宋利 发表于 2016-5-5 17:57:39

第24集 《金匮要略》第五篇:历节病病因病机、证治(1)

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王雪华金匮要略讲稿如下:
        黑板
       中风历节病脉证并治第五
       一、概述
       二、原文分析
       4~7条~9条 论历节病病因病机及鉴别诊断
       8条:论风湿历节证治
       分析:诸肢节疼痛:遍历、递历多个关节  主症
       游走性,关节肿胀
       身体魁羸┬关节肿大变形,尩
       └身体羸瘦,“独足肿大”  梭状指、竹节趾、鹰爪、晨僵
       脚肿如脱┬1.外观
       └2.自觉
       湿邪下注
       头眩短气:湿邪上泛
       温温欲吐:湿邪中阻
       穿山龙30克
       徐长卿20克~30克
       同学们好,我们开始上课。
       下面,我要讲的是历节病,历节病的概念,刚才已经谈到了,是指遍历关节,或者说递历关节,以关节的疼痛为主症,随着病热的发展,它可能出现关节的肿大变形,不可屈伸,全身症状其以身体羸瘦,为特征的一类疾病,叫做历节病。这讲的就是,在张仲景当时,对类风湿性关节炎这一类的疾病,他的认识水平。
       关于病因、病机的问题,是四条原文,从第4条开始,4条、5条、6条、7条,来论述历节病的病因、病机。首先,我们来看第4条原文:
       “寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝。汗出入水中,如水伤心。历节黄汗出,故曰历节。”(三类)
       第4条,他用脉象来论述,用沉弱的脉来提示正虚,是肝肾不足、肝肾先虚。所以,这个提示、认识是很重要的,我们看类风湿的病人,特别是从青少年患病,和体质因素,先天的禀赋,后天失养有直接关系。所以,他这个脉象论述,“沉而弱,沉即主骨,弱即主筋”,说明病在里,为什么涉及到肝、肾?肾主骨,肝主筋,筋骨虚弱,他讲到“弱即主筋,沉即主肾”,就讲的是肝血的不足和肾精的不足,涉及到筋骨的脆弱,筋骨的不足,所以,肝肾气血不足,是历节病致病的内在因素,在2002年发表的一些学术论文,还都是本着这样的一个认识水平,一定得是内在的致病因素,为肝肾先虚。外因,他讲的是“汗出入水中”,因为汗出的本身,腠理开泄,容易招邪,就是寒湿之邪容易外浸,外侵之后,郁而化热,包括湿邪和热邪的搏结,伤及血脉,浸淫筋骨,还有我们说“湿流关节”“湿伤于下”的机理。所以,它的病位也是在,筋、骨、关节之间,那么,搏结在关节之间,它也影响关节周围的气血周流,所以它这是遍历关节的疼痛。后面要讲到“诸肢节疼痛”,“诸”,也是范围副词,来解释为什么叫遍历和递历关节,类风湿性关节炎的临床表现,是从小关节开始,侵犯的是小关节,所以,肝肾先虚为病之本,寒湿侵袭是为标,是为外因,故内外合邪。
