宋利 发表于 2016-5-7 17:36:10

第09集《中医诊断学》问汗(二)、三问疼痛

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        现在问汗还有第三个问题,就是局部汗出,局部汗出包括这样几个问题:一个是头部出汗,古代叫作“但头汗出”,只有头上出汗,“齐颈而还”,颈子以上出汗,颈子以下就不出汗了,就是但头汗出,头部出汗。这个头部出汗的原因有很多,不说只是哪一种原因,最常见的原因就是湿热向上蒸腾,就像我们蒸饭、蒸食品一样,这个蒸笼的上面冒热气、出汗,所以它多半是上焦的湿热或者是中焦的湿热,热在下熏蒸,有热,蒸发着湿向上,所以常见头部经常出汗。也有元气将脱,虚阳上越的,亡阳的表现,头上冒大汗,冷汗不止,这是一种情况。再有的比如经常见到的,吃了辛辣的食物、饮酒以后,由于阳气旺盛,阳气向上,饮酒以后,经常看到头上出大汗,所以这个但头汗出,原因我们这里就举了三个方面:一个是湿热,一个是虚阳上越,一个是食物、饮食等等的刺激影响,这么三个方面的原因。第二种是半身汗,只有身体的一半出汗,或者是左半身,或者是右半身,或者是下半身,一般上半身出汗,下半身不出汗这种情况,那么这个病位到底在哪地方?一个是讲汗出的那一边是正常的,不出汗的那一半身是不正常的。比如说瘫痪的病人,截瘫的病人他的下半身不出汗,无汗的那半身常常是病位的所在,就是没有出汗的那半身,多半是这一半身的经络阻痹了,精经气不力利,气血不畅所引起来的,所以不出汗的那半身是病变的位置之所在,常见的痿病,中风,半身不遂,半身不遂的那半边往往是不出汗,截瘫的病人,风寒湿痹,痹病等等,由于风痰、瘀痰,风湿阻滞了经络,所以容不易出现,只有半身出汗。
       第三种是手足心出汗,手足心出汗最常见的原因,和阴虚内热手足心发热的原因相同,属于阴虚内热、郁热所导致,所导致的。第二种常见的原因是阳明燥热,手足濈然汗出,这是《伤寒论》里面讲到的,就是阳明腑实证,燥屎内结的时候,出现了手足心出汗。也还有一种说法叫作脾虚津液旁达于四肢。脾虚了,它不能够为胃行其津液,不能正常地行其津液,而从四肢跑掉了这个原因到底是什么?为什么偏偏只有手足心出汗?是发现了有这样一些病理机制存在,病理存在,它的机制还不好怎么解释。脾虚了,为什么只手足心出汗,手足心也不一定是脾所主的部位,也不一定是经络所循行的部位,为什么手足心出汗?但是临床发现有这么一些现象,它的主体具体机制怎么解释?现在还不好怎么说。实际上手足心出汗了,也有一些属于习惯性的,按照西医说,有的属于植物神经功能紊乱的,就是营卫不和,我们中医说营卫不和,有的人一写字了,一拿笔了,手足心就出汗,手心出汗了,这种情况,他已经形成了这种习惯,不见得就是有什么明显的病,说他脾虚,肠中有燥屎,或者是有阴虚内热,都还没有明显的症状。那么这种情况,他有手足心出汗,而全身没有证候表现,那也不能说一定是这种病理现象,也有的可以认为正常的时候也有手足心容易出汗的,有这种情况。那个脚,有的人一穿上塑料鞋、不通气的鞋,就出很多的汗,那脚很臭,得不到发散,所以这个不等于手足心汗出都一定是病,不一定是病。第四种是心胸汗,剑突这个地方,心下,剑突这个地方出汗。