宋利 发表于 2016-4-28 18:14:46

第21集《中医基础理论》五脏:肾的生理功能(二)、肾的...

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李德新中医基础理论讲稿如下:
        同学们上课。
       我们上一节讲了肾精的主要生理功能。讲了肾藏精,肾精的生理功能,一、促进身体发育,二、促进生殖繁衍,三、有化生血液的作用。
       第四个功能,抵御外邪,具有抵御外邪的作用。中医学在论述肾精具有抵御外邪这个作用,是从肾精是维持人体生命活动的基本物质之一这个角度来论述的。那么,人体的生命基本物质充盛,意味着人处于阴平阳秘,阴阳合和的正常的健康状态,它表现为人体的抵抗能力强,把这个作用归于人体正气的范畴之内。就是人体所有的生命机能,将来讲什么叫正气,再讲发病机理时再进一步定义。在这里理解,正气就是人体生命机能的总称,它表现出的生命机能,各种各样的能力,维持人体健康,中医学把这种作用用正气来概括。那么,人的正常生命机能,其中能够抵御外邪,有防止外邪侵袭就是正气之一,正气作用之一。就这个意义讲,肾的精是基本物质,是维持人体正常生命机能的重要物质之一。也就是说,它在维持人体正气当中具有重要作用。从这个意义讲,肾精具有抵御外邪的作用,我们今天的理解,这样来理解它的本义,《内经》有一句话,在温病学里面也讲到,叫“冬不藏精,春必病温”。我们现代中医基础理论讲,肾精具有抵御外邪的作用,最早的理论源头就源于“冬不藏精,春必病温”,这样一个原理。说冬与肾相应,肾精,我们刚才讲到肾精藏五脏六腑之精和生殖之精,那要闭藏起来,储藏起来,供人体生长的需要。人在冬季的时候,肾精不能够闭藏,不能够储藏到维持人体的生命活动这样一种状态,使它不能充分发挥维持正常的生理功能的作用,也就是说,维持人体正气的作用,是“春必病温”,到了春天常常出现各种温热性疾病。最早的肾精能够抵御外邪的理论源头就在于此。那么,这个理论源头它是讲肾脏在冬季的时候如何和冬气相适应,怎样能够保障肾精的功能正常,维持机体正常的生命机能而不发生各种疾患。按照温病学温热病将来进一步讲为什么“冬不藏精,春必病温”?我们这里取肾精和病温这个关系,最后都去掉,取肾精和病的关系,理解为肾精与疾病发生有关系。肾精充盛,即为正气充盛,那就可以免于外邪的侵袭,就这个意义讲,来理解它抵御外邪的作用。同学们听起来不像我前面讲,前面逻辑上那么严密,引入了好几个概念,这里仅仅从它的源头来理解,理解一个“冬”,一个概念,四时概念,一个“肾精”的概念,还有一个“春”的概念,还有一个“病温”的概念,在逻辑上是跳跃性的,仅仅就是判断性的,就是这样认为的。即使将来学习温病学,学《内经》,无论历代医家怎么注释,也缺乏逻辑的严密性,这也体现出来中医学理论还有不完善的地方。就是古人已经把这个科学命题提出来了,古人并没有在理论上进行严格的逻辑论证,但是这是事实,它确有指导临床实践的作用,无论在养生、防病,都具有重要意义,它是经过实践检验的,可以认为是真理,只是在理论上没有充分论证,没有充分说明,欠令人信服地论据、论点、推理不尚严密。这也是科学,就这个意义讲这也是科学发展的规律。就是说,人们通过实践,概括科学事实,得出了一个结论,但在这种情况下,并不能用原有的理论把它说得很清楚。也就是说,实践与原有的理论发生矛盾,原有的理论并不能把科学事实,新的科学实践,完整地给予解释。这个时候出现了实践和理论的矛盾,首要的条件是需要理论具有突破性的发展来解释实践。我刚才讲,从肾精,从生命的机能,从正气的角度来论述它,也介绍了“冬不藏精,春必病温”这样的原理,都不能够很严密地论证这个结论,回答为什么肾精能够抵御外邪,但是它具有指导实践的意义。我们现在在中医历代文献里,在养生学里面,现代的养生实践当中,人们把补肾,吃补益肾精的药物,补肾填精的药物,作为提高机体的生命力,作为提高机体的抗病能力的一个重要手段,实践证明是有效的,产生正效应的。实践告诉我们这个结论是对的,仅仅是从理论上阐述,经过严密的逻辑推理,还不太令人满意。这个问题就留给同学们继续钻研,希望同学们就这个问题撰写文章对古代的文献进行系统的整理、梳理,最后达到条分缕析,真正地通过概念、判断、推理、得出结论,最后论证肾精抵御外邪。
