宋利 发表于 2016-5-7 17:49:45

第21集《中医诊断学》望姿态、归纳演示

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        四、望态
       第四个内容,望姿态。望姿态就是观察病人的动静姿态、体位和异常动态,来了解有没有不正常的一些动作、姿态。正常的就不一定很(讲)了。就说不正常的那些,看看能够对病情判断有什么意义?仍然是“有诸内者,必形诸外”,所有的我们中医理论为什么能够诊出(病)来?还是有诸内、形诸外,体内的阴阳气血、寒热虚实可以从他的动作、姿态上反映出来。阳热,他就喜欢动,声音高;虚寒的则不动,可以反映出来。疾病它可以迫使采取一些(体位),有病了,腰痛,他就腰不能够活动啊,采取一些强迫的姿态,一种保护姿态。动静姿态。动静为什么会出现问题、不正常的?多半可能和脑神、经脉、筋骨的病变有关系。一种情况,动静失调,或者不能运动,或者是强迫体位、被动体位,或者是一种护持的姿态,保护的一种姿态,经脉、筋骨、肢体有了病变,或者脑神有了病变,可以出现这样一些表现。神志昏迷了,当然是被动体位,哪个地方痛、哪个地方什么?他处于强迫体位。
       望诊,在《望诊遵经》里面有个望诊八法,望色有十法,《望诊遵经》这汪宏他善于总结这么一些东西。望色十法我们讲的是浮、沉、清、浊、泽、夭、散、抟,还有一个什么?微、甚。望诊八法是望什么东西呢?是动者、强者、仰者、伸者,喜欢动,动起来力量比较强,或者睡觉、走路干什么的时候,他喜欢仰着睡,手脚要伸开,像这样一种,他属于阳性的躁动不安的这样一类表现,属于阳证、热证、实证,机能处于一种亢进的状态。所谓望诊八法,就是动者、强者、伸者、仰者和静者、弱者、俯者、屈者这八个字,实际上就是这八个字,望色十法实际上就是十个字。望诊的八法是讲的喜欢动和喜欢静,动起来的力量偏强还是没有劲?是喜欢趴着还是喜欢仰着?伸开来还是手脚屈起来?一个反映是阳热,一个反映是阴寒、虚。前面是阳证、热证、实证,功能亢进。像这样的我们可能就要出个问题,仰者、伸者、动者、强者它反映病情的什么问题?病人喜欢卧,并且喜欢俯卧,或者踡曲起来、不喜欢动,那说明什么问题?说明是阴(证)、寒证、虚证,机能减退的这种表现。
       坐的形状。动静姿态,看看坐的形状有什么特殊的改变?坐而俯首。坐着的时候,喜欢把头低着,抬不起来,不喜欢抬头,把头靠在床上、桌子上,这是坐而仰首。坐而仰首。抬起头来,那么坐而仰首的多半(是)什么问题?他可能是肺出气不赢、呼吸困难,所以多半是肺胀、哮病。不叫哮喘,哮是哮,喘是喘,哮病的病人经常是见喘,但是他主要是哮,有喘不属于哮的,所以我们称为哮病。气胸、痰饮停肺、肺气壅滞等等这样一些病证,坐而仰首。坐而喜俯,坐着的时候喜欢趴着、少气懒言这样的表现的,那多半是体质虚弱、气虚的一种病证。总是要俯着,抬不起头来,不想抬起头来,不愿意动,那也就是刚才前面讲到的静者、弱者、俯者、屈者这一种类型的,多半是体弱气虚。前面多半是肺气壅滞,出气困难。但卧不能坐,只能够躺着,不能够坐起来,坐起来就感到头晕,或者不能够久坐,这是什么问题呢?有两种情况:一种是实,肝阳上亢、肝风内动、肝阳化风的表现;一种是气血虚衰,虚。我们讲眩晕、头晕,高血压、血压高了,肝阳上亢、气血上冲也可以晕,气血少了他也可以晕,就只能够卧,不能够坐。像这个病人,她是要躺着,坐起来就感到头晕眼花的这一种表现。坐的时候以手抱头,头倾不能昂,凝神熟视,为精神衰惫。头倾视深,抱着头,头不能够抬起来,眼睛也呆了,头倾视深,为精神衰惫,以后还要讲这个问题。