这种心胸出汗,也可以是正常现象,实际上我们看到,我们热的时候,出汗的时候,是哪地方出的最多?一个是背部,背上最容易出汗、腋窝这些地方容易出汗,还有一个出汗的地方,就是剑突这个地方,这一片比较容易出汗。实际上这个地方,为什么这个地方出汗了,它是阳气最旺盛的地方,心胸这个地方,阳气旺盛,散发热能,把汗从这个地方散发掉,这是可以见于正常人,但是也可以见于心脾两虚的病人,心脾两虚,心神肾不交,心神的阴虚阳亢的病人也可以见到,临床有这些常见的情况有这么一些,但是它的主体具体机制怎么解释?这些都还要进一步研究,只是有这一种表现。第五种是阴部出汗,阴汗,不是讲的夜晚这个阴,是讲的阴部出汗,这个比较常见的外阴部出汗,多半是下焦湿热证,湿热下注,下焦有湿热的一种表现。问汗,我们就问这样几个方面。我们要重点掌握的问汗,《素问·经脉别论》里面讲到:“阳加于阴谓之汗。”所以一定要理解汗出正常不正常,是生理性的汗还是病理性的汗,这个出汗的机制是什么,一定要从阳加于阴谓之汗这个机制上来进行理解,就它和阳气、阴经津,玄府、卫气的开合,玄府的开合,卫气的正常不正常有密切的关系。在问汗的时候,要注意卫问有汗还是无汗,表证、里证,确定了表证、里证的时候,一定要注意问他的汗,通过问汗来确定他的病理性质,阳气的多少。特殊的汗出讲了七种,最主要的有前面的四种,自汗、盗汗、绝汗和战汗这四种,确实还有冷汗、热汗、黄汗。局部出汗,局部的出汗,比较病理意义比较大的,半身汗出实际上是在半身不出汗的那半身,往往是由于经络阻痹所导致的,也还有头部但头汗出和心胸汗、阴部出汗、手足心汗这样一些情况。
       三、问疼痛
       第三,问疼痛,疼痛,这个疼和痛,疼和痛有什么不一样?什么是疼?什么是痛?据有人考察,可能是一种地方的发音的不相同,疼就是痛,痛就是疼,没有本质的区别,要区别出来,什么是疼,什么是痛,有的地方可能叫作疼,有的地方可能叫作痛。疼痛这个症状,我们人人都曾经出现过,但是疼痛怎么描述,什么叫疼痛。疼痛就是疼痛,没办法描述,你说什么是疼痛,我们大家怎么来描述,疼痛是什么?没有办法再来解释,它就是这么一个症状。那么那这个疼痛,是一种极其复杂的一种痛苦的体验。其实各种刺激到了极点的时候,都会感到疼痛,但是也不见得就到了极点,有时候没有到极点的时候也痛了,也有疼痛的感觉,所以疼痛的感觉人人都有,但是就没有办法描述它,反正就是疼痛,你问他哪个地方痛?头痛、心痛,你到底怎么痛?疼的是一个什么表现?我们现在用文字上很难描述清楚。疼痛的原因,疼痛的部位,可以说哪个地方都可以痛,全身任何地方都可以出现疼痛,任何原因也都可以导致疼痛,所以疼痛是临床上最常见的一大类症状,也是我们经常病人作为主诉来就诊的原因,你哪不舒服?头痛、肚子痛,腰痛,关节痛,经常是以疼痛作为主诉出现的,因此这个症状很常见,也很重要。那么问疼痛的时候,要注意问疼痛的部位、性质,主要问清楚哪一个部位的疼痛,他说胸痛、心痛,病人讲的心痛是不是真正的心痛?经常我们讲的,有很多人讲我心窝子痛,实际上他不是心窝子就并不等于心脏、心尖那个地方痛,而是讲的剑突下痛,所以疼痛一定要把它的部位弄清楚,如果肚子痛,肚子痛是腹壁的表面痛还是肚子里面痛?要把部位弄清楚,他的性质是一种什么样的性质,冷痛还是热痛、胀痛还是刺痛?等等,他的时间,什么时候出现痛?在什么条件下出现痛?痛的时候,喜欢什么?不喜欢什么?起码喜欢按还是不喜欢按?是喜欢冷的还是喜欢热的?等等,休作的条件,什么情况下可以好一些?比如说我前几天讲到的那个病人,他心痛的时候去解大便反而能够不痛,他是说他的一个缓解的条件,就是把精力分散,思想分散以后,他反而不痛,你精力注意到这个地方,就感到痛得很厉害了,他休作的条件,伴随症状等等,都要进行询问。
