宋利 发表于 2016-5-7 17:49:50

第23集《中医诊断学》望五官、眼

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        刚才有人问到痄腮、发颐、托腮痈,这几个病有什么不一样?痄腮是有传染性的,小孩子互相可以传染的,是一种急性腮腺炎,传染性的,腮腺炎有传染性。发颐是讲的急、慢性的腮腺发炎,腮腺这个地方,耳这个地方有个腮腺,这个腮腺本身发炎了,急性的、慢性的都可以称为发颐,也叫作颐发。托腮痈,托腮痈是讲腮部这个地方,皮肤、皮下组织、蜂窝组织的那种生痈、生疮,生在这个地方了,所以叫作托腮痈,托到腮部,形容它像托在腮部一样的。而如果是生在颈部,那不叫颈痈吗、项痈吗?是不是,腋痈、乳痈。那不是腮腺本身、腮腺的化脓性的炎证,所以托腮痈是讲的一般的这个蜂窝组织、皮下组织、结缔组织的这些地方的一种发炎、化脓,痈就肯定有脓,这个区别给大家查了一下是这样。瘿气是讲的甲状腺机能亢进那种情况,瘿气。
       前面我们讲到望头部。
       二、望五官
       第二个是望五官。头面,当然五官也是在头面。因为五官的内容也比较丰富,所以把它单独拿出来。
       望五官,第一个是望目。我们都知道目为肝之开窍,目为心之使,是吧!我们望神的时候,就一定望目,是最重点,因为目它能够反映神的情况,目为心之使,五脏六腑之精气皆上注于目,所以这是作为眼睛是这样。除了眼科的疾病,专门的眼科,因为它整天就是看眼睛,那当然它要详细地检查。那我们其它的疾病、在其它的科,也不能说就不看眼睛,看了眼睛以后,对其它的疾病,怎么样的诊断也有帮助。
       我们看中医,五官科里面有一个五轮学说,把眼睛分属于五脏,这个五轮学说是怎么分属的?这个,我们同学应该要把它记住,就是大眦和小眦,就是这个大眼睛角和小眼睛角这个里面有一些小的血管,这个地方的血管,因为它是个血络,所以它属于心,心主血,属于心。那么白睛,作为这个白睛,颜色属于白色,白在五行里面,白属于金,所以它属肺,主要是反应肺的情况。黑睛属于肝。瞳仁,瞳神也叫瞳仁,这个瞳仁可以缩小,可以放大,随着光线的不同,它可以调节,就像我们照相机的那个光圈一样的,它可以调节的,这个属于肾。还有上下眼睑,上睑和下睑,因为它是一个皮肉组织,所以把它归属于脾了。五轮学说把眼睛分属于五脏,通过眼睛上面就可以看出,心、肝、脾、肺、肾的情况,因此它属于见微知著的一个表现。《灵枢·大惑论》里面讲:“精之窠为眼,骨之精为瞳子。”实际上就是刚才讲的,五轮学说根据的是什么?根据《灵枢·大惑论》来的。
       望眼睛最重要的是望眼神,这个我们在讲授望诊的时候实际已经讲过了,“人之神气,栖于两目。”“凡病虽剧,而两眼有神,顾盼灵活者吉。”眼睛非常灵活,虽然有病,那还是好的,就说明还是有神。运动灵活,眼睛里面有光彩,明润,明润光彩,运动灵活,反应灵敏,那是目有神的表现。如果眼睛不知道眨了、不知道动了,眼球固定了,或者这瞳仁随着你的手电光去照着的时候,瞳神它也不知道缩小、也不知道放大了,瞳神没有反应了,这是无神的一种表现。所以神,在眼睛上面就重点看它的是不是光彩、明润,再看它的运动是不是灵活,反应是不是灵敏,这是看目神的最重要的方面,看全身的神的重要方面,视物清楚,精彩内含,神光充沛,这是目有神,实际上我刚才讲应当还包括运动灵活,应该要反应灵敏,那个瞳仁的反应怎么样?