宋利 发表于 2016-5-7 17:50:06

第29集《中医诊断学》局部望诊小结

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        望皮肤,这个已经就(讲)完了。局部望诊我们整个就讲完了,讲了六大部分,六个部分的望诊:头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤。望皮肤,实际上刚才讲的疽很可能还不是皮肤的问题,不完全在皮肤,很深。这些内容,内容多,比较零乱,有相当一部分是属于诊病的内容。我们要求同学知道有一些带常识性的(内容),知道有一些:斑,什么是斑,什么是疹,这个病人来了是痈还是疽,这是看到了这种表现,你比如说阴挺、脱肛、疝气,知道这作为一种常识性,作为医学生、中医学生应该掌握。但是实际上它的形成机理,它的具体表现,并不是我们这样简单的就可以、几个小时就能够掌握的。你要诊断是疽,这种疽怎么治疗?它的诊断根据是什么?那恐怕也不是我们这样几分钟就能解决问题的。一个皮肤科,一辈子那个医生就是诊断那么一些皮肤病,几十种病。我们作为常识的应该掌握,因此对这些内容,我们讲课的时候也讲得并不详细,对学生要求也不是那么(严格),你必须都给全部的死记硬背,都要牢牢掌握住,实际上没有掌握住。我们不是搞这个专科的,可能我们老师也没有掌握。那个皮肤病,皮肤病里面有好多种,什么癣,我们现在好多都没有讲,癣,那癣就有几十种癣,我们不是搞皮肤科的,搞不清,但是常识性的东西我们要掌握。下面我们把这个局部望诊的内容复习一下。
       头颅。正常的头颅,大小正常,头发是润泽光亮,看头部的时候,面部是荣润含蓄,这是望头部的一种表现。头大。头大的小儿往往面部就显得小,头大面小,这种小儿智力低下。为什么头会大?这里面恐怕是有水停留在里面,水停于脑,小儿出现的时候多半认为是肾精亏虚。头小。小儿面部这么大,面部大,头就小,头小尖圆也仍然是智力低下。中医认为是肾精亏虚,颅骨失常,发育失常所导致的。方颅。头呈一个(方形),额头,两个额这两边突出,头部和额部都呈一个方形,称为方颅。仍然是面很小,头顶平坦,颅成方形,肾精亏虚。除了肾精亏虚以外,脾也可能虚,脾虚精亏。就是说除了先天以外,也可能还有后天性的。囟填和囟陷。囟填是讲的囟门这个地方突出出来了。为什么会突出出来?可能是痰和水饮上冲。囟陷,这是人为的画的,并不是这个样子。囟陷是讲囟门这个地方凹进去了,是由于津液亏虚,精血不足,囟陷。头颅主要是看那几个:头大,头小,方头和囟陷、囟填。
       头发。中国人发黑稠密,润泽,说明肾气充盛,精血充足。发黄。成年人的头发发黄,头发比较黄、稀疏,一般来说,是精血不足。因为发为血之余,肾之华在发,所以说它是精血不足。也可能不一定,也说不定还有湿热还是什么的。按中医的道理来说,一般是这样解释。发黄,如果小儿头发发黄,并且像结穗一样的,结穗,打结了,枯黄无泽,常见于疳积病,小儿疳积经常可以出现这种表现。发白。正常的人年龄大一点,都有发白。也有的先天禀赋就可以出现发白的,少白头,年青的就发白。那么不应当白,它就显得比较白,那也可能还是劳神伤血了的原因,还是精血不足、亏虚的这种表现。你说他的头发特别白,并且还憔悴,没有什么润泽,光泽。有的白发也白得很漂亮,很好看,那也不见得是肾精、精血不足。如果头发白而比较脆而无华,那就是精血亏虚的表现。如果是成片状的脱发,头皮光亮,这个叫做斑秃,认为是血虚受风,它的原因认为是血虚受风。