       睡觉的姿势。面向里,喜欢静卧不想动,或者身体沉重不能够转侧,这仍然是望诊八法里面的静、弱、俯、屈这种情况的,那当然属于阴证、寒证、虚证,就是望诊八法里面讲到的这种情况。和它相反的,那么喜欢动,喜欢向外,喜欢仰着,喜欢手足伸开的,那多半是阳证、热证、实证。这就是但坐不能卧的一个表现,这(是)虚啊。仰卧伸足,掀去衣被,属于实热证;蜷卧缩足,要加衣(被),虚寒证。这种没问题,也应该容易掌握。这时要告诉学生你要注意一下,你进去一看,病人躺在床上,他是向内还是向外?是伸着脚还是抱着足?喜欢衣被还是不喜欢衣被?来判断寒证、热证,应该很容易判,但是要引起重视。咳逆倚息不能卧,卧则气逆,那多半是和肺气壅塞是差不多,不能够卧只能够坐,水气凌心、肺里面有痰饮、心阳不足、肺气壅塞,这个投影刚才已经看过了。
       走路的姿势。站立不稳,好像喝醉酒了一样的,是肝风内动或者是脑有病变。不能够久站,站一下,不行了,站不起了,要坐下来,多半是气血虚衰,这内容书上都有。站着、坐着或者是走的时候,喜欢用手来护着腹部,那多半是腹部疼痛吧!有疼痛才护着;他喜欢护着腰部那多半是腰痛吧!喜欢护着腹部,那多半是腹部疼痛。闭目扪着心,心口这个地方扪着,那多半是怔忡、心悸之类的表现。这个病人是喜欢扪着腹部,说明腹痛。走路的姿态,以手护腰,行走艰难,弯腰曲背,这是腰腿痛。行走时身体颤动,(这)是肝风内动的表现,多半是病位在脑。这些内容要学生知道一些常识。
       衰惫状态。第二种,衰惫状态。根据《素问·脉要精微论》里面,就是形体几种表现,是我们脏气、精微衰败的一种表现,提示脏腑气血的功能。认为常见于哪种?一个是头倾视深。头抬不起来了,坐在那怎么样呢?头就总是垂着,我们那个地方俗话说“倒天柱”,他好像没有生什么病?我们看那老年,什么(问题)?他一坐着头就抬不起来,总是就把头掰下去,那是种倒天柱,可能自己并不注意,没有觉得,他自己也没有觉得他有病,别人也没有发现他有病,但是倒了天柱,这是不好的现象。如果在头倾(基础上)再加上视深,眼睛看东西也痴呆了,看着东西就不知道转了,那是什么问题?精神将夺,精神衰惫的一种状态。头倾视深,因为头为精明之府。第二个,背屈肩随,背为心肺、胸部,他是心肺之所在,背部和胸部,所以后背弯曲、两肩下垂,是心肺宗气将衰惫的一种表现。他说是肩垂下去了,肩垂着,这是心肺之气,大气或者宗气,祖宗那个宗,宗气不振,心肺的功能不好,背曲肩随,背也弯着,肩垂下去,这是一种。就是这种往往是平常去观察,这个人他坐着的时候,干什么事的时候老是背驼着、肩也垂着,那是心肺的功能、宗气不旺盛的表现。头倾视深,那是精明要衰惫的一种表现。“腰为肾之府”,如果是腰膝酸软疼痛,腰转动不能,肾将衰惫,实际上也不一定是肾将衰惫,另外我们现在那个坐骨神经痛的,他的腰就是不能动,特别是不能重体力劳动,是吧!由于腰肌劳损的人,他不能弯腰,甚至到转摇不能,不能够转动,要转动的时候是整个身子,他并不是腰部的转动,这种说明是腰为肾之府,认为是肾将衰惫。膝为筋腱聚会之处,筋最多,所以两膝屈伸不能,膝不晓得弯曲了,要扶着拐扙才能行动,那多半是筋将衰惫,筋不健壮,不健康了。还有骨为髓之府,不能久立,行则振摇,是骨将惫矣,走不得多远,一走路的时候,这个腿都发颤,那个是骨将惫矣。当然,是不是一定就只有骨将惫矣?是不是一定就只有筋的病?也太片面的看。古人是观察这些问题上,就说明它里面有一些衰竭、不足的表现,通过这几个方面来看的。
