宋利 发表于 2016-5-7 17:49:57

第26集《中医诊断学》望腹部、望腰背、望四肢、望手足、...

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        下面(讲)第三个内容,第三个望腹部。首先看正常腹部的形态、正常腹部的状态,这是正常的一种表现,左右对称,既不突出,也不凹陷,肚脐不突出来这样一种表现,正常的腹部。腹部平坦,对称,与胸齐平。腹部平坦的;这个腹部是凹进去的;这一个腹部就是膨隆的,三种表现形式。正常人一般来说应该是这一种,中间这个状态。
       腹部膨隆。肚子大,肚子大当然可以见于胖子,(胖子)也肚子大一些。如果是腹部膨隆,身体又消瘦,肚子很大,但是身体很消瘦,一般胖子来说肚子大身体并不瘦,虽然他的手脚肌肉并不怎么发达,但是他一般不会消瘦。如果出现了身体瘦而腹部膨隆的,那是一种鼓胀。这个病人是非常典型的鼓胀,边上还有静脉怒张了,肚脐都突出来了,胀得突出来,你看静脉曲张,这个腹壁静脉曲张,很多的静脉血管,蓝色的,这是鼓胀。肚子大,身体也肿,那当然是水肿。腹部某一个局部膨大,就是不是整个腹部像个圆球一样的这么大了,这圆球除了鼓胀,我们上次讲肠覃——卵巢囊肿,大的也很大,当然大一般也偏重有个位置,如果是右边的卵巢囊肿,当然她右边这一边还要大一些,也有的只有局部一个地方大,就是胃脘这个地方突出来了,或者就是胃下面。前不久我就诊个(一个)病人胰腺囊肿,摸上去,外面都摸到有拳头那么大,胰头,急性胰腺炎脓肿以后形成一个肿块,吃了两三个月的药,现在才慢慢消掉了一半,还有一半那么大,现在还可以摸得到,还有一个鸡蛋大,原来一个拳头(大)还不止,外边摸上(去)很大一块,很硬,那是局部的一种癥积。可以整个腹部有水,那也是肿大。腹部膨隆有这么几种情况,常见的有这样一些情况。
       腹部凹陷进去。腹部凹陷进去了,当然身体一般比较瘦,凹陷进去的。这一个病人腹部凹陷得很厉害了,是不是啊?腹部,舟状腹,像一个船一样的,你看四周都高一些,中间凹进去了,舟状腹,瘦得很厉害。这样瘦什么原因呢?脾胃虚,气血不足。如果腹泻,泻得几天,也可以出现这种情况,眼睛凹陷,小孩子的囟门凹陷,腹部凹陷,都可以出现这种情况,脾胃虚,气血亏虚。如果凹陷进去以后,又出现有腹皮甲错、有肌肤甲错,深凹甚至着到脊,凹到脊骨上面去了,那是精气耗竭,很严重了,到了极点。
       腹壁静脉暴露,青筋暴露。刚才那个鼓胀病人就看到了,这个上面没有显出来,实际上那个鼓胀病人除了肚子大以外,腹壁的静脉也是怒张的,上面就可以看到一条条、一条条的静脉,这都是静脉,这个皮肤、这个样子像锅一样,真的像锅一样的,有的地方刮掉了,有的地方没有刮掉,非常晦暗。这是鼓胀的一种重证,不但是肚子胀大了,并且出现了静脉怒张。
       脐突。肚脐突出来,是脐疝,小孩子经常出现这种情况的。小孩子哭闹得很厉害,咳嗽什么的,腹压一增高,把肚脐突出来了,脐疝。
       第四个望腰背部。腰部和背部,腰背部。正常人的腰背部。这是正常人的腰背部,应该说有两个弯曲吧!是不是啊?胸这个地方往前弯一点,腰这个地方往后弯,臀部这个地方又往后弯,这个地方往前弯,有个弯曲,曲线美,两边对称,这是正常的一种现象,正常的腰背部。腰部和背部怎么区分?位置是以后面的肋缘为界,肋缘的上面,这个肋骨,肋骨中间是脊椎,肋缘的上面就是背,一般来说把肋缘的下面这一部分叫做腰,腰背部。腰背部,背部为胸中之府,心肺所居,与肝胆相关。腰部主要是腰为肾之府,与肾有关系。