       这个条文里面,比较难解的地方是什么呢?就是“历节黄汗出”的问题,这黄汗,在临床上少见,这儿提及黄汗了,十四篇讲水气病,还要提到黄汗,而且对黄汗有治疗,有方,这“黄汗”怎么解释,请大家看[词解],这里是指的历节病中的并发症状,是关节痛处溢出黄水,故曰“历节黄汗出”。此与黄汗病的汗出色黄,遍及全身有所不同,关于这个问题,我在临床问过一些类风湿病的患者,它还是表现在骨关节本身疼痛剧烈,屈伸不利,“黄汗出”很少有人来表述的,我感觉他是从病机上认识,反正从现在的临床症状,不管是中医、还是西医的书上,这是仲景的命名,他表示关节的局部疼痛,有黄汗溢出。咱们看出汗,有色汗,得是,很少有黄汗如柏汁,就是黄疸病人,他出汗,可能床单有点黄色,也不是说黄染的象柏汁一样。我特别注意观察这个问题,我觉得,“黄汗”还是提示,和湿热相关的病因病机,可不可以这样理解?因为咱们的汗,都是无色透明的汗,要说是红汗,也得是指血,衄血可以叫“红汗出”。中、西医的认识上,我觉得这是值得参考研究的,因为仲景他在文字表述上都有寓意的,后面十四篇里讲黄汗,它还是从湿热来论述,因此,我觉得,这是提示病因、病机。
       外邪上,“汗出入水中,如水伤心”怎么理解?他认为,是湿邪伤及血脉之意,还是源于心主血脉,原来有的人,特别是西学中的人说,这能不能是风心病啊?这意思是说,患了风湿病,这湿邪就侵犯到心了,这一条文,咱们必定看到,他是讲历节病的成因,讲肝肾先虚是它的“本虚”,这儿点到要害之处了,就现在中、西医认识,我认为是一致的,他们也强调在遗传基因上,或者是说易感的体质上,至少有考虑。比方说,我们来看这个[选注],《编注》,他讲,“此肝肾虚而伤水,病历节黄汗之因也”,你看,这就等于提示你,黄汗,是和病因湿邪,或者是湿邪化热、湿热搏结有关,要是硬去追究,关节出没出黄汗,好象没有,我认为是这样。所以,咱们学习经文,也是理解其精神实质,这是推断病因、病机的。还有就是《补正》,唐容川,你再看这个[选注],唐容川说,“汗出入水,水从孔入”,就是从汗孔侵入了,“是入膜腠膏油之间,蒸发脾土之色,则为黄汗,不为历节也”,这就是要进行鉴别,“以水居气分之间,不干血分,故不发病,惟水伤血分,血凝而气不得通,始发痛,故此云如水伤心历节痛”,“心主血脉,血分阻而不通,则历节病与黄汗之水入膜腠者不同,虽亦有兼黄汗者,然使火不伤血分,决不作痛,黄汗之与历节,其分别处,正在血分气分之不同也……”,这就等于一个是理解成,历节病自身关节处出黄汗,再一个,他也是从文义上来说,历节和黄汗应该有区别。
       我们要讲这条原文,实际就是揭示本病内因肝肾先虚,外因“汗出入水中”,对本科生就要求理解这个,刚才我讲这些,是从注家的认识,帮助理解它,到底是个什么样的含义,这是第4条。
       第5条:
       “趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。”(三类)
       这是讲的一个病因,属于实证的病因,趺阳脉候脾胃,胃有蕴热,或者说胃有热盛的表现,当然也得有外感风湿,它是造成历节病的又一个病因,这是属于实证范围里的,趺阳脉“滑则谷气实”,胃有蕴热,再感风湿,造成历节病的发作,具体来解释,就象书上讲的,“谷气实”,因为是标志胃热盛,而脉浮为风象,风性疏泄,那么腠理易于升发,所以内热盛,腠理开泄,就汗自出了,汗自出就容易,招致外邪(风寒之邪)的侵袭。所以,也成为历节病发病,内、外因的一种情况。这里,他没写[按语],直接从[释义]里解释一下,就好像这个语气没完似的,他也没说再感风邪,就用脉象“浮”,来表示有外感的因素,用“滑”来表示胃有蕴热。所以它《讲义》说,本来语气未完,疑有脱简,似“浮则汗自”之下,当有汗出入水中,或者汗出当风,历节痛,不可屈伸等语,这样才能完整说内因、外因,怎么造成历节病。这个,我们就通过,“脉浮而滑”来理解,滑则为胃中蕴热,浮则外感风寒之邪,是造成历节病的病因,这还是可以理解的。