       第一方面是问疼痛的性质,是一种什么性质的疼痛。疼痛的性质,大体可以分为两类,一个是因实致痛,由于各种实邪导致的疼痛,各种实邪停留于体内都可以导致疼痛,比如说感受了风寒暑湿燥火之邪,气滞、血瘀、痰饮、食积、虫积、结石等等,这是邪气停留在体内影响气血的运行,气血运行不畅,我们经常一句话叫作“不通则痛,不通则痛,痛则不通”,疼痛,为什么会疼痛?经常解释就是由于不通了,什么东西不通了?气血运行不畅。这种疼痛,它是由于实邪所导致的,总的它的特点,特点是有新起的痛,突然起的痛,不是长期的隐隐痛,心气新起的疼痛,疼痛的性质比较剧烈,痛得比较厉害,呈持续性的,不是痛一阵以后就不痛了、痛一下就缓解了,它是持续性的痛,疼痛的时候拒按,特别是全身的体质还比较好,不是很虚弱,这一些,通过这种疼痛的特点,我们一般判断来说,它多半属于实证,属于实邪所导致的。所以不通则痛,痛这个时候就导致了,它的原因是什么?是不通。怎么处理,那是痛则立宜解,通则不痛。要给它弄通了,它就不痛了。不通则痛,痛则不通,通则不痛,这三句话,是紧密连在一起的。不通就导致了疼痛,疼痛的原因就是因为不通,要解除这个问题,要通则不痛,痛则立宜解。另外一种情况是因虚则痛,是不是所有的疼痛都是通痛则不痛通呢?都是由于不通所导致的,也不是,也有因虚致痛的,因为虚弱了,也可以导致疼痛,不一定都是实邪。最常见的原因,比如说阳气亏虚,阳气不能够温煦,精血不足,不能充实,脏腑经脉失掉了阳气精血的充养,所以出现了叫作“不荣则痛”。因实所导致的,我们叫作不通则痛,它的病机。因为虚损导致的病机是不荣则痛,不能荣养了,不能够得到荣润了,所以这种疼痛它的特点,和实证的疼痛相对来说,它的特点表现为痛的时间比较久,痛的程度比较轻,不是痛得很厉害,因为它是得不到荣养,不是阻塞不通,是连绵和时痛时止,也有的隐隐痛、长期的这样隐隐痛,也有的痛一阵以后,慢慢又缓减解,缓减解以后,隔那么几天以后,它又痛起来了,这是疼痛的特点。特别是一般来说喜按,喜按是多虚,拒按(是)多实。全身的情况比较差,体质比较虚,所以这种疼痛,前面的是要通则不痛,这种治疗就要补虚才能够止痛,补虚才能止痛。阳气不足就温补阳气,阴血、精髓不足,就要补髓填精,通过这种方法来进行治疗。问疼痛的性质,首先要大体有这么两大类,虚和实。
       具体看它疼痛有什么特点?有的病人疼痛,是种什么表现?是胀痛,什么是胀痛,实际上就是它痛的时候,还有胀的感觉,又胀又痛,肚子里面胀啊、胀啊又痛啊这种感觉,是胀和痛共同存在,所以形成了一种胀痛。这种胀痛,经常见的部位,是胸胁脘腹部出现,胸、胁、脘、腹这些部位出现,那么这些部位出现了胀痛,大家都知道是气滞,胀痛属于气滞。但是有特殊的地方,头部、眼睛也可以出现胀痛,那么这个时候的胀痛,头部、眼睛胀痛,问题是头部的气滞、眼睛的气滞,一般不这样说,多半是什么问题?