       第二个功能,叫肾主水液。什么叫做肾主水液?肾主水液又称作肾的气化作用。肾主水液是指肾调节人体水液代谢的作用,也可以说,肾主水液是指肾具有主持、调节水液代谢的作用。后面进一步表述,加了一个主持,强调的是肾在水液代谢当中的作用,特殊作用。把这句话浓缩起来,很通俗地讲,肾主水液,就是肾调节水液代谢。
       第二、讲一讲肾主水液代谢的机制、过程。在这里请大家注意,讲这个定义的时候,讲气化这两个字,说气的运动变化称为气化。我们前面反复讲了一句话,说机体就是一个不断发生着的升、降、出、入气化过程的机体。而这呢,在肾主水液里面又讲了个气化,这个气化术语,肾的气化术语和前面有什么区别呢?注意这里讲肾的气化作用,在气化前面加一个限定词,这个肾的气化作用就限定为肾调节水液代谢的气化作用。具体肾调节水液代谢的过程和机制,一、它的基本机制,肾调节水液代谢是通过肾阳对水液的蒸腾作用,或者说是对水液的气化作用来实现的。在这个机制里面强调了肾阳气在水液代谢当中的作用。请大家看这个示意图,我们前面讲过了,肺、脾在水液代谢当中的作用。在讲肺主行水,脾主运化水液中都讲到,说肺通过肃降作用将水液代谢产物——那个浊,称之为浊,通过三焦下去,到肾。在脾主运化水液的时候,也讲到脾通过它的气化作用,运化水液的作用,也就是气化作用,将有用的水液,津液,经过转输作用上升到肺,将暂时不能利用的水液,也可定义它为浊,通过三焦到达肾。由此,肾在水液代谢当中的作用过程,第一、它首先接受由肺脾下输而来的水液代谢产物。二、经过肾脏本身肾阳的蒸腾气化,将它所接受来的水液代谢产物一分为二、分为能够再次被机体利用的和不能为机体利用的,能够为机体再次利用的,我们规定它为清,不能为机体再次利用的我们称为浊。由肾的气化作用所产生出的,能够为机体再次利用的清,由肾的气化作用,经过三焦上输到肺,由肺的行水进入肺的水液代谢调节过程中。不能够被机体利用的,最终的水液代谢产物,那个浊,通过肾的气化作用进入膀胱,由膀胱的气化作用形成尿液,最终排出体外。肾调节水液代谢过程就是这样的过程:一、接收由脾、肺下注而来的水液代谢产物,我们把它定义为浊,这个浊经过肾的气化以后,进一步将浊又分出清和浊,这个清我们可以把它定义为浊中之清,就是可以再次被利用的。经过肾所气化所产生的这个浊,水液代谢产物,那么最终代谢产物我们可以定义为浊中之浊。浊中之清经过肾的气化蒸腾作用上升到肺,由肺进入肺脾肾的循环,而最终那个代谢产物,浊中之浊,就通过肾的气化和控制膀胱的气化,由膀胱形成尿液排出体外,维持体内外水液代谢的平衡。在此,肾的气化作用控制了膀胱的开合和储存尿液、排除尿液,所以膀胱的开合是调节人体内外水液代谢平衡的一个重要机制。就这个意义说,肾脏主水液的作用,在调节人体水液代谢内外平衡的过程中占有重要的地位。因此,称肾为主水之本,说肺为水之上源,说脾为制水之脏,肾为主水之根,强调它是调节水液代谢的根本。我们解释这个定义的时候,解释调节水液代谢定义的时候,进一步说到,提到一个主持和调节。用主持这个概念就突出强调它在水液代谢当中的根本作用。