       腰背部的病理改变有这样几种,常见的,一个脊柱后突。如果小孩骨头还没有完全结合,还没有结合、溶合的时候,一咳嗽,咳嗽得很厉害,胸骨向前突就形成了鸡胸;肺里面咳嗽,肺胀得很厉害,向后挤着,脊椎向后突就变成了龟背,像乌龟的背一样。
       这称驼背。这是驼背了,还不单纯是龟背了,是吧!严重的畸形,多半是发育异常的一种表现,脊椎的疾病可以出现。背曲肩随。我们曾经讲过,背曲肩随是精气衰竭的一种表现,这个人一坐在那,背就弯着、弓着,两个肩往前面垂下去,这也不好。头倾视深,是精明之府将竭;背曲肩随,是心肺宗气将竭,大气不足的一种表现。脊柱侧弯,向一边弯曲。这也弯得很厉害,是吧!但临床上都很难找到这么典型的病人,我们教学生就教最典型的,稍微弯曲一点,那也是弯曲,是不是啊?侧弯,向一边弯着的,也是由于坐的姿势不当,发育不正常,发育不良所导致的。还有脊疳。就是后面这个脊柱,消瘦到极点以后,后面那个脊柱非常明显,就像锯木头的锯齿,齿一样的,一个一个突出出来,那是脊疳。这个病人当然现在没有看到,肯定后面也是种脊疳的表现,疳积到了极严重的程度,是吧!也可能是一个爱滋病患者,这个病人你看极端的消瘦了,胸骨这个地方肋骨一条条的,当然后面也是,肯定是脊柱像锯子一样的,像这种极端消瘦,后面看上去像锯子一样的,这就叫做脊疳。发背。发背是讲的痈、疽生于背部。名称很多,过去又叫做搭手,什么上搭手——就生在肩部这些地方,手这样可以搭得到,上搭手、中搭手、下搭手、对脐发——正对着肚脐的、生在背部这个地方叫做对脐发,对着脐来发,发生的这种病。痈、疽生于背部的,脊背这些地方的叫做发背,实际上就是背痈、背疽、腰疽、腰痈,这类病古代称为发背,多半是痰、火凝聚肌肤的这种表现,就是痈生于颈的、生于项的、生于腰的、生于背的,生于腹部的就是腹痈,生在乳房上就是乳痈,生在喉咙上是喉痈。另外一种疽(也)可以。缠腰火丹。腰部出现了红的疱疹,红的像水疱一样的疹子,皮肤红,出现这种情况的叫做缠腰火丹。缠腰火丹这个病,表现,你看,有的起了疱了,起了水疱,这么大一个水疱,围着腰部生的这样一种,红、色赤这都是水疱,这些地方都是水疱,好多水疱,小水疱、大水疱,这叫做缠腰火丹,这种病(叫)缠腰火丹。它多半是热毒,或者血热,或者湿热浸淫,反正是热,或者有湿、有毒感染,这样一种疾病,缠腰火丹。这是讲的腰背部的形态。
       动态。腰背部的活动情况,角弓反张,这个已经(讲)过了的。动态,角弓反张,曾经讲过了,中毒、惊风这些表现都可以出现。腰背拘急。就是讲腰背部活动不灵活,好像不能够,只有点转动,腰背拘急,转动不利。多半是由于寒湿内侵,跌仆闪挫,腰部受了伤,有的痹病也可以出现,腰部骨质增生,有的椎间盘突出,有的腰部动了手术,有的打了个护腰——很厚一个皮子,还有铁的包着,当然腰部转动就不灵了。第三个,望躯体,望了这么几个方面,胸胁、腹部、腰背,望这几个方面。
       四、望四肢
