较,和前面那个舌质比较,就显得舌质淡。水分,还是有津液,水分津液比较多。这个地方甚至有唾液一样的要滴下来了。说明舌质颜色淡一些,舌体并不小,但是颜色比正常人的要淡,这是淡白舌。淡白舌还是比较轻的,如果淡白的很厉害,就变成枯白舌了,很白,一点血色几乎都没有了,只看到白的,看不到什么红色的了,那就是枯白舌了。这个舌子就比那个白得更厉害了,枯白舌,中间还有很多裂纹,像剪刀剪碎了一样的,这个地方甚至好像缺了一块。我们直接从颜色来说,它比前面那个淡白更白的厉害了,比正常的淡红舌就差得远了。这是要比较,揆度奇恒,知常达变。你知道正常的是什么样以后,一比较一看,知道这个病人的舌子偏白了,淡白,甚至枯白了。为什么会白的?显然是气血亏虚,气血不足,阳虚也可能,阳虚以后,不能够帮助血液运行,也可能。因为阳虚有寒,可以有湿,那舌质可能会淡白一些,水湿多一点,可能会淡白。刚才那个病人不是有很多的水分吗,有唾液都要快掉下来了,那么它也可能里面兼有一点阳虚,主要是气血,特别是血。因为气能够运行血液,血为气之母,气为血之帅,气不能够推动血液运行,功能减退它也可能显白色,但是本质上它是血液少了,就红色的物质少了,显白色。枯白舌就更严重了,夺血夺气,实际上就是比那个血虚更严重,虚得很严重了。这个原理应该很清楚,很容易掌握。由于气血不足,舌子失掉了营养,所以它就出现了白舌。如果淡白湿润、舌体胖嫩,白,有很多的水分,舌子上面,舌体并且大一些、胖一些,一胖大了就显得嫩一些。我们人,胖子,他总是额头上这些地方的皱纹少一些,一瘦了以后他皱纹就多了,显得明显一些了。胖起来以后,它这个舌体还不是很大,但是舌体显得胖大一些,显得胖。色,颜色淡。舌体相对来说,你看他一张口,满了,几乎这个口是满的,当然没有明显的齿印。所以这个多半是阳气不足,有水湿内停的一种表现。病情严重的时候,气血严重消耗可以出现枯白舌。
       第三个红舌。正常人应该是淡红舌。如果比红的少了,就出现淡白舌了,严重的是枯白舌,白多了,红少了。现在这种是比淡红舌、比正常舌要红一些,那就叫做红舌,或者叫赤舌,颜色红。舌质一比较,就看得出来,这个舌质的颜色红了,红一些,这是红舌。赤舌,颜色,也叫做舌赤,也叫做红舌。比正常的颜色要红一些,这个红可以是整个舌体偏红,也可能是舌的某一部分特别明显,舌尖、舌边某一部分特别明显。如果是某一部分明显的话,那当然就是某一部分的热邪突出。我们讲面红有几种情况?面红常见的满面通红,实热证;两颧潮红属于阴虚证,阴虚火旺。还曾经讲过一个戴阳,泛红如妆。那么舌质上面主要反映实热和阴虚。舌子上就不好看了,你这个舌子红是泛红如妆,一般就看不出来,主要反映实热和阴虚。判断是实热和阴虚的时候要注意结合它舌体的大小、老嫩来鉴别。你怎么知道是实热还是阴虚?都是红,如果舌体并不小,红肿,不一定肿起来,舌子并不小的话,那可能是实热;舌子又红而很小,那是阴液不足,阴虚火旺。所以要结合它的老嫩和胖瘦来看。机理我们也不详细讲了。这里面分类可以分成好几种情况,一种舌鲜红的是实热证,颜色很红,红得厉害,中间还有个裂纹,鲜红,这前面的蕈状乳头也比较明显,舌尖有些红点,这是实热证。如果是只有舌尖红,舌尖这个地方红得明显,这个可能也和伸舌的姿态有关系,它这个舌伸得太尖了,没有扁平,舌尖这个地方红点特别明显,其他的地方红点就不太明显,所以舌尖特别红的话,一般提示是心火旺盛,舌尖红,我们舌子分候五脏的时候,可能提示是心火旺盛。如果舌边红很明显,那是肝火旺盛,肝热证。舌红苔少,甚至有裂纹,舌体小,那就属于阴虚了,你看舌苔很少吧,有一点细小的裂纹,舌上面基本上没什么苔,颜色也不是那么鲜红得很厉害,这种情况可能是阴虚。实际上这个病人严格说,恐怕也不一定属于阴虚,因为它什么?它并不显得很干燥。但是这个肯定不是一个实热证,不是那么典型的实热证,和前面那个舌象就不一样,不是实热证。好,休息一下。
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