宋利 发表于 2016-4-28 18:47:36

第51集《中医基础理论》病因:病理产物-----瘀血、结石

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李德新中医基础理论讲稿如下:
        同学们好,现在开始上课。
       上一节我们讲了病理产物当中的痰饮,讲了痰饮的概念、痰饮的致病特点。反复强调判定是否有痰有饮,主要是从机体所表现的复杂的症状和体征来判断。有形的痰饮,仅仅是非常少的一部分。就是在学习痰饮病,从病因学来说,重在把握痰饮所表现出来的那些特殊的症状和体征,来推及体内有痰还是有饮。这是一。中医理论强调,讲到痰饮的时候就说了,当对某一个疾病用已知的,无论是过去或现在,已知的理论和方法,多次进行治疗,长期观察,效果不甚显著,在这种情况下,根据中医的痰饮学说,叫怪病多痰,没法解释,已有的理论和措施难以解释,效果不好,意味着辨证论治的结果,我们前面讲辨证论治观,对于这个病理现象,这个症状、体征或者叫病证,用已知的理论认识它——辨证。那么论治呢?根据这个辨证的结果去论治,论治的结果正确与否,它要反馈回来,通过疗效来判定辨证正确与否。如果第一次认识反复用已知的理论都加以解释,都进行论治,效果不甚明显,在这种情况下,就可以从痰入手来进行治疗。中医有一著名的原理,叫“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”。所谓“怪”,是指用已有的理论或实践解决这个病证,效果不好谓之怪,这是学习中医最难的一个地方。从症状,特殊症状、体征不一定表现很明显,如果是表现很明显,已经推断它有痰了,那么人们都可以想到用痰来治疗。就记住一个前提,用已有的理论解释这种病理现象都能够解释通,解释通可以辨证,而且可以治疗,治疗的结果效果不显,或者不甚理想,在这种情况下,可以从痰立论。那么从痰来立论,来认识它、治疗它,它的根据是什么呢?中医有一句最重要的原理,“怪病多痰”、“百病多因痰作祟”。比如这个古书记载,现在临床也可能看到,患者来(就诊)时,他没说有什么其它症状,看舌脉找不出来,他就告诉我后背脊柱就这一个地方冷。古书记载,“背寒冷如掌大”,痰饮的特征,那就可以从痰饮入手来治他。治疗的结果,他背寒冷就没有“掌大”,几乎它(背寒冷)就没有了。这是学中医最难的地方,掌握学习中医理论,贵在学习它的思想,如果仅机械地强调辨证论治,就要学死了,那就不是中医了。讲到痰饮,所以刚才提,下课的时候建议大家读近代的湖北中医学院朱曾柏老师写的《中医痰病学》,那里面不仅有理论的阐述,对古代中医系统的痰饮的理论有所整理归纳,而且有重要的朱曾柏老师的临床经验,如何来从痰饮立论,治疗难治性疾病,附了许多医案,建议同学们有精力,将来在学习临床课以后读一读这样的书。现代名中医他的理论的提高、整理,用这个理论解决现代的难治性疾病。在理论上,我们前面学水液代谢,涉及到痰、饮、水、湿。学习中医理论,那么在理论上这四个概念,有联系又有差异。怎么来介定它们之间的关系呢?它们共同的基础都是水液代谢失常的病理产物。它们的区别,一般认为,稠浊者为痰,清稀者为饮。实际是从可见到的,从物理性状来说,更清者为水,水比饮还清轻。湿是什么呢?湿这种水液代谢产物,呈现一种弥漫状态,像雾那样的状态,弥漫状态,用这样的物理性状来区别。这是在理论上这样解释。同学们有个印象就可以了。