头为什么会胀痛呢?多半是气血上壅,为什么会气血上壅呢?肝火、肝阳、肝那个迫血妄行,肝阳上亢,肝火上炎往往出现头目的胀痛,所以头目胀痛就不要认为是气滞,多半是气血壅滞经常见到的头目胀痛,有的还有痰饮,不光是水饮、水湿,比如说青光眼,眼球的液体里面运行不畅了,眼压增高,房水阻塞,因此它可以出现头目的胀痛,那么这个当然也就不一定是肝火、肝阳了,也可能是肝火,也可能是肝阳,也可能是痰饮水湿,痰饮水湿,这是胀痛常见的部位。如果是胸腹脘胁这些地方,多半是气滞,头上的多半是肝火、肝阳、痰湿这些内容。第二种是刺痛,刺痛有的人形容的,你什么样的痛?它像针扎一样的,像鸡在这里啄米一样的,鸡在吃米一样地这样啄,实际上有很多情况是什么东西?血管在那里跳动,那血管跳动一下,它感到痛一下,像针扎一样的这种刺痛,有的好有严重的描写,像刀割一样地很痛,痛得厉害,这种疼痛多半是瘀血阻滞,这个都很清楚,瘀血阻滞。刺痛是瘀,胀痛是气滞,当然要看具体的部位,气滞的部位,但是刺痛不管在任何部位,一般来说都是血瘀的一种表现。第三个是冷痛,所谓冷痛,实际上是有痛的感觉,并且兼有寒冷的感觉,这种又冷又痛,就形成冷痛。这冷痛当然它就喜温,有温热的它就会减轻,最常见的部位是腰脊、脘腹、四肢、关节等,之所以出现冷痛,要么就是阳气亏虚了,阳虚,要么就是寒湿、寒邪凝滞,最常见的原因。阳虚则痛,寒盛则痛,这是冷痛,是阳虚可以导致,寒盛也可以导致。第四个是灼痛。除了疼痛感觉以外,还有一个灼热的感觉,这个局部,哪个地方,一种烧灼的感觉,生疮、生疖子的时候,那往往也是烧灼的感觉,烫伤以后,烧伤以后那种痛,那就是种灼痛,这个地方,除了痛以外,还有灼热的感觉,灼痛。最常见的那就是阴虚则热,阳虚则寒,这是阴虚可以导致灼痛,热盛、阳盛可以导致灼痛,和阴虚则寒,阳虚,阴虚则热,阳虚则寒,阳盛则热,阴盛则寒机制是一样的,因为它有灼热,那就是有阳热,或者是阴虚火旺,和热的机制,冷痛、灼痛和寒热的机制是一样的,也还是《素问》里面那个阳盛则热,阴盛则寒,阳虚则寒,阴虚则热,那么阴虚和阳盛可以导致灼痛,阳虚和阴盛可以导致冷痛。第五个是重痛,重痛是除了疼痛以外,身体有一种酸重的感觉,身体感到很沉重,手、脚都好像抬不起来,不想活动这样的表现,多半是由于湿阻气机,湿邪阻困。也阳气不运,也可以导致湿阻气机,除了这个身上的重痛多半由于湿阻气机,全身的重痛,多半是由于湿阻气机以外。如果头部的重痛,头又重又痛,有几种原因,最常见的肝阳上亢、气血上壅,我刚才讲的头目胀痛,气血都到上面去了,上面的气血壅聚,当然头又感到胀,又感到重,这种病人可能是又胀又重的疼痛。也有气血不足的,不知道大家有这感觉没有,如果说劳累得太厉害了,晚上两三点钟还没有睡觉,感到头很重了,头痛了,那么这个时候的头重、头痛,难道还是肝阳上亢、气血上冲。我看恐怕就是气血不足了,气血不足了应该这里是反常,气血不足它应该是轻痛,我们但是没有描述出一个头部有轻痛,但是我们的感觉可能确实感到头很重,抬不起来了,实际是精神很疲倦,头抬不起来,很重,很疲惫,那个时候的重痛,头部胀痛,那是气血不足,不等于气血太旺盛,也有这种情况。第五个是酸痛,酸痛就是有酸的感觉,这个酸是一种什么感觉?