       到了肾这个阶段,那么它和肺和脾联系起来,到此为止,我们从肺、脾、肾三脏,肺代表了上焦,脾代表了中焦,肾代表了下焦,从上、中、下三焦,以肺、脾、肾为代表,讲述了人体水液代谢的过程和调节机制,这三者,肺主行水,脾主运化水液和肾主水液是调节人体水液代谢的最主要的机制。就五脏而言,脏腑而言,就是最主要的脏腑。除了这些之外,参与水液代谢的,我们前面讲了一个肝要参与,那么后面讲六腑的时候还要进一步讲大肠、小肠要参与。也就是说,人体的水液代谢的调节是以肺、脾、肾为主要调节机制,并且要与肝、小肠、大肠、三焦等,多个脏腑共同来调节,仅仅是以肺、脾、肾作为主要的机制而已。这样一个原理决定了中医学调节水液代谢失调的病理变化,就必然主要是调节肺、脾、肾。所以治疗水肿的时候,从肺主行水这个理论,派生出发汗利尿,发汗法,那么肺宣发而汗,肃降而尿,当然这个尿,发汗利尿,量就和肾脏有关系。脾,叫健脾燥湿。肾表现为利尿,它主要是靠控制膀胱开合利尿。这些治疗方法都是针对调整肺、脾、肾,或者调整它们三者之间的关系,最终达到治疗水液代谢失常的目的。
       这个示意图,在进行比较完整地把凡是参与调解水液代谢的脏腑讲完以后,再进一步地来回头看这个示意图,这是一个完整的示意图,表示水液代谢的作用,调节机制就在这里。
       至于《内经》里面讲的,说“肾为水脏”,不仅仅是从肾主水液,调节水液代谢而言的,是从肾属水,在五行属水,从这个意义来讲的。
       第三个部分讲肾主纳气。所谓纳,就是受纳,固摄的意思。肾主纳气是指肾具有摄纳肺所吸入的清气而调节呼吸的作用。简单地说来,肾主纳气就是肾调节呼吸的作用,这个纳气,讲它的机制,我们从它的功能来定义,就是肾调节呼吸的作用。进一步地来描述这个定义,把它机制都揭示出来,我们定义它是指肾具有摄纳肺吸入的清气,而调节呼吸的作用。
       第二、我们讲肾主纳气的具体作用过程。肾摄纳肺气,肺吸入的清气,也就是说,只有肾的摄纳作用正常,才能保证肺的肃降功能正常。肺气不断地进行正常的肃降,指吸入清气,下注于肾。那么,肺是主呼,肾是主纳,一开一合,一阴一阳,阴阳相交,呼吸乃和。就是说,我们在讲肺的呼吸作用时,曾经强调说,中医学调节呼吸的过程主要的脏腑是肺和肾,肺气必须肃降,下降于肾,肾气必须摄纳肺气,而且两者的一呼一纳处于阴阳和合状态,才保证了呼吸的生理过程是正常的,我们称它为呼吸调匀。这就是肾调节呼吸的作用基础。中医理论还认为,肾所以纳气是肾的封藏作用所决定的。什么叫做肾的封藏作用?我们将在肾的生理特性中进一步来论述它。这里,一、同学们要知道,肾主纳气的机制是什么?是肾通过自己的封藏作用而实现的。怎样实现的?它要不断地摄入肺所吸入的清气。条件是:吸入清气,肺之肃,表现为肺的呼和肾之纳,一呼一纳,阴阳和合,不仅要相交,而且要相合,和合。这个情况下才能完成调节呼吸的作用。这一个理论,它不仅在理论上解释了人的呼吸生理,而且在实践上有重要的指导意义。我们在前面曾经讲过,呼吸功能异常,责之于肺、肾的功能异常,就是肺主呼、肾主纳的功能异常,因此在治疗的时候,从调节肺、肾入手,初病在肺,久病在肾,初病治肺,久病治肾。这个原理就是根据肾主纳气的作用而推理,推断出来的。换句话说,这就是肾主纳气这样一个作用,或者说,称它是一个原理,它的指导实践的意义。上一节我们曾提到,肺气与补肺汤,将来学习方剂的时候,补肺汤,那里面还有补肾药物,为什么呢?从那一个例子,也说明了肺肾之间的关系。
       接下来我们讲肾的生理特性。第一、肾主闭藏。我们上面讲,肾脏通过它的摄纳作用、封藏作用来实现纳气的作用,通过这一机制实现的。那么肾主闭藏是肾脏的一个生理特性。什么叫做闭藏?闭藏又称封藏,就是封闭、储藏的意思。肾主闭藏这一个特性旨在说明,肾所藏的精,始终保持封闭、固藏的状态,就是肾脏本身始终保持封闭、固藏状态,才能够使肾精得以储存于肾,肾才能完成藏先天之精和五脏六腑之精这个功能,这个功能是通过肾闭藏这个机制来实现的。这是一。二、我们前面讲了,肾精在生长发育、生殖和维持全身脏腑功能正常进行当中的特殊作用。那么肾精要想发挥这样一些作用,必须保持肾精充盈,肾精要想充盈,必须是肾维持在固闭状态,封藏状态,否则肾精随时无故流失,就难以保证生命活动需要。