这只讲了三个方面,神光充沛,精彩内含,视物清晰,这是讲它明润光彩的一个方面。这个眼睛,这就是目眦,内眦、外眦属于心;白睛属于肺;黑睛,这个黑睛看上不黑,变成了一种棕色的了,这是外国人,(黑睛属)肝;瞳仁属于肾;眼睑,上下眼睑属于脾。这个地方和前面讲的就似乎有点矛盾,那个眼眶周围发黑,按道理说眼眶周围发黑,是眼睑吧,是不是?眼睑发黑那应该属于脾,我们原来说眼眶周围发黑属于什么问题?属于肾虚、带下、寒湿,是不是?是讲这些问题。那么按道理说,它这个属于脾的地方,而不为肾的地方,重点是讲如果眼胞肿起来了,眼睛肿起来了,那是属于脾。那么发黑,一般还是归属于肾,肾的颜色属于黑,是肾精亏虚的一种表现。这个眼睛上面很有光泽、光彩,是不是?精彩内含,光泽明润,如果说有什么光线刺激她的瞳仁,应该反应非常灵敏,运动灵活,看东西看得很清楚,这就是目有神的表现。第二个是目无神,无神的表现,这个病人,你看眼睛好像就已经呆滞了,实际上虽然没有看到运动,但是从这个相片上一看,这眼睛已经呆滞,不太知道活动了,是不是?它的光彩也减退了,没有那么光彩、精彩内含、明润,眼球的运动、瞳孔的调节可能都不行了,所以这是一种无神的表现,视物昏暗,神志昏迷以后根本上就看不到,神志都不清楚了,他还看得见什么东西!是不是?目无精彩,浮光暴露,反应不灵敏,不会运动,像这样的是目无神,这个和前面的望神,全身望诊结合起来,来共同来理解。
       第二个目的颜色。目的颜色,《灵枢·论疾诊尺》就讲:“目赤色者病在心,白在肺,青在肝,黄在脾,黑在肾。”眼睛如果出现了毛病,和五脏有关系,实际上还是刚才《灵枢·大惑论》里面的那个五轮学说有关系。如果目眦肿痛,眼睛上生翳子了,整个眼珠、白珠,整个都变红了,白睛整个都变红了,并且在黑睛上面已经出现了赤色的翳膜,红肿,这个地方已经肿,充血血肿,红、肿、疼痛,像这样一种表现,目眦肿痛的,很容易知道,这属于实热证,是种实火,这恐怕清热攻下的药都要用上了,实热证。白睛发黄。眼睛发黄,这个已经学过,显然属于黄疸,属于黄疸的三个方面的黄的最关键的、最具有诊断价值的是眼睛发黄。小便黄,我们正常的人喝水喝少了,天气太热了,小便也可以黄;皮肤有的病人他也可以黄,气血不足,中国人本来就是黄种人,血液少了,这黄色就明显了,红色就减退了,就形成面色痿黄,甚至黄肿;唯有眼睛黄是正常的情况下不可能出现黄的,黄疸。当然要注意,可能就是有的时候眼角这个地方可能有一些脂肪的堆积,有的人可以看到有些脂肪的堆积,那个脂肪是带有一点黄色,那么那个脂肪堆积,你们看他眼睛发黄了,实际上这眼眦角这个地方有点脂肪堆积,他真正的白睛的地方,他是不会黄的。那么这个病人,白睛也黄,所以这是黄疸的一个最主要的,比那个小便黄和皮肤黄,都更具有检验意义、都具有诊断意义一些。有的说,原来六版说是最早出现的,那倒不一定,不一定是说目黄是最早出现的,但是目黄是诊断最关键的。是不是黄疸?你还搞不清楚的时候,看眼睛如果发黄,那肯定是黄疸,如果眼睛不发黄,只是皮肤黄,到底是不是黄疸,那还要考虑,是不是?目眦淡白。眼睛不黄,而是白,应该说眼睛的内眦和外眦应该是有毛细血管,有些小血管,我们看上去有一点红,有点小的血络,仔细看有小的血络,那么它不红了,眼睑更明显,眼睑是淡白,这个目眦的内眦和外眦的血管不明显,那么显得白色,那是什么问题,这个病人你看面色,实际上面色也是苍老,色白,眼睑也很白,目眦小的血管也不充盈,看不出有红色的地方,所以这是一种血虚的表现,血虚或者失血。