       面肿。迅速的肿起来,新起的、突然,昨天还好好的,今天一起来,这小孩脸上眼皮怎么看到肿起来了?这种急起的、迅速的肿的叫做阳水,多半认为是风邪犯肺,肺失宣降,风邪所引起来的。面色白,字,面色白,慢慢的肿,肿的时间长,多半是脾肾阳虚,属于阴水。脾肾阳虚,脾肾,肺脾肾,阳水多半属于肺表,阴水属于脾肾阳气亏虚。口眼斜。口和眼睛到一边,到了这一边,实际是这一边的风邪、中了这一边的经络,面肌不仁,这脸上的感觉也不知道了,没有感觉了,这是风邪中络。风邪中络指的是什么问题?全身没有,手脚仍然是很方便,只是口眼斜,是风邪中了这个经络。那个病叫什么病?这个病?口僻,僻,单人加一个辟,孤僻那个僻。惊恐貌。面部的表情上出现了那种恐惧的感觉。实际上恐惧的感觉它最主要的表现是眼睛睁得很大,感到很害怕,瞪着眼睛。小儿惊风、狂犬病、瘿瘅、瘿气都可以出现这种情况。
       眼部分属五轮。五轮里面我们讲过内眦和外眦,它小的血络属于心,所以叫做血轮,属心,血轮;白睛,白睛属于肺,肺主气,所以属于气轮;黑睛,黑睛属于风轮,因为黑睛属于肝,肝主宣疏,风,所以叫做风轮;水轮,是讲的瞳仁,瞳仁这个地方属于肾,瞳仁大小可以调节,属于肾,所以叫做水轮;上下的眼睑,属于脾,属于肉轮。这是五轮学说,应该掌握这个区分。目有神、无神,这是望全身、望神一个很重要的指征。那么目有神的表现是什么呢?视物清楚,精彩内含,神光充沛,反正是很光明、光泽、明亮,有一种神光放射出来的这种表现,看东西很清楚。应该说有神除了这个表现以外,我还讲过两个,应该还有什么表现呢?结合动态来看,它有什么问题?活动灵活,眼球的活动是灵活的。还有一个,瞳孔,瞳神反应应该是灵敏的,光线,你拿个手电筒去照,他没有反应了,对这个光不敏感了,那当然也是无神的表现。所以除了这三个以外,目有神无神,应该还加上眼球的运动灵活、瞳神的反应灵敏。这是一种精气未衰(的表现),就是生病的话,也比较轻,比较容易治疗,这是目无神。没有神的表现,视物昏暗,目无精彩,就不像刚才那一个。前面这个,你看那个白睛、瞳仁非常清楚,有一种光彩照射出来。那么无神的这种病人,他没有那种精彩,视物不太清楚,浮光暴露,当然如果还有眼球迟钝、不会转动,瞳孔反应不灵敏,这是无神的表现,说明精气亏虚,病比较重,相对来说,比较难治。目的形态上看,还有目赤肿痛。见于实热证,白睛发红,甚至这样的黑睛上面也都充血水肿了,两眦有赤痛,两眦充血,疼痛,眼睑赤烂,甚至眼睑都红了,全目都出现了一种赤肿的表现,这是一个实热证,目赤肿痛是一个实热证的表现。白睛如果发黄,白睛发黄,分为阳黄和阴黄。阳黄的特点是黄色鲜明,阴黄是黄色晦暗。阳黄属于湿热内蕴,阴黄属于寒湿内侵。目胞浮肿。眼睛肿得很明显,眼睛都睁不开了,水肿病,当然湿邪困脾,如果是突然起的,还没有到脾虚,也可能是风邪侵袭也可以,过敏的时候也可以出现这种情况;如果是长期的,很可能是湿邪困脾。如果眼窝凹陷。凹进去了,多半是津液耗伤,上呕下泻、高烧、烧伤等等这些,损伤津液过多,没有得到补充,是一种津液亏虚的表现。病情极重的时候,全身衰竭的状态也可能出现这种情况。眼球突出。瘿气——甲状腺机能亢进,这种机能亢进往往它伴有一个颈上、脖子上肿大,中医认为是肝郁化火、痰气郁结的一种表现。眼睑的红肿。一点、一个地方红肿,不是整个眼睑、白睛、内眦、外眦都肿痛,只是这一个地方,我们称为针眼,或者叫做突针眼。