仲景之光 发表于 2014-1-11 19:24:39

《金匮要略》学习笔记点滴1

本帖最后由 仲景之光 于 2014-1-11 21:28 编辑

咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。


咳逆,即《本经》咳逆上气之略词,主要指咳喘类疾病,咳逆倚息不得卧,就是咳喘相当剧烈,在发作持续期需要被迫坐卧位呼吸才行,是根本不能平卧的,由此可见其咳喘之剧烈、呼吸之困难。《辅行诀脏腑用药法要》曰“青龙者,宣发之方,麻黄为主”、“肺苦气上逆,急食辛以散之,开腠理以通气也”,肺气出入以腠理和呼吸道为道路,腠理不通,则呼吸道孤掌难鸣负担过重难免相形见绌,小青龙汤所主之咳逆,正是腠理不通以至于肺气上逆,而且胸内本有水饮弥漫者。

仲景之光 发表于 2014-1-11 19:27:10

本帖最后由 仲景之光 于 2014-1-11 21:08 编辑

青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。


“青龙汤下已,多唾口燥”,示青龙之功显著,与《伤寒论》小青龙汤条“服汤已,渴者,此寒去欲解也”意同。

本条证情复杂,但是仲景并没有面面俱到去罗列大方通治,而是“与苓桂味甘汤,治其气冲”,主要是针对“气从小腹上冲胸咽”,兼治“小便难”、“时冒”,难道其它证情都不重要吗?由此,大家可以想见当时仲景处理这种复杂证情的思路和方法,这也是黄老师经常说的“饭要一口一口吃,急不得的,复杂的病情就要条文缕析,分清轻重缓急主次,一步一步来”,治病之规矩如此。

“手足厥逆”,为阳虚,“手足痹”,为“血虚”,所以“水去呕止,其人形肿者”应内麻黄的时候代以杏仁而不内麻黄,恐“发其阳”后加重其厥。

“面翕热如醉状”,如后条,“此为胃热上冲熏其面”,需要“加大黄以利之”。

“冒”,亦是支饮之证,“支饮者,法当冒,冒者必呕”,“呕者”需要“纳半夏以去其水”。

“手足厥逆——冒者”诸证,是本来就有的证情,还是服小青龙汤后的变证,是小青龙汤的副作用?

仲景之光 发表于 2014-1-11 19:31:30

本帖最后由 仲景之光 于 2014-1-11 21:09 编辑

冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛,以治其咳满。


桂枝主治气上冲,“冲气即低”,已无桂枝证,故去桂。

冲气虽平,“而反更咳,胸满者”,仍是肺气上逆之证,用辛散之以“干姜、细辛”。

从后边几条来看,干姜、细辛一直在用着,应该是“咳、胸满”也一直存在着,但是后条言“咳满即止”,不解。

茯苓、五味子也一直在用着,“小便难、冒”也一直存在?

仲景之光 发表于 2014-1-11 19:31:46

本帖最后由 仲景之光 于 2014-1-11 21:10 编辑

咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,故纳半夏以去其水。


服桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛后,“咳满即止”但是又出现了“渴”,“冲气”也“复发”了,这是因为“细辛、干姜为热药”的缘故,前“青龙汤下已,多唾口燥”以及“气从小腹上冲胸咽”也就是因为小青龙汤里面有细辛、干姜所引起的。

前“青龙汤下已”,“气上小腹上冲胸咽”,用了桂苓味甘汤很快就“冲气即低”,现在用了同样含有“细辛、干姜”的苓甘五味姜辛汤后“冲气复发者”,仍当以桂苓味甘汤平冲降逆为是。

“细辛、干姜为热药”,“寒去”或者说水饮去而“渴”,是可以理解的,但是怎么会引起“冲气”呢?令人费解,存疑。

“遂”当作一直解,服用苓甘五味姜辛汤后,如果伤了阴液的话应该一直口渴的,但是他这个渴持续的时间并不长,很快就不渴了,原来是还存在水饮(“支饮”)的缘故。

体内存在水饮(“支饮”),如果上逆冲于头的话应当出现头蒙昏(“冒”)的症状,水饮上逆的话,也非常有可能出现“呕”,这种呕因为是水饮引起的,口中是不渴的,呕而不渴是也,所以要加入(“纳”)半夏以去水止呕。

仲景之光 发表于 2014-1-11 19:32:05

本帖最后由 仲景之光 于 2014-1-11 21:10 编辑

水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。


药证相应,效如桴鼓,很快就“水去呕止”了。

“水去呕止”后,“形肿者”,当是本有之证情,而不是半夏去水后引起的变证。

麻黄“发其阳”,可发散皮表之水气,用治“形肿”应该是首选,但是在这里仲景却用了杏仁来代替,因为“遂痹”(一直手足痹)说明血虚,禁不起麻黄的发,所以退而求其次选用了杏仁。如果存在侥幸心理而违规用了麻黄,那就属于逆治,是会加重手足厥逆的,本身就存在阳气虚的手足厥逆,而且还存在血虚而一直手足痹,这个时候用麻黄“发其阳”是既伤血又伤阳的。

血虚,而且阳气虚,所以禁用“麻黄发其阳”,依李国栋老师[桂枝损阳]说,用桂苓味甘汤“冲气即低”后就马上去掉了桂枝,或许就是考虑阳气虚不能再损阳的方面。

仲景之光 发表于 2014-1-11 19:32:23

本帖最后由 仲景之光 于 2014-1-11 21:10 编辑

若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。


“面热如醉”,即前“面翕热如醉”,这是因为“胃热上冲熏其面”而面部充血,可以用大黄去胃热、降胃气。

龙口东盛铝业孙 发表于 2014-1-12 21:02:43

学习了,可惜我还没看完伤寒{:soso_e120:}
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