       第三个,异常的动作。异常动作,口唇、眼睑、手指震动,那是动风的表现。或者头摇动过去柬埔寨有一个叫做宾努亲王的,是吧!大家说这个宾努亲王他干什么事都是摇头不点头,没事他也在那儿摇,那是说肝风内动的一种表现。但不一定是肝风内动、肝阳化风了,我们有些老年震颤麻痹,老年人他是手脚就动,有的人年纪大了一点以后,他写字就不行,运动身体震颤,他在写字的时候用个手(扶着),不然他的手就抖得很厉害,是不是啊?坐在那里写,他就颤起来了,说这是种动风,到底是什么原因?到了动风以后我再说。颈项强直、两目上视。这是抽搐的表现,角弓反张。角弓反张经常见,高热可以出现,西医讲的颅内压增高的时候,可以出现;各种中毒、破伤风都可以出现,马钱子中毒等等这些;痫病有时候也可以出现。角弓反张就是颈项强直,向后仰着,角弓反张。卒然昏倒、跌倒,不省人事,口眼斜,半身不遂,跌倒以后,口眼歪到一边,行走一边不能动,半身不遂,这是中风的一种表现,中风,中脏腑了,已经到了半身不遂了,不单纯是中到口眼。这一个病人他就半身不遂,一边走路不方便,这实际上是一个中风以后了,是不是?喑痱了,在恢复期了,有这么个状态。卒然昏倒,神志昏迷,口吐涎沫,四肢抽搐,醒后如常的那是痫病,这个大家都清楚,痫病。寒战。我们讲过寒战有几种情况,一个是疟疾,可以吧!外感表证寒邪很盛可以出现恶寒,甚至打寒战;还有战汗的时候也可以出现寒战;我们还讲过那个恶寒发热的病人,发热邪毒内窜的时候,也可以出现寒战,突然之间冷得厉害,甚至战起来了,实际上在发高烧,那个时候并不是寒证,是热毒内窜的一种表现,是不是啊?像脓毒血症、阑尾炎穿孔,可以出现这种情况。肢体萎软。行动不便,那是痿病。关节拘急,屈伸不利,是痹病。痿病和痹病都包括很多病种。但是反正属于痿的这一类,肌肉萎缩,肢体萎软,不能够行走;痹,“痹者”就是活动不利,“痹者”和那个门字旁的闭是一个意思,“痹者,闭也”。这里有一个痿病的病人,痿病病人,你看肌肉也消瘦,下肢已经变形了,不能站立。痿病和痹病,痹病不一定就消瘦,不一定完全不能站立,他是疼痛,屈伸不(利),活动不方便。小儿的手足扭曲、屈伸,挤眉眨眼,这种小儿舞蹈病,由于小孩子他喜欢动,喜欢手脚不停,眼睛、眉、口都不停地这样动,那为什么出现小儿舞蹈病?我们这个上面是说气血不足、风湿内侵。但是不是气血不足、风湿内侵啊?可能是常见这种情况,可能有从气血不足来进行治疗的,也有从风湿内侵来治疗的,实际上恐怕不是这么简单。
       全身望诊就讲到这。神、色、形、态都讲完了,讲完了以后,我们下面来演示一下。
       全身望诊,我们望神里面有得神的表现。得神主要是精气充沛,体质健壮,有病也比较轻,这几个(是)世界小姐吧!选美选出来的应该是有神的,肯定有神,那么有神的表现是什么?神志清楚、两目精彩、呼吸平稳、言语清晰、面色荣润、肌肉不削、动作自如、反应灵敏,特别是神志、目、面色和这些动作,神是四个重点吧!这是得神的表现。
       少神,所谓少神是神气不足,它说明精气亏虚,精气不足,说明体质比较弱,或者有病。这是一个少神的病人,少神。少神的表现,精神不振,从神情来说,他是精神不振,两目乏神,不是那么看出很有精彩、有神的表现,一个(是)神情;一个是两目;第三个是少气懒言不想动,语声低微,面色少华。这里是讲了三个重点吧:一个是神情、一个是两目、一个是面色。少气懒言、倦怠乏力、动作迟缓、肌肉松弛这些全身的表现再加上一个精神疲倦,精神不振,两目乏神,面色少华,这是少神,而不是很严重,不很严重。