也讲不清,疼痛不太明显,好像身酸,很不舒服,又酸又痛,讲不清,这种是病人的一种体会,我们可能大家都有这种体会,又酸又痛,酸痛和重痛它有相似的地方,多半属于湿邪阻滞了经络、肌肉、关节,经气不利,湿邪阻困,和那个重痛这一点上是相同的。还出现酸痛,也有认为是由于肾虚,骨髓失养,肾虚以后,精不能够充实骨髓,所以出现了酸痛,骨头里面酸痛这一种表现。第七种是绞痛,痛得很厉害,和刀在里面绞动一样,为什么会出现绞痛?多半是有形的实邪阻痹了气机,最常见的原因是寒,寒邪导致,寒凝气滞,寒者筋脉收引,筋脉挛急,挛急收引,所以可以出现绞痛,寒邪引起来的疼痛,一般都是比较严重,比较重,疼痛很明显,寒凝气机。比如真心痛—冠心病心绞痛,我们中医叫真心痛或者叫厥心痛,痛得很明显。肾结石、胆道结石梗阻的时候,往往出现绞痛,还有一种叫作气腹痛,肠道的气机不畅,突然受寒以后肚子绞痛,一检查也没发现,不是肠梗阻,也不是肠穿孔,给他用点缓解痉挛的药以后,阿托品之类的,他不痛了,这是气腹痛,气滞,所以气滞、寒凝可以导致绞痛,疼痛的性质很严重。第八种是空痛,空痛是怎么痛法,反正感到一种空虚的感觉,特别比如经常见到的妇女月经以后感到小腹部有一种空痛的感觉,空虚疼痛的感觉,多半是由于气血亏虚,阴精不足,脏腑经脉失养导致的,空痛,第八种是空痛。第九种隐痛,隐隐痛,痛的程度比较轻,不明显,好像有一点痛,有时候有那么一点点,感到有一点痛,就是疼痛的程度比较轻,隐痛。我们讲实证所导致的疼痛一般都比较严重,因此这种隐隐痛多半是虚证,阳气亏虚,精血不足,经络脏腑失养(的)一种表现,隐隐痛。隐隐疼痛的特点实际是疼痛轻微,病人感觉不明显,问哪痛不痛?好像肚子有一点痛,隐隐的痛,头有一点隐隐的痛,多半是这种情况,痛得不明显。第十种(是)走窜痛,疼痛的部位不固定,从这个地方走到另外一个地方,什么原因可导致疼痛走窜不定呢?最常见的原因,是风寒湿痹里面的风痹,风有行走、走窜的特点,所以那个关节疼痛,由这个关节走到另外一个关节(痛),原来膝关节痛,现在手关节也开始痛,手关节痛了以后,又这个脚的拇指关节痛,游走不定,多半是一种风邪偏盛的表现。另外一个是气滞,不通的时候痛,通了以后,血肠管里面肠鸣、失矢气、积液走动,从这个地方又跑到另外一个地方痛了,多半是气滞的表现。还有一个蛔虫在里面,也可以出现走窜痛,因为蛔虫在肠子里面它也是窜动的,从这个地方窜到了另外一个地方,就跑到另外一个地方痛了,所以这是走窜痛最常见的原因。第十一种固定痛,疼痛部位固定不移,疼痛部位固定不移,多半是属于瘀血,也属于寒湿固定不移,寒凝气滞,湿邪腻滞不动,寒湿、湿热阻痹都可以导致,比如说风寒湿痹里面那个湿胜、寒胜都可以导致,湿胜我们叫作着痹,风胜叫行痹,寒胜叫作痛痹可以导致。气血壅聚,热盛血瘀的时候,热有邪壅积,血瘀也可以导致固定痛、刺痛,比如这个生疮,要发脓的时候,多半是固定不愈移,像针扎一样地痛,最常见的这种情况都常见。十二种,最后一种,掣痛,牵扯、牵引作痛,扯着痛,这个地方扯到那一个地方痛,扯着痛,扯痛,最常见的扯着痛,比如说偏痹,什么叫偏痹?就是相当于西医讲的坐骨神经痛,这一边连着这一边从腰部连着腿上,下肢的内外侧这个地方疼痛,这一种病—坐骨神经痛,我们中医把它叫什么?叫偏痹,偏痹这个名词也是中医早就有了的,明朝就有偏痹这个名词,这个病名偏痹。