       二、瘀血
       下面讲病理产物的第二个,也是非常重要的一个病理产物,叫做瘀血。瘀血,现代中医研究至少有二十年了,也是一个重大课题。
       第一讲瘀血的概念。瘀血是血液循行障碍,血液凝聚而形成的病理产物,它属于继发性病因。瘀血的同义词很多,看历代文献,又称做蓄血、恶血、败血等等,现在一般不用这个(称谓),看古书碰到这样一个词,和瘀血同义就可以了。现在规范的表述,叫做瘀血。瘀血是怎么形成的呢?总的来说是血液运行迟滞,最后停积于体内。它包括,(一)血液运行不畅,减缓,停滞。也包括离经之血,就是出血以后,导致的结果,出血的结果。注意,这个从理论讲,中医有一句叫“出血必留瘀”。从这个意义讲,瘀血的形成,总的形成,一血行不畅这样一个病理结果造成的。二、离经之血的结果。那么最终导致瘀血的形成。由于离经之血,出血之后,或者血行运行迟滞,这两种因素,二者居其一就可以,或者两者同时都有,二者并存,导致什么结果呢?血液在体内停滞。把停滞结果产生的病理产物,定义为瘀血。这个病理产物一旦形成以后,它就作为一个继发性的病因,能导致脏腑、经络、气血功能失调,能导致各种各样的疾病。第一、我们讲了瘀血的概念。
       第二讲瘀血的形成。这个要求同学们知道,瘀血怎么形成?第一、掌握瘀血的概念,第二掌握瘀血是怎么形成的?刚才我们定义的时候,从两个方面,一血液停滞,二离经之血,从定义方面我们就可以理解它形成的最一般的规律。那么具体哪些因素,通过什么机制引起血瘀呢?大家看这个示意图。外感六淫损伤机体,也可以引起瘀血。内伤七情的饮食、劳倦,就是内伤病因,也可以(引起瘀血)。外感病因、内伤病因损伤机体以后,都可以导致瘀血。外伤可以,痰浊停留体内也可以。上面我们讲了痰饮,痰饮停留体内,也可以导致瘀血的停聚,形成瘀血。讲津和血的关系,生理上讲津血同源,那么津液亏少,血液成份当中的津液亏少,也会导致血液运行迟缓,也会导致血瘀。看看它们通过什么机制来实现这些因素导致血瘀的呢?外伤。外伤会导致经络的损伤。经络,特别是络脉,经和络都是运行气血的通道。经和络脉损伤,就会血液妄行,出血。气虚,上述这些因素导致正气不足叫气虚,气虚不能固摄血液,它也可以造成血离脉道。血热,这个同学们要特别注意,将来学习《温病》的时候还将进一步去学习。在这里,前面讲,“血得温则行,得寒则凝”,讲火邪的时候强调,火邪能够生风动血,那里面讲的机制是热迫血行,血行加速,这怎么出了瘀血了呢?血热,(一)可以迫血妄行,可以导致出血,通过出血而留瘀。(二)因为热邪迅速地在短时间内和血交织在一起,就可以形成血瘀。将来同学们学习《温病学》,讲热邪入于营血,全身会出现紫癜,就是皮肤出现发红的,一片一片的,就是紫癜。紫癜是瘀血的重要指征。怎样来解释热邪侵袭血分以后形成瘀血呢?它既可以出血,也可以留瘀呢?是热与血交织,用这样的机制来解释它。记住,血热,既可以出血,血液妄行,也可以血行停滞。气虚不仅引起出血,它也可以导致血行不利,就是血液运行速度减慢,减慢就会血行停滞,也可以形成瘀血。气滞,我们前面讲肝主疏泄,通过调畅气机,维持气血运行,讲述气行则血行,气滞血必瘀。那好,气机阻滞,一定是血行受阻,最终导致血瘀。