       第6条:
       “少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。”(三类)
       趺阳脉,我们讲候脾胃,少阴脉是指手少阴心经、足少阴肾经,从手少阴的穴位上来讲,神门,在掌后的锐骨端凹陷中,足少阴是太溪脉,在足内踝后五分凹陷中,这是讲的少阴脉,一个是手少阴的神门,一个是足少阴的太溪,这两个脉穴标识什么呢?来看气血是不是充足。特别是少阴心、肾脉,少阴脉弱,阴血不足,脉浮为风邪外袭,这个又是讲了一个内、外因,内因阴血不足,外因风邪乘袭,乘虚侵袭,导致经脉闭阻,筋脉失养,所以关节掣痛,不能屈伸,和我们讲外湿的湿病,风湿为患相似,它不就是掣痛不能转侧吗?一个是像风驰电掣那种牵拉,筋急的疼痛,再一个,也可以理解成游走性疼痛,这蹿、那蹿,也可以说,飕地一下,这痛、那痛,就这样,关节有时候突然针刺样疼痛,也可以叫作“掣痛”,是这样理解的。
       第7条的病因,又是讲了个内因、外因,而且涉及到体质,“盛人脉涩小”,什么叫“盛人”?盛于外而虚于中,形体上看肥胖,但是肝肾不足,或者是脾虚湿盛,痰盛之体也是盛人:
       “盛人脉涩小,短气,自汗出,历节疼,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。”(三类)
       肥胖的体质,痰湿之体,过度嗜酒,确实生痰、生热,它书上讲了,一个是内因,有个体质因素,是“盛人”,“脉涩小”就是因为它有余于外,不足于内,是外盛而中干,正虚。所以,他病人不耐劳作,稍事活动,稍事劳动就气短,汗出,这也证明他腠理不固、空虚,也容易招致外邪,所以说,“自汗出,饮酒当风”,说外因是这样,那么,又把历节病的主症拿出来,叫做“历节疼痛”为主症,甚则变形的特征,这没有说,说的是“不可屈伸”,肢体运动障碍。
       归纳起来,这么四个方面,其实条文还有第9条,我再给补充一下,在近几年来,西医学里面也注意了,就是说,有的类风湿病发病的地方偏多,就是发病率偏高,他们研究当地的水土,饮食结构,或者饮水方面有问题。象我们东北地区,有大骨节病,现在基本上已经得到克服了,就是在改水的问题上,比方它那里面,什么矿物质偏多了,大骨节病和类风湿是一回事,但是,它确实关节肿大,全是在主要关节上,膝关节、踝关节、肘关节、肩关节粗大,影响他的生长发育,都比较矮小,关节粗大,行动困难,也疼痛,特别是怕雨季,寒湿的气候,他就行动非常困难,疼痛不得屈伸。那就是在东北地区地方病的表现,改水使他的后代,没有大骨节病了,而且身材也开始高大,也没有行动困难,甚至影响劳动力的情况了,所以,我觉得,第9条提到了:
       “味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄;咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰断泄。荣气不通,卫不独行,荣卫慎微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。假令发热,便为历节也。”(三类)