那么这个偏痹显然是一种现在西医说是椎间盘突出压迫了坐骨神经,沿着坐骨神经放射的疼痛,它显然是一种牵扯性的疼痛。为什么会疼痛呢,那它是经脉阻滞了,压迫了坐骨神经,我们中医说的经脉阻滞。还另外常见的比如说肝经的疼痛,比如肾结石,从这个小腹部、腰腹部一直向下连到阴器,甚至放射到大腿的内侧,上连胁肋,下连阴器,这种牵扯性的疼痛,这也是一种扯痛,而现在比如说西医的说法,这个什么胆石证、胆囊炎可以反应到右肩部疼痛,这都是一种属于牵扯性的疼痛,放射到那个地方的疼痛。中医讲到的胸痹、心痛,《金匮要略》里面讲到:“心痛则彻背,背痛则彻心”。前面痛的时候连到背部也痛,背部痛的时候连到前面也痛,这种胸痹的表现像这些情况,属于掣痛。它(痛)的原因,除了本身这种疼痛,一十二种疼痛,归纳了一十二种,还有没有其它的?这么一十二种疼痛,除了本身,可能它就有自身的特点:冷痛,多半是阳虚寒盛;灼痛多半是阴虚火热;刺痛、固定痛是血瘀;胀痛、窜痛多半是气痛,气滞。这个本身它就体现了病情以外,当然另外一个方面就是结合全身有什么表现,也不能单纯凭这一个,就说它是血瘀、气滞。那比如说刺痛,它是刺痛,它可能因为寒凝导致气滞,血热也可以导致气滞,那它都可以导致。这个血瘀只是一个后果,这里不是热壅可以血瘀吗?生疖、生疮的时候,他不是病人反映像鸡啄一样的在里面,那你说它是不是血瘀,是血瘀,但它这个血瘀是什么问题?火热燔动,寒凝气滞以后,它也可以刺痛,固定在那地方。我那天讲,我那个腰痛就像一把刀子一样插在这个地方,典型的刺痛,但是明显不是血瘀,属于寒凝,寒凝气滞血瘀出现那种疼痛,虽然这个疼痛的性质一般它可以提示,本身可以提示病变的性质,但是也要参考全身的表现,不要单纯凭一个,凭一个来考虑。这是一个,讲到疼痛的性质。
       第二点,要讲疼痛的部位。疼痛的部位,各个部位都可以引起疼痛,那么我们要问疼痛的部位,一方面确实要掌握这个疼痛的确切部位在哪地方,病人讲胸痛,那你胸痛到底是哪地方痛,是心脏这个地方痛,还是剑突这个地方痛,还是胸部左边、右边哪地方,这个范围很大。腰痛是痛在腰的中间还是两边,上面还是下面一些,都要把位置搞清楚。肚子痛是痛在外面还是痛在肚子里面痛,还是腹壁上面痛,确切部位弄清楚,弄清楚以外,同时要明确这个部位它的内脏是什么,这个疼痛,它的内部在什么地方,反映哪一个脏器,经常和哪一个脏器有关系。你比如说,我们讲眉心这个地方疼痛,眉心痛,我们讲太阳经阳明经疼痛,哪经常可能就,比如西医讲的额窦炎,那可能他就出现眉头这个地方疼痛,那我们就知道这个地方和额窦有关系,所以要了解它疼痛的部位,它里面是哪一个脏器,属于哪个。右下腹这个地方疼痛,阑尾炎比较常见,如果是生育期的妇女,突然出现右下腹疼痛,你要考虑是不是有宫外孕这些问题,所以考虑这个部位的脏器,内脏是什么位置,问疼痛部位要重视这个问题。第一点是头痛,头部的疼痛,这个中医特别重视,根据头痛的部位来分经论治、分经辨证,前额痛,连到眉棱骨的属于阳明经,阳明循行之前,行在头的面部,阳明经头痛;太阳行于头之后,所以后头痛是属于太阳;少阳行于头的两侧,所以两侧头痛属于少阳经;足厥阴肝经上额交巅,它与巅顶,所以巅顶头痛属于厥阴肝经的病变,最常见的有这么几个分法,刚才我也讲到,那你还要注意,它的位置里面,内脏反映什么问题,反映什么问题,原因很多,头里面痛到底什么原因呢?