看眼睛那里,我们可以看到不一定是一个眼科疾病,但是全身在眼睛上有反应。睑黑晦暗。也就是眼睛周围发黑,这个我们已经讲过,这是肾虚的一种表现,寒湿带下,这个眼睛发黑得很明显,这是一种肾虚、寒湿带下之类的表现,肾虚水泛,寒湿带下。黑睛灰白、混浊。黑睛应该是带黑色,外国人可能是带绿色,绿眼睛,是不是?这个黄头发、高鼻梁。如果黑睛上面出现了灰白色的翳膜,这是一个白内障,是不是?这是属于翳障,整个黑睛都变成了像一个玻璃球一样的,白色的玻璃球在里面了。这是翳膜,反正黑睛上面出现了斑块、翳膜的,这就属于翳病,整个属于翳病类,很多个翳,各种内障、好多翳,出现了很多种翳,那么具体是哪一种翳?那是眼科去详细讲了,我们知道凡是黑睛灰白混浊的,那就是翳,刚才前面这个病人也有翳了,他不是灰白,这个地方也是翳了,也在生翳,只是他现在是充血、血肿的时候,是红色,如果以后消退了,形成斑块,那就变成翳了。
       第三个形,望眼睛神、色、形,看眼睛的形,目形。眼胞浮肿。眼睑浮肿,哎呀!肿得好厉害,是不是?眼睛都眯着、都张不开了,肿得很明显,目胞浮肿,这是典型的水肿,是不是?也可能是因为肾不主水,脾不能运化水湿,也可能是因为风邪、风水、过敏性的水肿等等都可能导致。所以水肿也是一大类疾病,很多、很多的水。总的来说,他目胞浮肿,说明是有水肿,是水肿,它和前面的目眦肿痛,它那个地方的肿颜色粉红,如果眼球很红而肿,那就不一定是水肿了。眼眶凹陷。小儿出现囟门凹陷,我们称为囟填还是叫囟陷?囟门凹陷叫作囟陷。那么眼眶如果出现凹陷,它的机理和囟门凹陷是一样的。这病人眼眶凹陷进去了,为什么眼眶凹陷进去呢?津液不足了,所以吐泻伤津、气血虚衰,精气、津血不足,最常见的是呕吐腹泻,发高烧,那个腹泻得很厉害的,只要腹泻一天,马上就看到,还不要一天,眼眶很快就看到凹进去了。第三个眼球突出。如果眼球突出,可以和咳嗽气喘并见,就是肺胀的病人,肺胀大了,比如肺泡胀大了、肺叶胀大了,这个我们西医叫作肺气肿,我们中医叫作肺胀,肺胀这个名字在《金匮要略》里面就有,是肺膨胀起来了,虽然膨胀起来了,但是它不起作用,氧气不能够实行清浊交换,所以出现咳嗽、气喘这种情况,咳得很厉害。像这个不是咳嗽,这个是个瘿气,是一个甲状腺机能亢进,这个是甲状腺机能亢进引起来的。如果颈前有肿块,而眼睛突出,那就是瘿气。这个甲状腺肿大,这是一种单纯性的甲状腺(肿大),还不是甲状腺机能亢进,这个肿块很明显,反正有肿块,甲状腺的这个地方的病,叫作瘿。眼睑红肿,起结节,与麦粒一样的,我们叫作针眼,起了一个红肿结节,围着这个眼的睫毛,一个红肿结节,红肿,他其它的地方不肿,只有这一个地方肿,我们叫作针眼。过去有的人说,不该看的你去看了,偷偷摸摸看了,那你长针眼,这个偷针眼,就是偷看了别人的什么东西,所以这种针眼叫作偷针眼,当然不是真正的那个,是这个地方,这个眼捷毛这个里面发炎了,出现了炎证,所以是针眼这种病。还有一种眼睑漫肿、红肿较甚,前面讲的那个是肿而不红,如果眼角红肿,那是眼丹,整个眼睑都出现红肿了,是种眼丹的表现。