       作为本科生,我就要求在这个条文里面,注意“身体羸瘦,独足肿大”,是历节病的特征之一,可以把它在第8条,桂枝芍药知母汤证,以及第10条乌头汤证的基础上,从第9条里面的症状补出,“身体羸瘦,独足肿大”。关节肿大以后,他身体赢瘦,结果脚和手看上去显得就长了,不知道大家看没看过,有的青少年,当整个身体僵硬,包括骨节肿大变形以后,不能运动,长期卧床,或者是,就在那一个位置,那么坐着,象一个骷髅一样,我看过那样的病人,觉得真是令人悲痛,你说那家长也不舍得,就叫他那么看着,采取很多措施,治疗无效,西医就是用抗菌素和激素疗法,激素又不能常用,常用的话,副作用也挺可怕,象骰骨头的坏死,诱发出血等,所以,他不能坚持治疗,西药没有特效,中药还是有探索中,因此,作为西医称类风湿性关节炎,中医称历节病,仍然是国际范围内的攻克项目。
       再一个就是,“假令发热,便为历节”,这个“发热”是怎么来的?历节病的发热,有的是早期伴有的,有的是在疾病发展过程中,湿邪偏盛容易化热,这一条重点讲了几个概念,而且讲的是鉴别诊断。值得注意的就是,因为酸入肝,咸入肾,我们讲了,肝不足的话,应该是“酸入肝”,补其肝体,养其肝阴。现在要讲的是,过则为灾,你若嗜食过酸则伤肝,过咸则伤肾,实际上我们说,不一定就是吃醋吃多了,吃咸盐吃多了,就筋骨脆弱了,这说的是饮食结构不合理,或者说,饮水或者食物,或者是当地的环境气候,有不利于筋骨的生长发育,或者导致历节病易发的因素,是这个问题。所以,不要拘泥,是过食酸、咸而伤了筋骨,他讲的“味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄”。这个“筋缓”,它就是表示弛缓,所以,《讲义》照着原义来解释,就显得有点偏颇了,如果嗜酸太过,反能伤人,这是肯定的,酸味补肝,过食酸则反伤肝,肝主筋,藏血,肝伤则筋伤血泄,所以弛缓不用,不能随意运动,“名曰泄”。咸味本能益肾,比方说我们东北人,偏于咸食,象寒冷季节,冬季,为肾所主,食感能够强骨,所以这就是说,不要太过,也不要不及,要有适宜的饮食、居处。过食咸则伤肾,肾主骨而生髓,所以,肾伤则骨伤髓枯,骨伤则痿弱不能行立,“名为枯”。这就是把“泄”和“枯”的概念,落实在伤及肝、肾,筋骨脆弱,筋缓骨弱不能站立为痿病。总的来说,嗜食酸咸味,太过而无节制,势必损伤肝肾,这就是“枯泄相搏”,谓之“断泄”。若是肝肾俱伤,就叫作“枯泄相搏”。
       至今为止,我所见的资料,也是日本报道,在历节病发病较多的地区,他认为,一是饮食上不合适,比如它环境用水有问题,现在,我觉得回到我们这一条原文,与张仲景的认识有吻合之处。只不过,他把什么叫“泄”,什么叫“枯”,什么叫“断泄”,还是从筋骨被伤来说明的。
       那么“营气不能,卫气独行”,怎么理解呢?就是由于肝肾俱伤以后,精血也被伤,肝本来是一个藏血之脏,肾为先天之根,是为元气之根,所以肝肾俱虚,气血也随之衰弱,元气不能够运行于三焦,肢体失去营养,所以日渐羸瘦,这等于解释了身体羸瘦,与肝肾精血的关系,将来咱们要学《虚劳病》篇,包括讲到慢性虚损最终要累及于肾。为什么说补后天,还利于补先天,脾为气血生化的源泉,肾精也和肝血相关,精血同源,乙癸同治,就是肝肾同治。
       现在要讲的,“胫冷”的问题,就是“黄汗出,胫冷”,“胫冷”若是不发热,变成出黄汗了,没有痛处的话,这就是黄汗病,黄汗和历节病的鉴别,上一条说了一下,没说太深,这儿又说了一下,是属于下肢胫前部有冷的感觉,但是,全身不发热,遍身出黄汗,不疼痛,就是黄汗病。如果胫前不冷,有发热,有关节疼痛,即使有关节局部出现黄汗,它也是历节病,是历节黄汗,而不是黄汗病,这是鉴别诊断。