就这个意义讲,肾的特性要始终保持在具有封藏的状态。这一个理论,这样一个理论,它有重要的理论意义:一、它强调了肾精一要充足,二不得无故流失,这是珍惜肾精。这种思想在中医学历代文献当中,特别是在养生学当中,有一种学派,它的主导思想叫惜精,叫珍惜肾精,形成了养生学里面一个调精学派,或者又叫养精学派,这个养精就是补肾,所以形成了补肾是防止衰老一个重要手段,这是一。第二、得出来一个重要的原理,叫肾精宜秘而不露,宜藏而不泄。这个原理体现于什么思想呢?肾精必须源源不断地输送到全身,还要求它必须是密而不露,藏而不泄,是不是矛盾呢?既要输泄出去,以备不时之需,源源不断地供给生命活动的需要,这又强调必须藏而不泄,密而不露,是不是矛盾呢?密而不泄,藏而不露,只是强调肾精不可以无故流失,不是指肾精只能闭藏,不能遗失,而恰恰在调节性和生殖的功能的时候,那么肾所藏的那个精,表现为男性和女性在调节性和生殖的时候,那么必须是泄,月经因时而下,男子精气溢泄。仅仅是强调保持适度,密藏适度而已。正因为男的精气,经常处于在溢泄状态,女性的月经要经常地维持因时而下,总的趋势是一个下的趋势,根据这个理论推论出来,肾病虚多实少。古人讲究肾病多虚,肾无实证。我理解,准确的表达应该是多虚少实,不能说肾无实证。《诸病源候论》里面许多论述也否定了肾无实证这个表述,我们今天的实践也是如此。只能说,你正确地理解肾无实证理解为肾脏由于肾精这样一个特征,它封藏这样一个特性,决定了它经常进行溢泄这样一个属性,根据这个趋势提出来应该注意封藏,它决定了它的病理状态是虚多实少。在这个意义讲,强调惜精,强调补肾。这个思想,中医学这个思想,也受到了中国的佛、道、儒,佛学、儒学、道学,特别是受到了道学理论的影响。同学们将来学习养生学的时候,特别是要钻研道学关于养生学的贡献,它那里突出的贡献强调保肾,强调惜精。这个思想也体现在我们中医学里面,我们强调肾精宜藏不宜泄,说肾精、肾水为人生命的源头,为生命的根本,我们后面讲肾阴肾阳的时候进一步讲,肾阴为一身诸阴之本,肾阳为一身诸阳之本,这是从封藏这个特性讲它的作用。
       这里面注意两点:一、肾精要为维持它的正常生理状态,必须维持肾精的特性,肾脏保持在封藏的状态,二、在病理上有个著名的论断,肾无实证,能够正确地理解肾无实证的实质,应该理解为肾病多虚少实。因此,在治疗上,将来同学们在学习临床课的时候,讲诊断学,我们后面讲病理学,将来在临床学里面,讲到肾的病理变化的时候,多虚少实。因此,在指导治疗的时候,对待肾脏阴阳平衡的调节,常常是补多泄少,补虚多,泄实少。通过肾主封藏这样一个特性,它提示我们要注意到这些。
       那么具体说来,肾封藏这个特性反映出来生理功能,它能封藏什么呢?它藏精,纳气,主水,固胎。从肾主封藏这个特性这个角度,来进一步论述藏精的作用、纳气的作用、主水的作用、固胎等等的作用,固胎固精的作用。只有保持正常的封藏状态下,那么才能执行这些功能,这些功能反映出来一个特性,肾是主封藏。
       二、肾主一身阴阳。我们前面曾经提到命门学说这个概念,这是源于命门学说,或者说肾命学说。说命门为人体生命之门,在生命过程中具有特殊重要的作用,命门的真火,就是命火,我们现代中医理论,认为与肾阳等值,命门真水与肾阴等值,它是生命之门。就这个意义讲,肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本,强调肾的阴阳在人体五脏系统当中阴阳的重要作用,这个理论从另外一个角度,强调了久病必穷于肾,无论什么疾病,从哪开始,五脏系统,最终总要归结于肾。为什么?肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本。穷于肾以后,那么进一步加剧了原来脏腑的不足。这也是为什么在临床上,治疗疾病常常要从肾入手,这是道理之一。