眼睑肿起如麦粒,只有一个麦粒这么大,是由于风热邪毒侵袭了这个局部,侵袭了这个地方引起来的。胞睑红肿。眼胞红肿得厉害,叫做眼丹。我们讲过丹毒,讲过缠腰火丹;讲过流火,下肢的丹毒叫流火;如果头部,整个头部那叫做抱头火丹。那么它这个只在眼部出现,叫做眼丹,眼睑漫肿,红肿较重,突然起的,整个这边红起来了,认为是脾胃湿热上攻。目态,眼球的运动形态。瞳孔两边应该是等大,正常情况下大约是3到4个毫米,这个瞳孔的地方大约是3到4个毫米,对光反射非常敏感,这是讲瞳孔。一个方面是瞳孔的对光反射灵不灵敏。还有一个,眼球的运动能不能够随意运动,灵敏不灵敏,正常人应该是眼球是随意运动,瞳孔能够对光的反应是灵敏的。瞳孔缩小。极严重的时候是针尖一样小,缩得像针尖一样,常见于中毒,乌头、附子、有机磷农药中毒等等,出现这种情况,瞳孔缩小了。瞳孔散大。这个瞳孔你看散得多大,到了这么大了,瞳孔散大,而不是中间这一点的,中间这是一个反光,瞳孔散大了,经常见到的是青光眼,也可以见于药物中毒,也可能是一种病情严重、濒临死亡的时候(的)表现,瞳孔散大了,那么也可能是病危的一种表现,瞳孔散大。目睛凝视。眼睛固定,不会转动了,凝视了,凝固了。我们把目睛凝视下面又分为三种,是不是?分为三种吧。一个是瞪目直视,眼球的位置还是正常,没有说向上、向下、向左、向右,瞪目直视;还有一种是戴眼反折,记得吧,戴眼反折,戴眼反折是什么?眼珠向上,这一个病人应该说是属于目睛凝视里面的哪一种?戴眼反折;还有一个,横目斜视,两个眼睛眼球向一边定住了,但是没有什么眼球向下视的,没有,要抽筋、动风的时候,这个眼珠往下视的没有看到,只有上视的、戴眼反折的。这见于什么问题呢?肝风内动,精气耗竭,或者痰热内闭,瘿气。为什么瘿气也可以?瞪目直视,眼球睁得很大,实际上它还是可以转动的,就是说看上去直直的看着人,眼球睁得很大,显得是瞪目直视,可以出现这么一些表现。睡后露睛。睡着了以后,昏睡,有的病人是昏睡,露睛,多半是脾胃虚衰,吐泻伤津,甚至神识,有昏迷这种表现。睡后露睛,这种病人也不少见,小孩子最多。眼睑下垂。眼睑下垂,这边眼睛明显的向下,张不开,眼睑下垂,多半是脾肾亏虚,特别是中气下陷,脾气主升,脾气亏,不能够升提所导致的胞睑下垂。
       目生翳和眼睑苍白。黑睛里面生翳,白内障,这是个白内障的病人。反正黑睛混浊,不能看清楚东西,这就是翳病。翳病有很多种,这是范围笼统的称为翳,它有很多种翳,具体那是眼科医生去说了。我们看眼睑,还经常看见一个就是眼睑是不是淡白,你看眼睑淡白,眼眦,内眦、外眦它也没有什么血络的话,属于血虚或者是失血。
       耳朵。正常的耳朵没有畸形,微黄显红润,黄种人微黄隐隐,肉厚而润泽,比较丰厚。耳道无溢脓,应该主要的是润泽、丰厚这样的表现,说明气血充足。耳轮干枯。耳廓枯槁,这个地方暗、这些地方暗,整个枯槁无泽,干枯萎缩。由于耳朵是属于肾,开窍于耳朵。耳朵的形状和人的胎儿差不多,与肾密切相关,因此耳廓枯槁、耳轮干枯属于肾精耗竭。肾虚,精气亏虚得明显。耳内流脓。是湿热、火毒引起来的,耳内流脓。为什么说是肝胆湿热?因为是肝的经络、肝胆的经络所在的地方。
       鼻。正常的鼻子是红黄隐隐,黄种人、中国人,就是红黄隐隐,明润含蓄,这说明胃气充足。鼻子上生了粉刺,肿大,有小结节,红,鼻准、鼻头大一些,红,里面有结节,叫做酒齄鼻,是肺胃蕴热,血瘀成齄。这个地方应该说里面有热,血瘀的一种表现。鼻柱塌陷。并且眉毛也脱落。鼻梁塌陷,眉毛脱落,整个这个面容像个什么?狮子面容,像一个狮面,狮子的面容。这是什么问题?麻风恶候,麻风的表现,很严重的一种表现。鼻子里面生赘肉,叫做鼻痔。鼻子里面长出一个小的肉来,里面还有很多了。鼻子里面还有很多病,也不光是鼻痔。为什么?认为也是湿热、热毒蕴结在鼻子里面所导致的。