       我认为,本科生要认识到,第一,过食酸咸,不利于肝、肾的精血,容易造成筋缓和骨痿,还有就是“身体羸瘦,独足肿大”,“假令发热”,为历节病的一个补出症状,再一个,就是注意黄汗和历节病的鉴别。这是有关历节病的部分,病因、病机的认识,我们在最后小结的时候,给大家作一个图表的解释,今天就不占用时间,要给大家归纳,在病因里面,包括内因是什么,外因是什么,从各个条文里面给大家摘取出来,然后归结病机是什么。
       现在来讲第8条,第8条是一类条文,重点掌握的,是对风湿历节的证治,第4条一直到第7条,间隔了一个第8条,第9条,刚才讲是过食酸咸,整个论述了历节病的病因、病机,以及鉴别诊断。这个鉴别诊断,一个要和外湿的疾病鉴别,都是关节疼痛,历节病“独足肿大”,“身体羸瘦”,甚至于不可屈伸如掣痛,这在这些条文里面,全都给说出来了。鉴别诊断,主要是历节病和黄汗病的鉴别,包括历节病局部的黄汗出,什么意思,我也说出来了。现在讲证治,风湿历节证治,辨证施治部分,它实际是讲了两种证型,一种是风湿历节,“桂枝芍药知母汤主之”,一种是寒湿历节,“乌头汤主之”,这两张方子在临床上,仍然是基础方,常用方,而且现在从基础实验和临床研究上,也都是基础方,临床再变方,起商品名,从经方辨证或者化裁成自拟方,都是这两个方子为基础方的。首先看第8条:
       “诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”(一类)
       温温,不能念[wen wen]欲吐,念[yun yun]欲吐。
       “诸”字,和上次讲外湿病的“尽”字,同属范围副词,“诸肢节”就是肢体的各个关节,正好是和我刚才讲的那个概念,遍历关节、递历关节,多个关节相符合。一个“诸”字代表了病位遍历,或者是叫作递历多个关节,以疼痛为主症,所以,这个主症点出来了,先说范围,然后再说病位在关节,在骨关节,疼痛为主症。这在病因、病机上,我刚才已经通过这个解释,大家也能够理解,“枯泄相搏”,风水相搏,再加上风、寒、湿邪的搏结,在关节处阻遏了气血的流通,筋骨失养,因为它伤肝肾,肝肾先虚,为什么疼痛剧烈?有的书上讲,“白虎历节”,形容疼痛如虎咬,叫“白虎历节”。我们老师们开玩笑,说谁叫虎咬了,什么滋味?谁也没被虎咬,但是,证明疼痛的难忍,疼痛剧烈。作为风湿历节,它毕竟得有风湿性特点,那就是游走性,它叫“痛掣”,也可以说,掣痛这个意思。所以,风湿历节和寒湿历节的区别,一定得是疼痛剧烈者为寒湿历节,而风湿历节者一定得有游走性。另外一个,既然是风湿历节,它是在关节的局部,症状非常突出,局部也有肿胀感觉,因为是风、湿合邪,关节不仅疼痛,而且有肿胀感,这个在临床上,我觉得,尤其在没有关节变形的情况下,疼痛为主症的时候,病人因为行动上也受局限了,他也感觉有肿胀感,这是临床常见的。