       神、色、形、态,望眼睛是望得最全面了,望这个局部,神、色、形、态都要看。除了看神、色、形以外,看它(目)的态,看眼睛的活动情况,活动情况特别要看它的瞳孔,我们正常人的瞳孔两侧是等大的,在正常的光线之下,一般是3到4个毫米,对光的反应非常灵敏,眼球它的态,眼球运动很灵活,这是正常的,所以要望眼、望目的目态,一方面要看整个眼球运动是不是灵活,另外一个方面就要看这个瞳孔反应是不是灵敏,用个手电筒去照一照,一照它看到这个强光以后,它瞳孔马上发生变化,或者两边的瞳孔是不是一般大,像这样一些,这是观察眼态,因为它有个动态的过程,是目态。如果瞳孔缩小,有的甚至叫作针尖一样的瞳孔,这个瞳孔一点点大,缩小了,正常的瞳孔应该说有这么大,是不是?这么大的,正常的瞳孔,一般的情况下有这么大,沿着这根线,一般是这样大。那么现在它变成了只有这么一点点小,瞳孔缩小了。为什么会瞳孔缩小?多半是毒物中毒了,蘑菇、毒菌、有机磷、农药、川乌、草乌,其它的药物中毒,这种中毒以后,瞳孔缩小,那个有机磷农药中毒的时候,看是不是农药中毒,当然一闻,农药一股气味,再用眼睛看他的瞳孔缩小,像针尖一样,那是中毒的表现,农药中毒瞳孔可以缩小。瞳孔散大。那么瞳孔散大,这一个瞳孔散起这么大了,是不是?刚才瞳孔缩小的,只这么一点点,这个就变起了这么大,几乎把所有的黑睛都占住了,差不多扩大到整个黑睛的地方了,也还有更大的了,也还有整个扩大得更厉害的,瞳孔散大。如果是一侧瞳孔散大,一边散大,另外一边不散大,那就和那一个半身不遂,口眼斜是一个意思了,是不是?半边的这一边的瞳孔散大,而这一边的瞳孔还正常,那说明是一边的脑子里面有问题,脑中风了、里面出血了,所以中风、颅脑外伤,这个脑子损伤以后,里面出血了,颅骨损伤,这个脑挫伤,或者是脑子里面长瘤子,这是一边的。除了这种情况以外,内障、青盲、杏仁中毒、濒死的状态,快要死亡的时候,一个是极度兴奋、极度恐惧、极度疼痛的时候也可以出现瞳孔散大,很害怕,那个眼球瞪着很害怕,看着是不是有什么那个(中毒、濒死)?眼睛睁起来,实际上他的瞳孔张得很大,像这种情况,那这不是一边了,一边的是中风了,是不是?一边的脑子里面出了问题,这是双侧都出现。内障的毛病很多,很多种内障,整个内障是一大类疾病,外障、内障,外障是讲外面看得到的,眼睛一看,红、肿、痛,生了翳子什么的。内障是外面看不到,好像看和正常的人差不多,没什么改变,看不出什么问题来,但是内部出了问题,视网膜、视神经这些地方出了问题,眼底出了问题,内障,内部的问题。全身的病,它只在瞳孔上面反应,所以内障、青盲、青光眼等等这些情况,可以出现瞳孔的散大。还有这个眼睛的运动不正常了,刚才讲一个是要看瞳神,一个要看眼球的运动情况,如果眼球的运动情况不正常,目睛凝视,凝固了、不太会转动了,也叫作目睛微定,定住了,这个眼睛看东西定住了,不动,不会左右、上下来动,目睛凝视,看东西凝固了,这是肝风、神昏,神志不清楚了,神志昏迷的病人当然眼睛也不知道看东西了。瘿气——甲状腺机能亢进的,严重的突眼性的甲状腺肿,肿得很厉害。这里面有几种情况,有一种是固定往前视,刚才目睛凝视这几个名词,编教材的时候,大家琢磨了一下,都是有好多种提法,有什么瞪目直视、戴眼反折、横目斜视、目睛凝视、目睛微定等等这样一些提法,我们用哪一个名词,最后选的是用目睛凝视这个作为总的,那么目睛凝视里面又可以分这么几种情况:一种是固定往前,只知道往前看,它的位置还是正常的,眼球的位置、黑睛的位置是正常的,固定往前的,这个叫作瞪目直视,眼睛好像瞪着,直接往前看,瘿气那种病人瞪目直视,眼睛瞪着很大,不太会转动。