       嘴唇。嘴唇内溃烂了,这些地方,嘴唇内溃烂,叫做口疮,是心脾的积热,心火上炎,脾开窍于口,所以叫做心脾的积热。口里面,口腔里面或者舌质上有白屑,这个地方,白色的屑子,白屑,这个地方白屑,是什么问题?叫做鹅口疮,像鹅的口一样的,鹅口疮是一个病名,认为是感受了热毒,邪毒,心脾积热,这个积热、邪毒蕴结在口腔里面,上熏于口所导致的。嘴唇,嘴唇红润。这个是化的妆,不是正常的红润。嘴唇应当是红润的,说明胃气充足,气血调匀。这个我们刚才讲了,这个病,讲皮肤的时候讲过吧,嘴唇糜烂,生水疱,这个叫做热气疮。热气疮也叫热疮,也叫热疮,也叫热气疮,就是这种热好像蒸气一样的往上升所出现的,是脾胃积热上升于口唇所导致的。嘴唇淡白。嘴唇淡白和眼睑淡白、指甲淡白,甚至鼻子色淡白等等都是一个意思,都说明血虚和失血的病人,淡白。口形六态。记得吧?口有六个态:一个是口张;还有一个口闭着,是不是,不张,口不能够张开,口闭;一个是口撮,就是口唇紧紧的聚在一起,这是一个吧;还有一个,口僻,什么叫口僻?口歪到一边去了,四个吧;还有一个口振,振动,寒冷的时候,振动,牙齿、口都在那打颤;还有一个叫做口撮,像这个撮箕一样的,口撮。就是这么六个口形的六态,这是《望诊遵经》里面有这么六态。我们这里讲一个比较(典型)的。这一个病人是口撮,就是破伤风的一种表现,嘴唇发紫和发黑,嘴唇紫和黑,只是严重的程度,紫稍微轻一点,黑严重一些,黑得更厉害一些,一个是发紫,一个是发黑。那么它都说明什么问题?寒极、痛极。寒极可不可以?阳衰可以吧,寒极必然就阳气衰,阳衰的时候可不可以有寒?所以这个是相同的。那么寒极、痛极的时候之所以发紫,肯定也有血瘀,因此多半是阳虚、寒极、血瘀这一类的表现。
       牙齿。人正常的牙齿是洁白的、润泽的、坚固的,里面有一种光泽,牙釉突出来一种光泽,说明肾气充足,津液未伤。齿为骨之余,胃的络入龈,入牙龈。牙龈红肿。红肿得很厉害,牙龈红肿。牙龈红肿,因为胃的经络入牙龈,详细一点说应该是足阳明胃经入上牙龈、手阳明大肠经入下牙龈,应该是这样一个,入下牙龈。为什么牙龈红肿?疼痛的多半是胃火亢盛,炎热、火热上炎,熏灼了牙龈所导致的。牙龈萎缩。牙龈萎缩见于牙宣,就是牙龈萎缩、牙根暴露、牙齿松动,有这么三个特点。牙龈萎缩了,牙根暴露出来了,这个牙根的地方暴露出来了,牙根暴露,牙齿松动了,容易脱落了。这是一种胃和肾,特别是肾虚的一种表现,牙龈、龈肉失养的表现。
       望咽喉了,头面部到了望咽喉了。咽喉这个喉核肿起来了、扁桃体肿起来了,像一个乳蛾一样的,或者乳头一样的肿大了,这是肺胃热盛。如果红得不厉害,时间比较久,反复发作,不是急性的那么发作的,也可能属于虚火上炎、阴虚火旺引起来的。喉痹。这是咽喉红肿,慢性咽炎。慢性咽炎,喉痹。这是咽痈,肿得很大,红、肿、痛,上面的血管都看得到,这个地方在发白,很可能就要化脓了,这是叫做喉痈。