       下面说“身体魁羸”,这是两层意思,第一指的身体的羸瘦,第二“魁”字,是指大了,大家想,哪大了呢?一定是病位在骨关节,因此,是关节肿大变形。请大家看一下这个[词解],第一个就是“魁羸”,形容关节肿大,关节肿大叫“魁”,沈是沈自南,尤,尤在泾,《金鉴》吴谦等人的注,不是写的“魁羸”,大家看是个什么字啊?叫“尩羸”,这个“尩”字也是形容,关节肿在的意思。因此讲《绪言》的时候,我也讲到,像尩痹冲剂,辽宁省本溪出产的尩痹冲剂,就是桂枝芍药知母汤化裁来的,把它做成冲剂,因为类风湿也不是一天,两天得的,它得总服药,为了服药方便,他把它做成冲剂,实际冲剂的含量就很小了,因为它赋形剂占一半,影响疗效,所以临床反映,它那个冲剂不如汤剂好使。另外,一推销是中成药,大家也不会辨证,什么证型都去吃,结果把我们这好方都给糟践了,这个,一定得是辨为风湿性历节有效,寒湿性历节不好使,现在,国家中医药管理局招标课题,它就写的“尩痹”,你拿出你的研究计划来,拿出你的标书来,这就是指历节病,或者说类风湿性关节炎。“羸”字,什么叫“羸”啊?身体羸瘦。在刚才我们复习的病因、病机,那几条原文里,已经说出了,不仅“身体羸瘦,独足肿大”,是历节病的特征,他再一次重复“身体羸瘦”的问题,“独足肿大”还应该添进来,关节肿大的话,也就是出现了独足肿大的征象,独足肿大伴随着身体羸瘦,就是我形容,我见到的那些青少年,因为已经在家里好多年了,不能够运动,所有的肌肉都萎缩了,就象一个骷髅一样,我一看,他那手脚就象猿似的,特别长大,细长、细长的,我觉得他这个形容,太真实了,“独足肿大”,你比方说,关节肿大变形的问题,西医里面叫“梭状指”,象纺织里面用的,那个象梭子似的,中间大,两边细,这是一个,他讲脚趾变形是“竹节趾”,象竹子那样的,又是中间肿大,在我们历代的中医文献上,这对这个病也有认识,你比方说,形容患关节肿大变形的病证,为“鼓槌风”,“鼓槌”,敲鼓用的那个槌,那个末端大不大?大,“鼓槌风”,因膝关节肿大,叫作“鹤膝风”,象鹤的腿,那个肢节的地方,粗大了,另外,肿大变形的话,我觉得我念书的时候,《西医基础诊断学》,它后面有照片,一看,叫“鹰爪”,肿大变形以后,屈伸不利了,而且,形状变异了,象鹰爪子一样,叫“鹰爪”。咱们原文里面,它提到“不可屈伸”,不可屈伸是一点也动弹不了,僵直的一种表现,这在西医学里面,它也非常注意,病人能告诉你,你问他疼痛到什么程度,他早晨起床以后,得多长时间长能站起来,或者是能迈开步?轻的话,也得半小时,这是轻的,得慢慢挪,痛得不得了,这才叫“不可屈伸”,屈仲不利了,痛啊,得一点点挪,不能象咱们,一骨碌就起床了,一站起来,就下地开始走路了,他办不到。所以,西医在“晨僵”的标准上,有三级分类,就是说,超过两、三小时,那晨僵就严重了,那病人真就是残废了,生活自理都有困难,怎么参加劳动和工作啊?因此这个病,不应该说它不能死人,就比中风轻多少,它致残率很高的,在世界范围内,特别是发展中的国家,生活水平低的国家,这个病的发病率比较高,因此,值得重视,值得研究。
       下面来讲“脚肿如脱”,这个认识,我认为也应该从两个方面来考虑,第一,外观上的确是肿胀,关节肿大,再加上风湿,湿邪如果偏盛,真就是外观上肿大。第二,就是自觉症状,肿胀到什么程度呢?好像这个脚,和自己的身体都脱离了一样,肿胀的程度严重的话,他感觉上也不那么灵了,他自己形容象脱离一样,我们的[词解]也是这么解释,你若去问病人,他就是觉得肿胀,感觉不那么灵,实际上是这样的,这个关节影响到整个下肢,大家看看这个[词解],它说:“形容两脚肿胀,且又麻木不仁,似乎和身体要脱离一样”。我认为从两个方面,不管是医生看,还是他本人看,外观上确实是肿胀了,第二,就是他自觉,一种麻木和肿胀感,条文多出来的这几个说法,比方这“脚肿如脱”是自觉症状,或者是外观上能看到肿胀。