说血寒,讲寒性凝滞,寒邪侵袭机体,或者人体脏腑功能失调,形成了寒邪,都会影响血液的运行,导致血液凝滞。前面讲血热,讲出血,那么就是它迫血妄行,同时也提到,血热也可以形成瘀血,导致血行迟缓而言。血热,用这四个字来概括它的机制,叫煎熬粘滞,就是血煎熬粘滞,最终血热通过这个机制使血液凝滞。津亏血涩,刚才讲津血同源,津液是血液的重要组成部分。津液亏损,血液减少,不仅血液不能充盈,也会造成血液运行迟缓,在这种情况下,也可以出现血瘀。将来同学们在临床课学习皮肤科的时候,皮病干燥、发痒,中医说有瘀血。干,津亏;那么燥,认为是血燥,是津亏血燥。痰浊,也可以引起瘀血。痰,是个病理产物,它的特点,阻遏气血运行,阻遏气机,那么阻遏了气血运行,使血液循行迟缓,乃至于停滞不动,这就由痰浊而(形成)血瘀,形成了痰瘀胶着。这是从病理产物来讲痰和瘀的关系。我们把这两个字换成正常的生理的概念,就是水和血的关系。水和血的关系,在唐容川的《血证论》里面有一个著名的判断,叫“血不利则病水、水不利则病血”,讲水、血这两者之间,在异常状态下,可以互为因果,有瘀血可以引起水液停滞,形成痰饮;由水液停滞,痰饮,水湿停聚,可以导致瘀血。在这,讲的是外伤、气虚、血热可以导致出血,出血必留瘀。气虚、气滞、血寒、血热、津亏、痰浊是指影响了血液的运行,导致血运迟滞、留于脏腑经络而形成瘀血。要求同学们从这两个方面来掌握瘀血的形成。掌握这些做什么?用它将来作为分析病因的,看机体有没有瘀血存在,存不存在这样的病理产物。除了上述之外,将来同学们到临床实习,到治疗疾病的时候,由于医源性的结果,治疗不适当,本来没有瘀血,也可以导致瘀血的形成。比如将来学习出血症的时候,临床课老师会反复强调,出血必须辨证论治,不能够迅速地用止血药物。根据什么道理呢?根据“出血必留瘀”这个原理来的,刚才讲瘀血的形成原理(时提到过)。医生不能正确把握、认识瘀血的形成机制,一旦出血就迅速止血。将来同学们学习《中药》的时候,急性的止血甚至可以用炭剂,有固摄作用、收敛作用的药物。迅速止血,这样的止血结果会是什么样的呢?留瘀。瘀不去则血不止,下一次出血则比这一次还厉害。那么这个瘀血就是医生不能正确地把握,恰到好处应用辨证论治而治疗出血的疾患,过分地、单独地止血,最后造成的结果,形成体内留瘀。将来同学们在学出血性疾患的时候,会逐渐进一步来学习,来加深认识。这是指由医生自身治疗不当,也可以引起瘀血存在,导致疾病的发生。
       第三、现在讲瘀血的致病特点。从它的致病特点而言,我们从它的临床表现强调它的症状特点。就它的规律而言,其一、瘀血停留在体内以后,影响了人体的气机升降,影响了经脉的气血运行,通过这个机制发生各种各样的疾病。这是一、它的致病的规律性特点。其二、它还有一个重要特征。一旦瘀血在短时间内瘀阻某一脏某一腑,易于产生各种各样的凶险病证。它这个规律是根据现代中医临床实践,对现代疾病用中医的理论来认识的、抽象出来的结果。比如,西医病叫心肌梗塞,急性心肌梗塞,中医叫胸痹,它可以由于血瘀于心脉,短时间(瘀血)阻滞于心脉,可以迅速发生死亡,其所产生的病证非常凶险。这是瘀血致病的一般规律,也是它的一般的性质。我们在这里面讲的瘀血致病的一般特点,要求同学们必须牢牢地记住,熟练地掌握。我们在临床上,除了分析上面的瘀血形成的原因之外,更重要的是通过这些指征来判定有没有瘀血存在。