       颈项部,望颈项部。人的颈部是直立,两侧对称,气管居中,脉动,颈脉不太明显,脉管不明显,这是正常的。这是颈,这是项,项的活动,颈项的活动,前后、左右旋转,有一定的角度,可以活动自如。最常见的生瘤子,肿大,甲状腺肿大,凡是这个脖子上出现这样的一块肿大的这叫做瘿。那么这种瘿气是肝郁气滞,痰凝所导致的,也可能是水土失调,里面缺碘什么东西的,瘿瘤。颈瘘。一个瘘管,流脓、流血出来。这个颈瘘的原始的很可能就是什么东西?很可能就是瘰疬。瘰疬溃烂以后,或者是颈部生了痈以后。痈应该说一般比较容易愈合,不会留下瘘管,很可能是瘰疬引起来的。它是痰火久结,长期在这个地方形成慢性的炎症,气血凝滞,腐败溃破所导致的一个,形成一个管子。颈痈。这个是颈痈,不是项痈,生在背部的、后面的叫做项痈。这是个颈痈,红肿热痛,溃破流脓。头项强直。我们讲过头项强直有好多种情况,一种是风寒表证,项背强几几,和那个小鸟要飞的时候,小鸟欲飞,羽毛没有丰满,想飞那颈直、伸着,飞又不敢飞。项背强几几,就是活动不太愉快,不太随意的活动,有点不舒服。项背强几几,多伴有风寒表证。像这种情况,这个病人昏迷,实际已经到了角弓反张,那是热盛动风。也可以认为肝阳上亢,其他的你比如说颈椎骨质增生什么的,供血不足,也可能有这种情况,活动不灵活,一活动可能就头晕,肝阳上亢。睡姿不当,那个病所导致的,脖子不能转动,突然,第二天早晨起来,睡了起来,哎呀,这个脖子痛,不能转动,那个病叫做失枕,或叫做落枕。这是项软,常见于佝偻病,脖子抬不起来,肾精亏虚,是一种病危、病重的一种表现,精气衰竭的一种表现。
       望胸部。胸廓的左右比前后的比,大约是1.5:1。当然这个量还不太好量,一般的还没有那个曲尺去量,大体来说是前后左右,左右是前后的1.5:1,两侧对称这样的一些正常的表现。这个是典型的扁平胸。可能就是2:1了,左右和前后,左右实际上它不是增宽,而是讲前后变窄了,因此是肺气气阴不足的表现,肺肾阴虚,体质虚弱的表现。桶状胸。前后和左右可能就是1:1了,像一个圆桶一样,多半是肺气壅塞,肺胀所导致的,也可能是因为小孩子的时候,咳嗽,咳嗽了以后,这个骨质还没有形成,慢慢形成桶状胸,也可能的,老年人多半是长期的咳嗽,肺胀,肺气肿所导致的。鸡胸。这个地方突出来了,鸡胸,突出来了,多半是因为小儿的时候咳嗽,使肺里面的压力增高,把这个胸骨向前挤了,形成这种发育的异常,是肾气不足的一种表现。乳痈。乳房红肿灼热疼痛,范围很大,就在皮肤和皮肤下面,乳腺组织的表面这个地方,这个地方可能就要形成脓了,容易溃破。
       腹部。正常的腹部平坦,并不隆起来,对称,这样一些表现。这个是鼓胀。鼓胀的病人,并且肚脐也突出来了,里面的水太多了,把这个肚脐也压出来了。这个边上有青筋显露,腹筋,腹露青筋。看得到吧,这个地方,这里这是一条,这样的腹露青筋,上面的腹露青筋,腹部露青筋,见于鼓胀病。鼓胀病,肝郁湿阻血瘀,这是最常见的。鼓胀病到了这个程度的时候,已经很复杂了。肯定有气虚,蛋白、白蛋白减少;肯定有血瘀,肝硬化这种表现;脾胃功能(差),胀得这么大,肯定不能吃,吃了肚子胀得更厉害。所以它的病情已经很复杂了。一般来说,可能是肝郁、湿阻、血瘀、气虚这些原因。也可见于水肿病,也可能是癥积,里面有瘀血,肝瘀,肝硬化等等这样的问题,鼓胀。腹部凹陷。凹进去了,多半是由于久泻、呕吐,损耗了津液所导致的。也有的是病情严重,长期的久病、虚弱病,体质非常瘦弱,肌肉已经消瘦掉了,所以精气衰竭也可以出现,耗竭了的、病危的这种表现。