       第四个,望四肢。四肢,望手足。手足的外形,手足有四肢萎缩。肌肉消瘦、萎缩,软弱无力、四肢没劲,瘦,肌肉没劲,软塌塌的,多半是气血亏虚,或者是经络阻闭,中风的病人就可以出现半身不遂,半身不遂的那半身四肢手脚可能就出现萎缩,萎弱无力。如果四肢肢体出现肿胀,肿起来了。脚手,脚上特别是足背、踝关节这些地方肿得很厉害。如果是红肿的,红肿胀痛多半属于瘀血、热毒。如果是压下去有凹陷的,属于水肿,你看这个一按进去以后有个明显的凹陷,这是水肿。还有脚上,特别是脚上很厚,和象皮一样的,那是种丝虫病的表现,叫做象皮腿,和象的腿一样的,象皮腿,丝虫病。膝部肿大。关节肿大,有几种情况,一种是关节本身这个地方如果受了外伤,可以吧!膝关节最容易,那踢足球的干什么的,膝关节如果是扭伤了,里面的半月板什么骨折了、撕裂了,里面有瘀血了,当然它可以肿起来,或者是这个地方有邪毒感染,热痹,热痹就是感受了邪毒,这个地方红肿疼痛可以。除了这种情况以外,经常见的还有一种情况叫做鹤膝风。这一个骨头明显就大,上下都小,就是膝关节增大,这是鹤膝风。膝关节明显地增大,它没有红,也不呈青紫色,如果青紫色,一边的关节,可能他不会两边大吧!是不是啊?受伤,不会两个膝关节同时受伤,当然也有,那毕竟比较少。如果是受了伤,青紫,一个关节肿大,他那个关节肿大也不会上下小啊。所以上下都变小,而就是膝关节增大,这个叫做鹤膝风,白鹤一样。小腿青筋。下肢的静脉怒张,小腿静脉怒张,这个病叫做青筋腿。你看,这都是静脉突起来的,静脉曲张,弯弯曲曲,和丝瓜,和瓜藤一样的,瓜藤缠绕一样的,这种都是静脉曲张了。小腿上面出现这种情况,这个病叫做青筋腿。这种情况现在可能不太多了,比如说为什么长征的时候、当兵的时候要打裹腿、绑腿啊,要用布条把小腿绑起来,就是防止走路、走很远的路了以后,血液不能回流,因为(不)回流长期淤在(下肢)就出现了这种情况。过去拉纤的人,现在没有了,过去长江三峡喊那个号子,一边喊把船用缆绳把它拉上去,那么用劲。还有那种脚夫,专门就是挑着担子长期走路的这种人。还有一种比如说理发师,理发师为什么(容易出现)?理发师都是只能够站着的,理发师不知道现在有没有坐着给别人理发的?都是站着的。还有外科医生也容易出现这个情况,这外科医生一动手术,一上去长的时候站七八个小时,五六个小时,就站着不能下来。我看我们教员现在也有的站得厉害,一站一上午、一下午,天天上课。就是由于长期的站,劳累,血液不能够回流,长期的(就)形成了青筋腿。特别是像这种,过去讲这种纤夫,这个脚夫,就专门担着担子给别人挑东西的,挑得疲倦了,累了,脚也很胀、很倦,如果把脚往水里面一放,很快、很容易就出现这种情况。属于下肢静脉曲张,这是青筋腿。下肢的畸形。畸形有膝关节向内翻;有膝关节向外。膝内翻,你看这一个变成了一个“O”形腿,这一个变成了“X”形腿,这是由于走路姿势不当,发育不正常所导致的,就是走路的时候,生病了以后,这个腿就变成了膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻。这个小孩子,小儿麻痹症,我们现在我们的学生里面每年都有这么一两个都要到考医,并且特殊要照顾,要考进来,有这个跛的,足内翻的、足外翻的这种下肢的畸形。