       (一)疼痛。瘀血所导致的疼痛特征(为)刺痛,针刺样疼痛;疼痛的位置,痛处不移;它的属性——拒按。有的疼痛(喜)按抚,按抚可以(使)疼痛缓解。拒绝按抚,把它称之为拒按。除了这三个特征之外,这个疼痛的性质之外,它还有一个性质,这个同学们作一般了解就可以了。一般来说,夜间加重。将来在学习《金匮要略》的时候,学临床课,或者《诊断学》的证候学、症状学,老师会进一步讲。咱们这里要求同学们掌握它刺痛、痛处不移、拒按,掌握到这个程度就可以了。如果说,根据我们前面讲的那个气和血的关系,气滞必血瘀。那血瘀呢?按照我们上面分析,影响了气机运行,影响了经脉脏腑的气血运行,会不会导致气机阻滞呀?瘀血存在也可以出现气滞。如果是气滞和血瘀并存的话,我们判定是瘀血性疼痛,那么气滞疼痛的特点是胀痛,瘀血疼痛是刺痛,那一定是刺痛为主。在这种情况下,就是以血瘀为主,判定体内有血瘀,瘀血存在。
       (二)肿块,有形可征的肿块。这个肿块可以表现为内脏,也可以表现在肌肤。我们可以看到,在体表,表现为局部的青紫肿胀。根据这个局部的青紫肿胀就可以判定有瘀血。它的特点,这个青紫肿胀在这个局部位置非常固定。不仅仅是青紫肿胀,有的患者到你这来了以后呢,青紫肿胀的阶段已经过去了,到你这里来看病,就看局部的皮肤发生褐色,没有肿胀,连紫都没有了。紫,青紫,进一步可以颜色减褪,变成褐色。那么在这种情况下,也判断它有瘀血存在。最典型是青紫肿胀特征性的改变。瘀血停滞在体内,就可以形成癥积。将来学习临床课的时候讲,癥瘕积聚,癥积也好,瘕聚也好,都是腹腔内的包块,可以摸到的包块。但是癥积有形可征,摸到包块,特点是这个包块的位置不移,边缘清楚,根据这三个要素定为瘀血。有这种特征的疾病,定义为癥和积,它是与气滞相比较而言的。刚才提到那个瘕和聚。瘕、聚它也可以在腹腔内、在体内摸到包块,但是它的特点位置游走不定,边界不清楚,根据这两点判定它属于气滞。同样的体内摸到包块,那么那个瘕聚的包块是暂时性的,忽而在这,忽而在那,边缘不清楚,中医把它的病机定义为是气滞,病名叫做瘕、叫做聚。这个癥瘕积聚的概念,将来在临床课的时候,《内科学》进一步去学习。这里面只是从肿块这个角度,只是瘀血这个特征,牵涉到一个病名。大家就记住一个,体内可以触到包块。这个包块的特点:位置固定;边界清楚;结合我们第一个(特点),它一定是疼而拒按的。把两者结合起来,这里面着重是强调包块的特征。那么有包块它一定是疼。我们讲瘀血性的包块疼,刚才讲那个瘕聚气滞的包块,它就不疼,不拒按。把这些因素综合起来来判定。
       (三)出血。根据什么来判定这个出血属于血瘀呢?(1)从颜色看,出血的血的颜色发紫发暗,具备这个要素,就定有瘀血存在。(2)第二个指标,出血当中夹有血块,有形可征的瘀血——血块,具备这个要素,也可以定为它有瘀血存在。注意,在上述两个条件下的出血,才能定为出血的病因是瘀血。舍此条件,考察局部出血的状态来说,不具备这个条件,不能定为有瘀血。