       第三个是失神。失神有两类,是不是啊?有两类。一个是精亏神衰的失神。精亏神衰的失神,神志昏迷,精衰了、精亏了,神已经衰了、失神了,神志已经就没有正常的神了,所以神志昏迷,第一个。面色晦暗枯槁,两目昏暗,面色、两目、神,这三个重点了,息微或者有喘,言语错乱,这还属于神志的问题,昏迷了,当然就不会错乱了,是不是?还没有完全昏迷的时候可能就错乱。形体羸瘦,动作艰难,反应迟钝,反应迟钝这也还是神的问题,言语错乱是神的问题,所以神志、面色、两目再加上一个形体,四个方面。失神的第二种是邪盛神乱。由于热闭心包,或者痰蒙心包、痰蒙心神所导致的。像这一个病人是可能(是)属于热,热闭心包,反正是心神已经错乱了,不正常了,如果是热闭心神就壮热烦躁,四肢抽搐,神昏谵语,神昏谵语应该起码放在第二,是不是啊?放在第二种去。撮空理线、循衣摸床,这是神乱了,神志不正常的一种动态上的表现。卒然昏倒、不省人事、牙关紧闭、两手握固,这是一种邪盛神乱的表现。
       第四个是假神。假神是讲的精气已经衰竭,虚阳外越。这个病人是个假神的病人,脸上好像还有点红,这上面看不出来,好像人神志已经清楚了,实际上她病情很严重。什么问题呢?神虽然好像清楚了,但是烦躁不安,并不是真正地很清楚,面色好像有华,但是泛红如妆,是种假神。目似有光,但是浮光暴露,呈浮光暴露在外面,怎么样浮光暴露?靠理解。虽然想活动,但是不能够,自己动不了,想活动而动不了,这是种假神的表现。
       第五类,神乱,神志错乱。神志错乱,这个也是种精神病的表现,一个(人)笑兮兮的,在那里不知道干什么?精神失常了。有几种表现:一种是焦虑恐惧,我们讲了这种焦虑恐惧的病人,经常见于脏躁、卑惵这一类的疾病;第二类是狂躁不安,狂病、热病容易发狂;第三类是淡漠痴呆,经常见于癫病和痴呆这样的疾病;第四个是卒然昏倒,当然除了昏倒以后,还有口吐涎沫,移时自醒,过了一段时间以后,自己又醒后如常的这种,但也不完全如常,等一下神志又清楚过来了,清楚过来以后再也没感到特别的痛苦了,这是痫病。神志错乱的表现,我们书上分了这么四类表现,各自反映不同的病变。望神我们复习这么一些内容。
       望色。望色常色里面有一个,常色是讲的正常的没有生病的一种表现。他没有生病的、常色的表现,主要体现在什么地方说明他正常呢?一个是光明润泽,不管你任何颜色出现都有光明润泽的特点;再一个是含蓄,不是暴露在外面,所以是光泽含蓄这四个字。我们打个括号,中国人可能是红黄隐隐,白种人可能就是白里透红,黑种人是黑中有红,是吧!红黑相参,所以这是我们讲中国人是红黄隐隐,白种人你就不能说你是红黄隐隐,不能这样说。这说明有神气、有胃气,一种健康的表现。常色,即使有病,也是新病,比较轻,气血足,阴阳调和,说明这样的情况。常色里面又分为主色和客色。什么叫主色?主色又叫做正色,就是正常的颜色,就是根据人种的不同,不同的人种所反映的颜色上它有差别,这种人种多半是和体质禀赋、遗传有关系,他是百岁不变,从生下来一直到最终,他都是白种人是白种,黄种人是黄种,现在白种人就放势晒太阳要想晒黑,要想变一个黑种人,黑才健康,黑种人要变白,白才健康,那么这种健康要变过来是很难变的,(与)种族有关系,所以他是常色,叫做主色,主色是不变的。常色里面的第二种情况叫做客色,客色就是随着年龄、职业、季节、昼夜、气候,也可能还有什么东西啊?性别可能也有点关系,可能,是吧!等等吧!所有这些因素所导致的,随着这些等等的变化而发生的相应变化。到冬天可能稍微黑一点,夏天红一点,老了可能稍微偏黄些,小孩子很嫩,白里透红,很漂亮,是不是啊?这是随着这些客色,这叫做客色。因此客色不等于病色,我们一问学生,经常就答成客色就是有病了,这不对。