我们没有办法把头打开,那么最常见的原因,风寒暑湿燥火外感可以导致,头痛最常见的,经常见到的,感冒以后、外感以后,经常都出现头痛,痨虫患脑,痨,结核,这个痨是讲的结核,痨,脑痨。疟疾,这个疟疾病人最典型的就是其它表现了,开始是无恶寒战栗,后面是高热、头痛,然后汗出而解,痛痛得很厉害,头痛欲破。(还有)各种中毒。所以头痛它的原因很多,到底是哪一种,外伤等等都可以导致的,除了要注意这个我们中医讲的太阳、阳明、少阳、厥阴这种分经以外,还要注意它里面和耳朵、眼睛、鼻子、咽喉等等这些脏器有什么关系,因为五官都存在这些个地方,也可以是因为五官的病变所导致的。
       第二个是胸痛,,胸痛要明确确切的部位,刚才讲了最常见的,比如说有厥心痛—真心痛、胸痹。胸痹是讲的一般的冠心病、心绞痛,厥心痛—真心痛是讲的心肌梗死那种情况,病情很严重,旦发夕死,夕发旦死,有的甚至不一定是夕发旦死,可能半个小时、几分钟就死掉了,厥心痛所以这种病情很厉害,叫作真心痛—厥心痛,那是真正的心脏的部位痛。但有的(说)心脏部位痛,它也不一定在心脏、心尖这个部位,也可以是在剑突下哪个地方痛,注意这种突发的,有这种情况。肺热病,相当于西医讲的肺炎、急性肺炎,肺的热性病变,肺热,这是《素问·热论》里面就有这个病名的。这个陈平伯的《外感·风温病篇》里面也提到风温肺热病,就相当于现在讲的肺的急性的肺炎这种情况。肺壅痈,胁肋痛—肋间神经痛,肺癌,胸部的外伤等等,都可以导致胸痛,所以我们在讲疼痛部位的时候,重点要了解它的病种,哪些病变可以导致。疼痛性质讲,疼痛性质是了解什么原因,气滞、血瘀、痰饮、阳虚、阴虚。我们讲疼痛部位的时候,重点要考虑除了它的原因以外,要注意考虑它的是什么病种,哪一个脏器的病变。第三个是胁痛,胁为肝胆所居之处,所以肝胆的病,肝胆的经络的病变都可以出现胁痛,肝脏病,胆囊的病,西医讲的脾的病,但是我们中医说两边都是肝胆,肝经所属的部位,最常见的原因,郁热、湿热、火旺、阴虚、饮邪停于胸隙,胸腔积液,我们中医说悬饮等等,都可以出现胁痛,最常见的原因,特别是肝胆的病变,胆瘅、胆石、胆胀、肝热病、肝痈、肝积、肝浊着、肝癌,这些都可以导致。都可以导致经常见的病变,(第四是)胃脘痛,胃脘这个地方疼痛,剑突稍微偏下一点,这个地方疼痛,这个地方疼痛多半是胃的病,作为定位来说,多半是定胃。但是有的时候也不光这个胃,胆囊也可以在这个地方,也可以在这个地方。所以多半是胃气失和,气机不畅的表现。这个地方的疼痛,要分虚和实,就是喜按、拒按,隐痛还是剧痛,分虚、实,最常见的原因,比如说胃疡,就是胃溃疡;胃痿,比如痿缩性的胃炎,胃痿;胃脘的穿孔;胃癌,胃的癌病等等,都可以导致常见的,最常见的。除此之外,比如食积,可不可以?吃东西没吃好,受寒可不可以?吃了辛辣的东西,饮烈酒以后,甚至他的胃就痛了,都可以,胃脘这个地方疼痛,一般病位一般在胃。第五个是腹痛,腹的范围很广,有大腹、小腹、少腹、脐周这样一些区分,要根据它的疼痛部位,确定它内在的脏腑;根据它疼痛的性质,确定它的病变的性质,刺痛、胀痛、游走痛、窜痛,转移痛,西医还有一个转移痛等等,要根据疼痛的性质,根据疼痛的确切部位来诊察它的病位,那原因很多,病种很多了。肠痈、肠痹、肠结,这个腹泻、气腹痛等等,很多很多的病,都可以导致腹痛,这就不一个一个详细举了。