       (四)这是中医判定瘀血的一个最重要的指标,是表现在望诊,望面、舌、肌肤方面。局部表现为青紫的颜色,表现有瘀点、瘀斑。比如面唇、爪甲青紫,中医学就判断它有瘀血存在。其中最重要的,大家看“舌”打了星号,看舌质是判断体内有瘀血的最重要的指标。舌质发生什么改变呢?颜色紫暗或者表面有瘀血、瘀斑。发生紫暗的是点状的,叫瘀点;若干个点连成片,叫做斑。只要舌质出现这种改变,就可以下诊断,体内有瘀血存在。现代的舌诊的研究,也通过一些现代的指标考察。那么现代舌诊研究,有的人从微循环的研究,做过临床病人的调查。中医看舌质,已经判定它有瘀血了。从微循环的角度查血流变学,多数表现为血液粘、稠、聚这些改变。用这个指标诊断判定体内有没有瘀血,就舌的改变,至少目前它采取从血液流变学微循环来和血液相关性找出来的,阳性率达到80%。这里介绍这个研究的结果,得出结论,并不意味着同学们将来判定体内有没有瘀血,去开一张化验单,做一个血液流变学检查,那个微循环,那个血液流变学,从血液动力学来说,它考察的血液运行速度发生改变,所以出现那些粘呀、聚呀,使血液运行速度减缓。咱们在给医学定义的时候,其中一个要素,血液运行失滞,就这个意义讲,有些研究者,把这两者联系起来,建立一个假说,考察的结果,反过来,进一步找出来,舌质紫暗、瘀血、瘀斑,和那个微循环血液流变学确实有密切关系。在这里,旨在强调,舌质的改变在所有的指标,判断瘀血的指标当中是最重要的。其次皮下紫斑。这个好办,局部的青紫,皮下出血,以后看见紫斑,那么可以判定。最难理解叫肌肤甲错。甲错,大家看京戏,穿着铠甲;再一个我们吃有鳞的鱼,特别是那个鲤鱼和鲫鱼,那个鳞片的排列,是交错的,栉次鳞比。本来意义,甲错,是从铠甲,京戏中过去武官穿的衣服,也是鳞片样的,那叫铠甲。铠甲那个甲排列是鳞片状的,是栉次鳞比,取的这个意思叫甲错。这里面讲是肌肤干燥,有鳞屑样的,再加上身体羸瘦,即使不身体羸瘦,只要是肌肤甲错,有鳞屑,不断地有鳞屑下来,那么中医就判定有瘀血。将来同学们在学习皮肤科,有个银屑病,西医病名叫银屑病,那就是其中之一。它的本来意义,将来学《金匮》的时候,有个大黄虫丸,它只是记录青春期的女性,(皮肤)粗糙,正常来月经。突然因各种各样的因素的影响,月经闭止,长期不来。这个女性表现为身体羸瘦,就是非常瘦,一个重要特征是皮肤干燥,状如鳞屑。那个大黄虫丸,学习方剂的时候,就是作用力非常强的活血化瘀药物,用它来治之。为什么这样来治呢?就是根据这个特征,判定她有瘀血。在那个瘀血里面,是从《金匮要略》里面来的。将来同学们学习临床课,学习《金匮要略》的时候,会进一步来理解。这里面只要求同学们记住,肌肤甲错就是状如鱼鳞,就判定它有瘀血。面色黧黑。黧是指外面天气的阴天,那个云层的黑暗。黧黑,就是有烟灰样的黑,黑灰色,深灰黑色,也说是它有瘀血存在。
       上述局部的望诊的征候,抓住舌诊,再注意局部的青紫色或者是紫斑,这些就是判定瘀血(的指征)。归结起来,有青紫,有瘀斑,定它是瘀血的特点,它反映了体内有瘀血。
       至于脉诊,典型的脉要求是涩脉,将来同学们学习脉学的时候讲。在手底下看涩脉,往来艰难。“病蚕食叶慢而艰”,(大家)没有养蚕(的经历)。有(一种蚕叫)柞蚕,咱们东南沿海山区有专门养柞蚕的,柞蚕吃那个柞树叶子,蚕吃那个柞树叶子,非常艰难非常慢。咱们老祖宗,建立脉学的时候就靠这个形象来判断。这个人指下寸关尺、浮中沉,这个脉往来如此艰难,叫“病蚕食叶慢而艰”,形成涩脉。迟脉、弦脉、结脉和代脉,将来同学学习脉学的时候,这些不同的脉,讲它的主病病理意义的时候,都强调其中一个要素,有瘀血存在。