       看这个示意图,那么肾一身之阴阳这样一个属性,我们就记住肾是人体阴阳之本就可以。讲肾在人体阴气阳气的重要作用。这里涉及到肾精、肾气、肾阴、肾阳这样一个关系。关于三者之间的关系,有不同的解释,我们这个教材里面持这样一种观点,我们常认为肾所藏的精是生命基本物质之一。从形神之间的关系来看,那么肾的精气属于形,也就是说,肾脏生理功能的物质基础,这种形转化为神,就是肾脏的生理功能,把它定义为,和精相对,和精气相对,规定它为肾气。大家注意,前面我们讲气是世界的本原,是物质,这加了个限定词肾气,和肾精相比较,肾的精气和肾气相比较而言,我们定义它为肾的功能。它是通过精化为气,经过这样一个过程,由物质基础转化为生理功能。在理论上,为了阐述肾所反映出来的功能,按阴阳的属性一分为二又推导出肾阴和肾阳。肾阴指人体阴液的根本。那么,按照阴阳的分类,肾阴就是指肾脏功能具有濡养作用,表现为有阴属性这部分功能,概称为肾阴。相反,具有温煦作用那部分功能,我们就概称为肾阳。那么肾的阴阳处于阴阳和合、互根的状态。这个示意图表达了肾精,或者叫肾精气,肾的精气,精、精气它俩同义,那么肾气功能,物质和功能,形和神之间的关系,把这个神用阴阳这个属性一分为二、这个肾阴肾阳是个泛称,是肾脏功能的简单的阴阳分类。凡是具有阴的属性功能,统统称之为肾阴,凡是有阳的属性的功能,统统称之为肾阳,这就是肾精、肾气、肾阴、肾阳的关系。关于这样一个关系,在学术界有不同的看法,我写这本教材,今天给大家讲课,就是依据我这样一个想法来这样定义它,这样来阐述它们之间的关系。
       最后一个属性,与我们讲心肺脾肝相类,它与冬气相通应,因为同属水系统,表现它这个性质,肾脏的功能性质与四时之冬气化相通。在这里面附命门,关于命门,前面曾经提到过命门学说,就是明清之际,明清时期,在藏象学说里面的一个重大贡献。关于命门的位置、形态、功能,历代医家有不同的学说,这在我们本科的学习过程中,不要求大家去探索,这个命题是从古到今,一直是中医学术界一个争论的最大问题之一,曾经有人说,说考古论今看命门,至今也没有就位置和形态达到统一。那么,现代的中医基础理论,持何种学术观点呢?根据命门学说关于命门的生理作用来判定命门和肾的关系。命门学说的本质,无非强调命门的火,命门的水,它在生命当中的重要作用。命门学说历代文献所论述的,与强调肾阴肾阳为一身诸阴诸阳之本,意思是一致的。根据这样一个认识,所以现代的中医基础理论,强调同学们在学习的时候掌握命门的生理功能,因为命门的生理功能,历代医家都没有疑义,它的功能与肾阴肾阳相同,所以现代的中医基础理论结论是,命门的真火就是肾阳,命门的真水就是肾阴。强调命门真水真火的作用,无非是强调肾阴肾阳在生命过程的作用,至于原来历史上遗留下来,尚没有解决的形态结构的问题,仅存疑,有待我们未来的中医学者,学术界,去进一步探讨。
       今天这一节我们重点讲了肾的生理功能和生理特性,最难理解的是肾的生理特性,它的意义重大,还难以理解,至于肾的生理功能,藏精、主水、纳气,还是比较容易掌握。按照肾藏精,讲到精气的概念,肾所藏的精和人体之气有什么关系,将来在讲气血精津液的时候再进一步交待。这里面再次强调中医学的气一元论,就是古代哲学那个气一元论,规定精气就是气,它俩同义。那么正确地分清这儿讲的精气为何物,关于这个问题,精气的问题,肾精的问题,至今仍然学术界有争论,最新出版的教材,不同的教材有不同的解释。那么,我们现在讲授这本教材,我们就是按照这种观点来讲述的,这样处理哲学上气与精气的关系,医学上气与精气的关系,这样来定义。至于不同的学术观点,同学们可以参考其他的书,进一步去研究。
       今天的课就到这里。
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