第二种是固定上视。眼球固定了,不会转动了,凝固了,是不是?凝视了,看了以后,而眼睛往上抬着,大部分是看到的白睛,下面的白睛,黑睛这部分往上睑那个地方了,偏移到上睑这地方,所以固定上视的叫作戴眼反折,好像戴眼镜一样跑到上面去了,我们有的那个近视眼或远视眼(看东西)的时候,戴着眼镜看近的可以,看远的要把眼镜要取掉或者把眼镜推到额头上,这不是眼镜,是讲眼球往上了,这种情况称为戴眼反折,是固定上视。固定侧视。斜在一边,叫作横目凝视,横眉冷对,眼睛横在一边,不在正中线上,戴眼反折眼球就往上了,他不是在这个地方,眼球、黑睛不在这个地方,黑睛往上了,戴眼反折,就下面看到的,是白睛看得很多,这是固定上视。这三种都属于目睛凝视,或者叫作目睛微定的范围,有这么几种名称。昏睡露睛。小孩子昏昏欲睡,睡着了眼睛是张开着的,这种小孩子不少见。这个小孩睡着了,实际上他的眼睛睁着,睁着,有的人说是一种习惯性的,这个小孩,他眨眼、神经闭合的功能还不太好。如果他这种病,处在生病的过程里面,出现了睡着了就露着眼睛,一般认为是脾胃虚衰,或者吐泻伤津,反正(是)虚证,也可以是厥病类的病证。“厥病类”,这个以后会讲的,以神志昏迷、神志不清楚为主要改变的,厥者,阴阳气不相顺接也,《伤寒论》张仲景说“阴阳气不相顺接也”,一般的把这个厥,就认为是四肢厥冷,实际上厥病类,厥病是讲的神志的昏迷,神志不清楚为主要表现的,因此厥病类的病位已经到了心神,心神有了病的时候,心神不宁了、神志不清了,当然他也不知道眼睛(运动)了。有人病得很严重,眼睛也睁着的,是不是眼睛睁着?你比如说那种植物人,大家不知道看见没有,植物人,脑神经已经死亡,甚至瘫痪,他眼睛不知道闭合,所以经常要用个东西盖着,经常要用点水把他的眼球润滑一下,滴点水进去,不然他的眼睛就很干燥。那种病,小孩子可能多半是脾胃虚弱,吐泻伤津,那种神志昏迷了以后,他的昏睡,神志不清楚,露睛,那就是一种厥病、失神的表现,那说明病情危重,厥病,这神志昏迷已经到了严重了,再继续昏迷,还不闭着眼睛,那就是死不瞑目了,是不是?死了都眼睛闭不上。那么这种昏迷的时候,眼睛闭不上,可以昏睡露睛,那么已经神昏了,就是神昏露睛,神志昏迷,眼睛张开着的。眼睑下垂。叫作睑废,这种情况也叫作眼睑废掉了,不知道抬起来,实际上是上眼睑不知道往上抬起来了。张开眼,张眼,目张主要是上眼睑收缩。这个病人,你看,这一边非常明显,两边都有一点,这一边非常严重,眼睑不能抬,她怎么样抬都抬不起来,这个额头上的皱纹就很多,实际上并不是她老的这个样子,她是想要把眼睛抬起来,实际上这个眼睛的眼皮抬不上来,而额头变成了额头上面作皱纹了,所以这是一个典型的睑废的病人,睑废,眼睑抬不上来了,可以因为是先天不足,也可以因为脾肾亏虚,那么笼统地说是脾肾亏虚了,具体的原因很多,比如现代西医讲的什么重症肌无力可以啦;比如说棉花地区,如果棉籽炸的油,吃了这种棉籽(炸)的油,她也容易出现这种情况。像这种是脾肾亏虚,为什么说脾虚,因为眼睑属脾,脾气主升,现在她不能够抬起来了,眼睑不能抬,所以属脾气下陷,脾肾亏虚,眼睑下垂,休息一下。
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