注意,它的特异性不强,至少相关性不是那样突出。我们这里从理论上讲,说瘀血就有涩脉,但是有瘀血证存在并非(脉)都得涩、迟、弦、结、代,这样来正确地辨证理解瘀与脉的关系。如果看有涩脉,那我们至少想到体内有瘀血存在。至于最终能不能判定瘀血存在,中医讲四诊合参。这个脉的相关性与前面我们讲的疼痛、肿块、出血、望诊要小,但是同学们必须了解,你得记住,为将来学习脉学,这几个脉的病理意义奠定基础。
       瘀血的致病特点,我们讲一般特点,这个要求同学们必须熟练地记住。
       至于部位特点,不用一一记住。就是说瘀血停留在不同的部位,它一定会表现出上述的共有的特征,就可以了。
       三、结石
       下面讲第三个,结石。简单说一下,结石。要求同学们记一个结石的概念就可以了。结石,古人早就认识到了。作为一个病因,病理产物,只是现代中医理论才把它提到病因学里面作为一个病理产物来讲的。一、什么叫做结石?就记住这个概念。结石是一种物质,什么样物质呢?是身体的某一部位形成的坚硬如石的物质。结石解释为坚硬如石的物质就可以了。结石是一种在体内形成(的)物质,记到这个层次就可以了。多为有腔器官或某导管分泌液的某种成分超过饱和度而出现沉淀。这句话怎么记呢?不用全记起来,简单记,结石是一种坚硬如石的物质。它是怎么形成的呀?是体内的某些分泌物过多沉淀起来才形成的坚石的物质。那就是说,某些分泌物,沉淀以后形成了这个石头,坚硬的,形成这个石。而这个特点,坚硬,这个沉淀物,因为它的硬,称之为石,把这个叫做结石。这是第一、记这个定义,第一个要素。第二个要素,多在管腔系统出现,这个是讲现代的东西了。在泌尿系统和胆道系统多见。这是中医理论,将古代认识用现代语言表达出来。所以结石多半出现泌尿系结石,就是尿里排出石头,在肾里头,输尿管里头,膀胱里头。也可以在胆道里面,最多见的(是)胆道结石。这是第一个概念,记住。
       二、讲一讲形成,作为一般了解就可以了。重要的(是)它的特点。(一)致病的特点,多影响到肝、胆、胃、肾、膀胱,记住这几个脏腑。肝、胆、胃、膀胱,注意,胃也有结石。好像河南吧,喜欢吃柿子,不能消化,被胃液包裹以后形成的结石,胃石。肝、胆、胃、肾、膀胱,这是第一个特点。(二)结石的特点,反复发作,病程长。(三),结石停留在体内,会影响某一部位的脏腑气机发生阻滞。这从病理上说。(四)集中体现为临床重要的特征,疼痛。大家注意呀,结石也是当前一个重要的致病因素,除了自身的体质因素之外,和我们前面讲的饮食不节、饮食失宜有密切关系。这是第三个病理产物——结石,作为一般的了解。中医认为结石多与湿、与热有关,这是根据结石引起的疾病所表现的临床特征,由临床特征推及多与湿和热有关。将来同学们在学临床课的时候进一步学习。
       到此为止,病理产物这一节,重点讲痰饮和瘀血,要求同学们必须牢牢地掌握痰饮、瘀血的概念、致病特点。在此基础上,熟悉痰饮和瘀血形成的原因,重在掌握它的致病特点。作为一般了解的结石,了解它的概念,了解它好发的部位,它的重要临床特征就可以了。
       好,今天的课就到这里。
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