       第二种是动态。望手足,一个望外形,第二个是望动态。望动态,肢体痿废。不能站立、不能行走,痿废,甚至半身不遂,或者完全瘫痪,不能动,严重地大小便都失禁,不能控制,大小便都不知道排泄这种情况的,最常见的比如说痿病。这个下肢完全(痿废),你看站不起来,很细很细,上面手还是发育得比较好,脚这个骨、足就变成了那个(样)了。这一个双拐,拄着双拐,那是运动、动态的障碍,这个都常见,很常见。手足拘急。手足拘急、转筋,手足转筋。可能有的人、我们学生都可能出现过的,受寒了以后,或者游泳的时候,手足拘急、转筋。这当然是生病的时候,手就拘急了。常见的是寒邪凝滞。受寒的时候、游泳的时候,哎哟一痛起来,痛得很厉害,手就不能够运动。掰也掰(不开)。脚,小腿痛得很厉害这叫做手足拘急。四肢抽搐,抽搐。实际上这个也应该是个手足拘急,还不是四肢抽搐。四肢抽搐实际上是四肢在运动。拘急是讲的不能动,手啊不能动,强直是拘急;抽搐是讲的手脚在动,在动那是抽搐,那是一种惊风的表现,经常见于热证。寒证是导致拘急,热证导致抽搐,寒证导致抽搐的很少见到,可能没有见到过,热证出现拘急的也比较少见。还有一种手足颤动,手、脚颤动。比如说瘿气——甲状腺机能亢进,甲状腺机能亢进经常一测,就看看你,闭着眼睛,把手放平,他一站着就手脚颤动起来了,手脚颤动,是不是啊?老年人手脚有颤动,不能写字,脚就颤动,站不稳,有这种情况。蠕动。手足蠕动,蠕动实际上没有力量,一缩一合没有力量,像蚯蚓一样的,在那慢慢蠕动,它不是那么强有力。所以抽搐、蠕动和颤动这三个症状的表现不一样,病机也不一样。循衣摸床、撮空理线。这我们讲失神的时候已经讲过,是病重失神的表现。你看这个病人手脚在这里晃动,神志已经不清楚了,输氧,在这输氧,神志不清楚,手脚在那里动,这是叫做循衣摸床,撮空理线。还有一个,扬手掷足。手脚乱动,要打人,狂躁,这是狂躁的表现。
       第一个望手足,第二个望掌腕。掌,手掌和腕关节。手足应该也包括了掌腕,是不是啊?因为这个地方把它特殊地拿出来讲一讲。手掌厚薄。手掌很肥厚的,那是脏气充盛,胃气强的表现;手掌很薄、很瘦,是脏气不足,胃气不足的表现。掌腕的润燥。皮肤是润滑的还是干燥的,说明津液的盈亏。手掌如果出现水疱、脱屑、粗糙、变厚、干燥皲裂,自己觉得痒痛,常见的鹅掌风,手痒啊、脱皮,干燥、痒,鹅掌风,鹅的掌一样的,粗糙、脱屑,这是鹅掌风。鱼际这个地方,鱼际,大拇指本节的后面这个地方,这是大鱼际;小指头的这个地方,这是小鱼际。鱼际这个地方丰满的,大指本节(后面)这个大鱼际这个丰满,当然是属于手太阴肺经,如果鱼际丰满是胃气强的表现。大肉尽脱,鱼际销铄了的,实际上就是刚才那个病人——循衣摸床那个病人,你看没有肌肉了,这个地方没有肌肉了,鱼际削脱了,销铄了,鱼际这个地方没有肉了,是(无)胃气,胃无生气的表现。鱼际的颜色,鱼络,鱼际这个地方,看它的颜色。如果颜色发青是寒证;色赤是为热、是热证,你看,鱼际这个地方这一片很红,一般来说是热,热盛、阴虚火旺这一类的表现。鱼际络赤为热、阴虚火旺这类的表现。注意观察这些内容。