       背部。这个背还显得有点弯,是没有照正,应该说背部是脊柱在中间,是不弯曲的。但是有一个前后有点弯曲,曲线美,那是自然的一种情况。脊柱居中,有生理性的弯曲,俯仰转侧自如,这是腰背部的一种表现。腰部和背部的区别,位置区别,应该是从肋缘的下面这个地方,这是腰;肋缘以上的部位我们叫做背。也可以笼统的(把)这个地方都把它叫做背,也可以。但严格来说,腰背这样的区分。这是个龟背的病人,脊椎后突,前面就形成鸡胸,后面就形成龟背,甚至驼背,或者是背驼,这是脊椎的病变。这是个缠腰火丹,火丹我们讲了,丹毒讲了几种了,今天已经看到几种。缠腰火丹,下肢的丹毒叫做流火,还讲了一个眼丹,看到一个眼丹吧,还有抱头火丹,根据不同的部位,发病比较快、红肿,红肿得厉害。这个缠腰火丹还有水疱,这是外感火毒、血热相迫,湿热侵淫,反正都是这些原因吧。为什么会出现这种情况呢?总是热、毒、湿、火这些原因。因为它很表浅,你说不会说它气虚、血虚,也不会说它有痰饮,也不会说它血瘀吧,不会讲,多半都是外邪湿热、火毒这些所引起,蕴结在皮肤上。
       四肢。正常的四肢没有畸形,健壮的一种表现,对称,活动自如。这就是下肢已经萎软,肌肉萎缩,这个足,小儿的足怎么样?已经内翻,整个下肢不能够站立,是气血亏虚,或者经络阻闭,肌肉失养这样一些原因所导致的。水肿,肢体的水肿。肢体的水肿按之凹陷,不容易恢复,这是典型的水肿,水湿泛溢于肌肤所导致的。鹤膝风。两个膝关节大,应该说是相对的,相对于什么?上、下肌肉都有萎缩,膝关节的上下都小,而显得膝关节特别大。一般来说不是说上下的肌肉、股和胫部的肌肉都是丰厚,这个膝关节就肿得很大,一般不是讲这个情况,而是讲上下肢,这种本身当然是这个膝关节有问题,但是它肌肉这些地方也有问题。相对来说,膝关节就显得特别大。那还是多见于什么呢?寒湿久留,气血亏虚,上下都萎缩了,肌肉消瘦了。膝关节这个地方寒湿,流注在这个地方,因此鹤膝风西医叫什么?恐怕还是痹病那一类,风寒湿痹那一种类型。因为时间久了,病久了,体质虚弱了,肌肉消瘦了,就叫鹤膝风。这是下肢的变型,O型腿,由于小儿缺钙什么问题,走路的时候走得过早,缺钙形成这么一种O型腿,相反的就形成X型腿。这是下肢青筋怒张。筋脉怒张,形成青筋腿,这个病叫做青筋腿,是由于寒湿入了络,进入到血络里面去了,血液运行不畅所导致的。手足拘急。手足痉挛的状态,不是抽搐,它不是抽搐,是强直不能够运动,拘急。常见于寒邪凝滞,气血亏虚,经脉失养,可以导致这些表现。这是循衣摸床、撮空理线。是一种失神的表现。这是鱼际络赤。鱼际这个地方显得红、很红,什么问题呢?胃中有热。那也不一定是胃中有热吧,反正有热,血络瘀滞,充斥于络脉,应该说是血热瘀滞、充斥这种表现。过去讲这种叫做什么?朱砂掌,像西医有一个叫做肝掌,肝有病的时候,可以看到是不是就表现为鱼际这个地方红,鱼际络赤。这是鱼际肉已经消脱了,没有肉了,大鱼际、小鱼际这个地方没有一点肉了,说明胃没有生气,胃无生气。这是个梭状指。梭状指,还是风湿长期的侵留以后,影响到了筋和骨,最常见于中医讲的尫痹,西医说的类风湿性关节炎。中医叫尫痹,以后会讲这个问题的。这种病它就容易出现小关节变形,变形了,关节的地方就肿大,甚至像个梭状一样的,两头小、中间大,那个是梭状指。这个是杵状指。杵状指是讲指头大了,多半是心肺气虚,肺气壅塞,血行不畅。最常见的是肺气肿,长期咳喘,缺氧的病人可能就出现这种表现。指甲色淡。颜色很淡,没有什么血色,应该指甲是显一点红色,它现在指甲颜色淡了,当然是气血亏虚,血虚,失血的表现。指甲紫暗。颜色暗,显得很暗了,当是血行不畅所导致的,血瘀的表现,血脉瘀滞。这是一个脱疽的病人。脱疽,刚才讲,脱疽也还属于疽的范围,这个疽是属于血管闭塞了。刚才我们讲那种无头疽,什么骨髓炎,从骨髓里面出来的,是骨头出了问题。这是血管,没有血液供应,因此它坏死,从远端开始,只在脚或者是手上出现。那个无头疽可以其他部位出现,这个是从远端开始。疽者阻也,阻闭不通了,血管阻闭不通了,得不到血液的运行,成了一种干性的坏死,坏死掉了,脱落,叫做脱疽。