第六个是背痛,背部是讲的大椎以下,包括肩胛,到肋沿以上,后面这个肋沿以上的这一块都是背,沿着肋沿以上,大椎、肩以下这一片,都叫作背,背部是足太阳膀胱经所过的部位,中间有脊髓,督脉行于脊内,所以多半是膀胱经、督脉、脊髓、谷水骨髓的部位,这个部位的疼痛,经常还可以诊察内脏的病变,有时一个腧穴,背部有内脏的腧穴所在,哪一个腧穴上有压痛点明显的时候,可能和哪一个脏器有关系。膀胱腧、大肠腧、胃腧、胆腧、肾腧、脾腧等腧穴都在十二经脉上,都在督脉上,最常见的原因也是寒湿阻滞督脉,经络的损伤。第七个腰痛,腰痛的原因,腰痛是刚才讲到肋沿以下这个部位,臀部以上的这个部位是腰,这个腰为肾之府带脉环绕于腰部,所以有病的时候,多半是反映这些部位的病变,带脉和经络的组织经常受伤,腰椎骨折等等这些情况都可以导致,这个不一定详细记忆,我们学生也记不了这么多,但是知道腰是什么地方,疼痛要考虑要到哪个脏器、哪条经络,哪一个器官的可能性。第八个是四肢痛,四肢、手脚,四肢疼痛,仍然是经络、经脉的不利,看是哪一条经络循行的部位,哪一个关节的疼痛部位,多半是风寒湿热之邪阻滞等等。关节疼痛,肢体疼痛,中医认为多半是风寒湿邪经气侵袭,除了外伤等等原因以外,很常见的原因,风寒湿邪,西医也承认这个,把这种病叫作风湿性关节炎、风湿性肌炎,实际上,它这个名称我们中医看来就不很恰当了,我们中医强调的这个痹是风寒湿三气杂质至合而为痹,《素问·痹论》里面讲“风寒是湿三气杂质至,合而为痹”,风寒湿三个都存在,我看最关键的是哪一个,是寒,但是西医它就不讲寒,风寒湿不讲寒,只讲风湿,采纳了风湿这个名称,并且后面加一个炎字,风湿性关节炎、风湿性肌炎,炎是什么,两个火,炎是两个火加在那里去,那就是它讲的是风湿热,因此,不是风湿寒,不是风寒湿,有这样一个差别,名称有这样一个差别,这可能是当时翻译的时候,没翻译好,没翻译好的问题,它的原因有这样一些,那么四肢痛的时候,除了一般的风寒湿,痰湿、瘀血阻滞这一些原因以外,最常见的一个原因还有一种特殊情况,就是足跟痛、胫膝酸痛,这是肾虚的一个表现,这种病人也不少见,西医说他有这个肱跟骨骨质增生,虽然年纪大了的人,年老的人,有时候站久了,或者走远了,他这个足跟,这个地方痛,足跟痛,或者胫膝酸痛,这是四肢痛,第七种,第八种。第九种周身痛,全身哪地方都痛,身痛,讲不清哪痛,身上痛,你是身上哪地方痛?哪地方都感到痛,周身都感到有疼痛的表现,那么这些疼痛,心新病的周身痛多半是实证,感受了邪气,外感,头痛、身痛最常见的,那么久病的、长期卧床的,在我们一个好好的人,如果他原来没有生过病,你要他在病床上躺上七天,不能动,他感到一身都痛,那长期卧床,可能是虚证,也仍然可能是气血不流畅的一种表现。这些是问疼痛,我们要注意问疼痛的性质和疼痛的部位,疼痛的性质讲一十二种疼痛性质,也可能还有十三种、十四种,我们讲那些,根据疼痛的性质来确定病变的性质。疼痛的部位这里讲了九种,实际上何止九种,耳朵痛、眼睛痛、鼻子痛、牙齿痛,这个牙齿我们以前经常见到的,也可能有几十种,我们常见的,讲了这么一些,主要是疼痛的部位,确定它的病位所在。好,休息。
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