       病的颜色又分为善色和恶色,虽然生病还是比较好,那叫做善色。生病了,不吉利,这个病了,不好,从他的脸色上看,不好,那是恶色。这个病人虽然有病,但是还是有光泽,虽病而色仍光明润泽,它的特点是虽然有病了,但是仍然是光明润泽,说明精气未衰,胃气上荣,精气没有衰竭,胃气仍然存在,因此属于新病、轻病、阳证,属于这一类的表现,预后比较好。恶色是讲的生病以后,晦暗枯槁,暴露于外,所以它是恶色,不好,对病情来说不是种好的情况。这个病人,我这上面显得红一些,这个上面就不显得红了,枯槁晦暗无泽,一个是晦暗没有光泽,这个没有光泽应该是可以看得出来,没有光泽。再就是某一种颜色异常暴露。黑,黑得很明显,好像就是涂上去的;红,红得很明显,涂上去的,泛红如妆等等。一个是没有光泽,一个就好像是暴露在外了,这是恶色。它说明精气已衰、胃气不荣,提示是种久病、重病、阴证,或者预后比较差,因此叫做恶色。
       然后是五色主病。除了常色和病色,常色分为主色和客色,就是主色和客色以外,病色分为善色和恶色。
       分这个以外,如果见某一种颜色为主的病情表现,赤色是实热证,或者是阴虚证,或者是戴阳证。赤色主病有三个方面:这一个满面通红,我这上面红得很厉害,满面通红,满面通红是实热证;两颧潮红是阴虚证,这个两颧潮红很明显,两颧潮红,阴虚证;这个是面红如妆了,面色本来是苍白,但是又突然出现红色,面红如妆,这是戴阳证。因此,赤色常见的证候实热证、阴虚证、戴阳证,这三种情况。
       白色,白色主三种情况:一种是虚证,一种是寒证,一种是失血。虚可以是什么虚?血虚是第一,血虚、气虚和阳虚都可以,也可以因为寒,也可以因为失血,失血以后,还是通过虚证形成的。所以白色分为几种情况:一个是面色淡白,只是淡一点,面色稍微淡一点,稍微白一些,没有正常人那么红,淡白,那是血虚,或者是失血;第二是面色白,白,这是一个字,面色白是阳虚有水湿内停的表现,所以脸上才显得有一点泛光的表现;第三个是苍白,白中带一点青色,稍微带一点青,白中稍微带青,那说明亡阳、血脱和寒盛。因此这个白那比前两种情况就要严重,这个是一般的气血虚;这个是属于阳虚有水湿;这个是说到了亡阳、血脱,病情严重一些,面色白里面带青色。
       第三个是黄色。黄色的主病是脾虚和湿证两种。这是面色萎黄,说明气血亏虚。这一个是又黄又有一点肿吧!是不是啊?黄胖,就是面黄而虚浮,除了脾虚以外,还可能有湿存在。黄色最明显的、最突出的病变是黄疸。黄疸又分为阳黄和阴黄两种情况,这一对比就很明显,前面那个是黄色鲜明如橘,有光泽,因此有湿还有热;后面这个是暗黄如熏,有湿而偏寒,属于寒湿。因此,一个属于阳黄,一个属于阴黄。