       这是个疝气的病人。小儿疝气,可以是肠子跑到里面来了,跑到阴囊里面来,肠子从这里滑到阴囊里面来了;也可能是阴囊这个地方有水肿;也可能是阴囊这个地方受伤,比如说踢伤,外伤了,阴部被人打伤了,踢了阴部一下,里面有瘀血等等,这些都可以导致;也可能是睾丸本身肿大了,长瘤子什么的;也可能是里面的静脉曲张,精疝等等好多种疝气。疝气也是一个笼统的,包括好多种、好几种,水疝、精疝等这些疝。这是阴部的湿疹。男性阴部的湿疹瘙痒,有很多疹点,瘙痒,皮肤粗厚,又形容它为绣球风,肾囊风、阴囊风,女性那就叫做女阴湿疹了,多半是湿热下注。病久了以后,像这个病人已经恐怕就时间很长了,皮肤干燥、粗糙,那可能还有血虚风燥。这是阴部的癌肿。生了一个癌,外阴生了一个癌症,硬结甚至像菜花一样的,白带——流出来的分泌物很臭,有腐臭。这是阴挺。阴道壁从阴户这个地方跑出来了,那是脾气下陷,特别是妇女产后,没有很好的休息,劳累用力。现在没有了,不存在着多产妇,过去生小孩生得很多,七个八个,十个,一串串的生出来,生得太多了以后,引起这个胞宫下坠,松弛,出现这种表现。这是一个肛裂的病人,看不太清,这个地方有一个肛裂,胀破了、撑破了,在这个地方有一条口子。肛裂的病人,多半是因为大便干燥,用力排大便的时候把肛门撑破的。它最常见的表现,肛裂疼痛,再一个就是出血,这种出血为便血,比如说问诊里面的便血,它应该属于便血两种里面的近血,出的血是鲜红的,它没有和大便黏在一起。这是痔疮。这个是外痔,这个是外痔,在肛门齿线的外面。这一个是混合痔,这是典型的在齿线之内,你看,都已经翻出来了,长的痔疮太多了,都挤出来了。这还不是癌,因为它里面明显的是一种静脉曲张,血管,里面是血管,不是癌组织,所以这是一种又有内痔,又有外痔,叫做混合痔。为什么会出现痔疮的?肠燥,血热,为什么会(这样)?可能是湿热这些原因。肛瘘。用这个去探这个地方,你看,用一根线探进去了,这边也有一个瘘管。肛瘘,就是因为肛痈之类的病溃破了以后形成(的)。其他部位的痈,我们说易溃、易愈、容易收敛,这个地方比较赃,所以它不太容易收敛,不太容易愈合,就形成了一个瘘管。里面有一条暗道、一条隧道,这是瘘管。多半见于肛痈溃后,没有敛而形成的。脱肛。直肠粘膜、直肠脱出来了,和那个阴挺的原理是一致的,都是脾虚气陷。
       这是讲皮肤,望皮肤。皮肤丰满而有弹性,明润而光泽,说明精气旺盛,津液营血充沛。下肢的流火。小腿的流火,就是丹毒,下肢的丹毒叫做流火,火流到下面来了,下肢的丹毒。面额色黑。我们曾经讲过一个病叫做黑疸,脸上颜色黑,腋下、乳晕、外阴这些地方的颜色整个呈暗黑色,那个病叫做黑疸。记得吧,叫做黑疸。多半是肾阳虚衰的一种表现。肌肤甲错。多半是由于血瘀,皮肤失掉了血液的营养所导致的,肌肤甲错。这是一个阳斑。出的斑成片,出血久了以后,就出现了呈暗黑色,刚出血的时候,可能是鲜红色。斑的特点,是平铺于皮面,它不高出于皮面,因此抚之不碍手,成片状不成点状。再一个,压之、按之不褪色,这是斑的特点。颜色它既可以是鲜红色,也可以是紫色,暗黑色都可能,时间一久了,它就暗一些了。那么斑疹为什么出现斑?