       还有就是“头眩短气,温温欲吐”,学原文也有好处,有一次我也很惊讶,来了一位女患者,快40岁那样的一位女患者,她得类风湿病已经长达8条之久了,她也是第一次到我这里来,我还当一个初得一样的对待,我就特别要注意她关节肿大的问题,她就是腕关节变粗,再就是踝关节变粗,疼痛的时候,她说她确实行走困难,早晨得半天才能起来,我就要问问她,你头晕不晕啊?有没有想吐?胃不好受的感觉?她说,大夫,你怎么知道呢?我说,我就想问问你这个临床表现,和我们讲课的原文,有没有相吻合处。她说,我看了这么多年,接触那么多西医大夫,没有人问我这些症状的,就是说,在西医学里面,它研究类风湿,它就注意了关节,比方X线,他的那个骨骼的情况,从局部上去观察,从来没有看过整体的变化,这个原文它讲了,局部是关节的肿大变形,甚至于身体羸瘦了,现在“脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐”,是兼有症,还是由于这个疾病整个的病因,病机引起的全身的变化。我觉得,在这一条原文里面,它给的启示是很大的,这也就是中医和西医,在观念上根本的区别,就是咱们是从整体入手,四诊合参,要从整体观念出发,西医呢,它就注意局部,特别是在找到阳性的诊断依据,才能够来确定应该是什么治法,咱们中医,整体和局部相结合,更能发挥优势,这是很重要的。这是在观念上,一定要确立的。
       现在我要解释,怎么会出现“头眩短气”,怎么会出现”温温欲吐“呢?短气和欲吐都是影响到脾、脾,都得从湿邪上来考虑,认为风湿相搏,特别是慢性病程以后,湿邪为重,而风邪是外因诱发,这样的一个情况比较多见,所以,当天气变化了,或者过度劳累了,他得风湿(历节病),关节疼痛,而且随着气候也有变化的,所以,风湿相合的时候,湿邪上犯就会出现“温温欲吐”,湿邪中阻,清阳不升,则头晕,那么,胃气上逆或者影响肺胃的气机,就出现“短气”和“欲吐”,这样的情况。
       下面是桂枝芍药知母汤,为什么是其主方,这个方子功效是什么?为了帮助记忆,我想提出,这个方子的组成里面,有甘草附子汤的成分,我上次为了帮助大家记忆,就把它有关的药物全都列在一起,以甘草为主药就是甘草附子汤了,这里有桂枝、甘草、白术、炮附子。当时,我讲的是表里阳气俱虚,风湿并重,风湿俱盛,这儿讲的是风湿历节,因此,取甘草附子汤祛风除湿,兼走表里,扶正达邪的作用,这样就容易把桂枝芍药知母汤,这个主要功效,为什么能够治风湿历节就把把握了,取甘草附子汤祛风除湿,兼走表里,扶正达邪的作用。再要说的,就是麻黄配防风,这个祛风而温散表湿的作用,芍药和甘草配合,缓急止痛,但是,这里面要突出芍药和知母,益阴清热的作用。如果说有芍药和知母,要益阴清热,显而易见,有风湿化热倾向,或者说为了预防湿邪化热,病情加重,因此,桂枝芍药知母汤里,有芍药配知母,益阴清热,尽管没有说,它是不是有化热、化燥的倾向,我们说,它这个方子,为什么对风湿历节有效,既有甘草附子汤的祛风除湿,兼走表里,扶正达邪,实际上又是从脾论治的,祛湿为主的,兼表的话,就是麻黄、防风,祛风、温散表湿,为防止化热,或者说化热以后,这个方子要有芍药、知母益阴清热,芍药和甘草在这里面,又有缓急止痛的作用,因此,这个方子对于化热伤阴,就是防止风湿渐次化热,或者已经化热,它都是基础方,这是桂枝芍药知母汤。