       第三个看指趾,看指趾。看了四肢,看掌腕,再看指趾。指趾的常见表现,一个手指挛急,俗称鸡爪风,鸡爪子一样的痉挛,最常见的就是血虚感寒,血虚的人容易感寒,所以容易出现鸡爪风,痛得很厉害,就是手足拘急,四肢指节拘急了,鸡爪风。手指变形,一种情况叫做梭状指,织布的那个梭子,织布的梭子是两头尖、中间大,手指变成梭状指,这是个不典型的,类风湿性关节炎以后,这个中间就大、两头细,梭状指,并且变形了,手指关节僵硬变形,梭状指。梭状指多半是由于寒湿、痰瘀结聚所导致的。一种杵状指,杵,打鼓的那个鼓槌,杵状指。那是什么意思?就是指头变大了、变粗了,指头这个地方膨胀了,和杵一样的,这个很明显。这个手指、这个地方、指尖这个地方都很大了,应该比这中间要大很多,这是杵状指。杵状指是由于心肺气虚,血行不畅,多半是讲心肺的功能不好,肺气肿的病人、肺胀的病人有可能出现这种情况,血液运行不好。还有一种,望指趾,脱疽,望脱疽。脱疽,病情很严重,这个脱疽,坏死、干性的坏死,它不流脓、不流水,就是这么干枯了、坏死了,痛得特别厉害,完全是坏死、完全疼痛,它不是化脓、流水,而是干性的这种坏死,主要为什么会(这样)?这个血管闭塞了,严重的时候指头脱掉,甚至整个这个下肢踝关节这个地方都脱掉,完全坏死,因此叫做脱疽,脱掉。《五十二病方》里面就提到了这种病,脱疽的病,要“急斩之”。“斩”是什么意思?截肢,“急斩之,不(斩)则死矣”,他说如果这个你不跟他(切)、忍着他,不跟他切掉,反而会死掉,这是种脱疽。还有指头螺瘪,指头螺纹凹进去了,我们经常见的,洗衣服洗得太久,你们北方没有,南方种水稻的这种地方,叫插秧,插秧插得很久以后,这个指头一洗它就螺纹瘪进去了,也可能就是因为这个和水里面的渗透压,可能两个不一样,长期在这里面以后,水分跑出了,螺纹的水跑出来了,所以那是种什么表现呢?津液脱失的一种表现。那个种水稻只有手指头在泥、水里面动,所以它叫螺纹瘪了,是吧!如果是呕吐腹泻的病人,上呕下泻,高烧的病人,皮肤弹性差,腹部凹陷,眼眶凹陷,囟门、小孩囟门下陷,指头也可以螺纹瘪进去。
       指甲的颜色。鲜红色是气分有热;深红色,是阴虚内热;浅淡色,指甲下面应该是带红色,比皮肤颜色还要红一些,如果皮肤、指甲不红了,指甲淡白,同样是气血亏虚。指甲就没有血色,没有一点红色,指甲淡白。如果是指甲发黄,那也是湿热的表现。如果指甲紫黑,指甲变黑色了、变紫色了,你看这个地方紫黑得非常明显,这一块地方指甲变成紫黑色,甚至整个指甲都变成紫黑色,当然是血液运行不良啊、血液运行不畅啊,血液运行不畅中医就叫做血脉瘀阻。还有一个甲皱微循环,我们除了这么看以外,可以借着显微镜看指甲里面的小毛细血管、微血管它怎么样的运动的?里面的血球、它的血管长成什么样子?是不是有弯曲?血球在里面跑的是不是比较顺畅?还是流不动?扭曲了,和女同志的发夹一样,那个发夹不是很多的弯弯曲曲吧!所以叫做甲皱微循环。我们现在给学生做这个实验,甲皱微循环。这是一个甲皱循环的照片啊,是吧!你看这个血管,这是一个血管,管襻,它的管襻的粗细,这个管它的粗细、是不是有弯曲?还可以看得到血球到里面运动的情况,看甲周微循环。这一个如果是扭曲,血球到里面运行得不畅通,那可能是种血瘀的表现,和颜色变紫黑这些表现,它具有共同的,是血液运行不畅的表现。甲态,指甲的形态。变形,按之色白,放之即红。我们指甲按一下,它会变白,一松马上它就变红了,是吧!我们同学每个都可以做这个实验,是吧!看看自己的指甲按一下它会白,松就红了,这是气血流畅的表现。如果按之色白,放了以后它不红,红得很慢,红还是会红一点的,红得很慢,那是气血不畅的一种表现。好,休息一下。
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