这种阳斑属于热毒,阳证,热毒迫血妄行所导致的斑。这一个是阴斑。阴斑稀稀散散,颜色不深,带青紫色,多半是由于脾不统血所导致的。这个是一个白驳风。白斑的病人。到底白驳风是不是风湿侵袭,气血失和?这么说,为什么突然(发生),他原来好好的,你说他气血失和,这个白驳风的病人他也没有什么全身特别的感到很不舒服的地方,自己皮肤变白了都不知道是什么原因导致的,也没有感到什么痛苦,这叫白驳风。这是麻疹。麻疹从颈后开始的。麻疹和风疹的表现是不一样的,它虽然都是出这种小的疹子,麻疹它一般先兆症状很明显,这以后讲麻疹,小儿科会详细讲,它有喷嚏、流眼泪、发热,耳后的淋巴结——臖核并不肿大,这是麻疹的特点。风疹。也是出疹子,但是风疹的全身症状比较轻,发热不重,一个礼拜之内就过去了。它一个特点是耳后的淋巴结肿大,这么一些特点。以后会详细讲,要区别麻疹、风疹,要看这个地方有没有流行,麻疹、风疹流行。这个是瘾疹。皮肤一片片的红,出现疹子,瘙痒,有的融合成片了。是外感风邪,或者皮肤过敏。我讲过比如说吃虾子、吃什么东西,吃东西没事,哎呀,身上好痒,一看那红起来了,有的是疹,有的是肿起来了,还不是疹,一片都肿起了、成片了,那就是瘾疹。这是白。这个白是在胸部,出现于胸部、颈部,面部不出现,个别可能在四肢,这些地方有一点,主要是在胸部,是汗出不畅所导致的。它的主要表现是白色的一种水疱,像粟粒那么大,是湿热内蕴的表现,是湿热的表现。根据白出的情况,又分为枯和晶,晶里面是晶莹饱满,里面有白色的浆液;枯显得比较枯燥,里面没有水分。结合全身的表现,光是从白的形态看分为晶和枯,再结合全身的表现,如果出了白以后,热退神清,说明湿热随着这个白的出去来,病情减轻了、消退了;如果是出了白仍然神昏、谵语,仍然发热不退,说明湿热之邪并没有出去来,没有得到排泄,是逆证。这是湿疹。湿疹可以见于很多部位,它有瘙痒,抓破以后流水这样的表现。可见于面部、脖子上、手上、脚上,这些地方都可以出现,阴部(也)可以出现。痈。这是另外一个,腿上、足部生了个痈了,红肿一大片,红,高出来,肿得很厉害,已经化脓了,成了脓了,已经有脓点了。它的特点是红肿范围很广,高、红、肿、痛、热明显,还没有(成脓)的时候,像这样的变红的时候,可能吃药还可以吃得消,可以把它消散掉。一旦成脓了以后,它就容易溃破。溃破以后,会容易把脓液排掉,比较容易愈合。范围大,是火毒湿热内蕴的表现,气滞血瘀,一定有气滞血瘀,脓它是由气和血,有血液,除了邪毒以外,它一定有血液在里面,所以它是才变成脓,血液坏死了,变成了脓,所以气滞血瘀。这是一个疖子。生疖的病人,多个头疖,头部上生了很多个疖子,小、浅表,就在这个皮肤上。痈的部位还比它深一些,它可以到肌肉上。这一个就在皮肤上面,所以容易化脓。化脓以后挤破,把脓液挤出来,就好了。全身的症状也不太明显,红肿热痛,红、肿还是有,红肿的范围比较小,痛、热,全身的症状不明显。这是一个疔疮。这个疔疮就生在两个眉中间,印堂,叫印堂疔,也叫眉中疔,两个眉的中间,印堂疔。疔的特点是顶小根深,这个头,这个范围并不大,但是根子很深,痒麻痛甚,我讲过又痒又麻,疼痛很严重,除了痛以外,还痒还麻。未老白头,还没有(化脓),不是里面(有)很多的脓,但是它有一个脓点,白头。容易走黄,一挤就容易走黄,这个地方切记挤不得,这是疔疮。
       好,局部望诊的内容就讲到这里,休息一下。
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