       青色。青色的主病提了五个:寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风,提了五个方面的病情。青色的主病:一个面色淡青,稍微带点青色,寒盛腹痛,这个带一点青色,病情带青色。第二种,面色青紫,青得带紫了,青得很严重了,缺氧很明显,高热、抽搐,小孩子高热、抽搐常见,大人倒不一定是高热抽搐,是不是啊?不一定是这种情况。青色的第三种情况里面讲到了面青、脉微、肢凉,当然有的可能也是面色苍白,这种病人他可以面色苍白,有的是面色紫暗、青紫,亡阳、血瘀,病情严重,这个病情反正是很严重。第四种是慢性的、长期的面唇青紫,长期的慢性的缺氧,多半是阳气虚衰,或者是肺气壅滞,阳衰气闭这样一类的表现,这是面色青的主病。
       面色黑,黑色。黑色的主病也提了五个,它和青色的主病有相同的地方。一个是寒证,一个是血瘀,一个是疼痛,和青色有相同的地方,但是它不同的地方就是提到了肾虚,或者有水饮,提了这么两个地方,那个方面是惊风,提的是惊风,气滞,有那两个不同,这个应该要求学生记一记。这一个黑色,面黑暗淡,面色暗淡,肾虚精亏,提示肾虚精亏。面色黧黑,面色黧黑说明肾阳亏虚,里面有一点泛光,是不是啊?黑,带有一种泛光,面色黧黑。第三个是眼眶周围发黑,这个人眼眶周围发黑,很明显,是肾虚水饮,寒湿带下。所以黑色可以主肾病,肾虚,可以主水饮,阳气衰了以后可以出现。面黑而干的,多半是肾阴虚,这是黑色。面色讲了这么几种情况,望五色。
       下面我们看形体,形体有壮和弱之分。这一个简单,属于体壮,是形气有余(的)一种表现;这一个就属于体弱,是形气不足,这是强和弱。除了强弱以外,形体还分为胖和瘦。这一个就是太胖了,这个腹壁脂肪很多,停积很多,这就是属于胖,胖人、肥人多痰、多湿;这一个是瘦,过于消瘦,瘦人就多火,也可能是精气血的亏虚,像这个病人,看不出他有什么火?很可能还是精气亏虚,气血不足。这是瘦人和胖人。
       体形,体质的分类,我们讲望形体的时候,强调过胖瘦,还一个讲到了体质分类,分为阳脏的人,阳脏的人表现为瘦长,性急,面色偏红,这样的多半是阳热,容易得热证,得病了,犯阳热之病,容易伤阴。胖人,属于阴脏的人,多半是阴寒、痰湿内盛,容易出现这样的表现。这一个就属于阴阳和平之人,不偏阴、不偏阳,当然一个男的、一个女的也是阴阳和平,是不是啊?从形体上看来,还是体质上看来,没有明显的胖和瘦,所以是阴阳和平之人。所以他既不会容易感受阴寒,也不会容易感受阳热,所以伤阴、痰湿、火旺的情况,都一般来说不太明显。
       异常的姿态。动作,前面讲了体了,复习了这么一些内容。异常的姿态,这一个是端坐呼吸吧!但坐不能卧,只能坐着,张口抬肩,在这里呼吸,这属于但坐不能卧。为什么但坐不能卧呢?多半是胸腔里面有痰饮内伏,这种病人经常是出现咳嗽气喘,他的疾病多半是肺胀之类的,心有病也可以出现。肺胀、肺心病也可以出现,这是一种。这一种,她和他相反,那个是但坐不能卧,这一个就是由于但卧不能坐,只能够躺着,不能够坐起来。但卧不能坐,多半属于虚弱、晕眩、头晕眼花,多半是见于这种情况。异常姿态,这一个是半身不遂,是不是啊?口眼斜,半身不遂,是中风、喑痱,这个喑痱就是讲的中风后遗症,中风神志已经基本清楚了,但是走路活动不方便,叫做喑痱。这个病,“喑”啊,口说话还不太流利,活动不太正常,喑痱。这一个是痿病,是不是啊?痿病,痿病表现为肢体萎软,瘫痪,不能站立,甚至坐都坐不起来等等这种表现。这一个是一个什么?角弓反张,头项强直,属于角弓反张,惊风、抽搐这样一类的病变。好,今天的课就讲到这。
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