       在临床上,我觉得,还应该考虑,它不是有“温温欲吐”吗?是胃失和降所致,因为湿阻中焦以后,气机不利,胃失和降,就呕,肺失和降,肺失宣发就短气。根据这些兼症,它有生姜配合甘草来和胃、止呕,这个方子功效分析的结果,是祛风除湿,温经散寒,滋阴清热,我为了帮助大家记忆,就是讲桂枝芍药知汤里,有甘草附子汤的作用,咱们已经再三强调,他是有正虚而受邪,邪侵是因为正虚,是肝肾先虚,但是,这里并没有补益肝肾的药,那就是说,桂枝芍药知母汤,是从脾化湿这个方面去考虑的,还是从脾、肺来湿散化湿,你看炮附子、桂枝、麻黄,这个方子对后世的影响很大,因为风湿最易化热,所以对于早期疼痛为重,而且又兼有湿邪,对于上、中、下三焦的阻遏程度,不仅是看在关节上,且看到对周身的影响,这个方子有很好的治疗作用。那么,当急性期,或者是这个症状表现为,风湿化热的倾向时,是选用这个方的时机,当缓解期的时候,就按照我们分析的,应该以补益肝肾为主,临床的时候,我觉得配合西药的,比方说抗菌素加激素的疗法,或者是对激素疗法敏感的人,副作用反应大的,要以这个方为主,代替它的激素疗法,就是中药里的穿山龙,可不是地龙,穿山龙,根入药,它在生长过程中,根蔓延的,一下能长成一片,而且是匍匐的,现在药理的研究证明,它有激素样的作用,却没有激素那种副作用。因此,我遇到这样的情况,我都是原方打底,就加30克穿山龙,还介绍一味药,徐长卿,名字叫“徐长卿”,药名,徐长卿对于关节疼痛,不管是风湿性,还是类风湿性关节炎,我认为这两个药配合在一起,对于止痛效果很好,这个徐长卿就是20克~30克之间,少了也不行。
       《中医杂志》是,2001年的(8.9.10.)期,连续三期,发表徐长卿的临床治疗作用,举了那么多的病例,我从学了中药以后,我就觉得,徐长卿就是一个通络止痛的作用,叫它《中医杂志》一说,全身好多病都能治,那分析得可好了,所以,我建议你们,就是从对关节疼痛的疗效上,请大家去看,内科、妇科、包括口腔科,它应用得很多。
       所以,徐长卿这个药,我在这里讲,就是对风湿或者类风湿,这两个药都应该用,加进去以后,很有作用的。我们《讲义》上,它这个[按语]说了,风湿历节反复发作,多出现身体瘦弱,关节肿大或者变形,剧烈疼痛,或者发热不解等症,治疗方法,需要祛风除、温经宣痹,滋阴清热并用,风湿去、虚热除、阴血生,则病自愈,这还是进一步来强调桂枝芍药知母汤,在配伍上切中病机,考虑比较全面。但是,我认为,真要达到身体魁羸的话,这个方子作用力不够,为什么他要把这个条文说完了以后,说的是“桂枝芍药知母汤主之”,我认为,它是“诸肢节疼痛,身体魁羸”,包括全身兼有的脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,这是历节病的典型证候,是历节病发展到什么主症都体现出来的时候,这是一个具体描述。而这个方子,最适合是初起,就是你看他得了这个历节病了,而且有风湿偏重,也影响到全身,有湿邪上犯,有中阻和下注的情况,马上就用这个方,或者再加上我说的一些有效药物,也可以在它症状缓解之后,用补益肝肾、调畅气血,或者通络止痛的药,就是说这个方子,不是针对,身体魁羸这样严重的证候,就象我形容,3个小时都站不起来,你用桂枝芍药知母汤,不行,因为,它不是从肝肾治,到严重的时候,这个方子不适宜。因此,我说尩痹冲剂一定得辨证,属于风湿历节,而且是初起、渐次化热这种历节病,是有效方剂。
       这堂课到此。
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